劉濤

湖北醫(yī)藥學(xué)院人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院，湖北十堰 442000

信息不對(duì)稱條件下的醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

劉濤

湖北醫(yī)藥學(xué)院人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院，湖北十堰 442000

信息不對(duì)稱是醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的重要原因。本文從患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)三方分析了醫(yī)療保險(xiǎn)市場中各道德風(fēng)險(xiǎn)因子產(chǎn)生的原因，運(yùn)用層次分析法建立了醫(yī)療道德風(fēng)險(xiǎn)的層次評(píng)價(jià)模型。通過實(shí)例，評(píng)價(jià)了各風(fēng)險(xiǎn)因子的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)程度，同時(shí)也說明該模型具有一定可操作性和實(shí)用性。

信息不對(duì)稱；醫(yī)療保險(xiǎn)；道德風(fēng)險(xiǎn)；層次分析

隨著我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷發(fā)展和新的醫(yī)療體制改革的不斷深入，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面也將越來越大，“看病難看病貴”的問題也將真正逐步得到解決。但社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在實(shí)際實(shí)施過程中，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員和患者作為具體的“經(jīng)濟(jì)人”，在做診療決策時(shí)，一方面都不同程度地把自身利益最大化作為出發(fā)點(diǎn)，另一方面二者自身關(guān)于醫(yī)療服務(wù)市場信息占有量的不對(duì)稱，同時(shí)還由于我國新的醫(yī)療體制改革推出時(shí)間較晚，且存在諸多的缺陷，致使道德風(fēng)險(xiǎn)在我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)踐中存在較多，并最終導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用在一定程度上不斷的上漲，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在一定的范圍內(nèi)不斷的虧損[1-5]。為了對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和患者的誠信進(jìn)行科學(xué)、合理、公正地評(píng)價(jià)，不斷降低社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)，本文構(gòu)建了基于信息不對(duì)稱條件下的遞階層次的醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

1 醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別

醫(yī)療保險(xiǎn)市場與其它保險(xiǎn)市場不同，它實(shí)際上存在三個(gè)主體：一是保險(xiǎn)人（醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，即第三方）；二是被保險(xiǎn)人（患者）；三是醫(yī)療服務(wù)提供者（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)也來自這三個(gè)方面，即患者的道德風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。

1.1 患者的道德風(fēng)險(xiǎn)

患者的道德風(fēng)險(xiǎn)是由患者的事先不同預(yù)防措施、不同治療單位選擇和過度消費(fèi)心理引起的自身疾病發(fā)生的概率和給醫(yī)療資源帶來的損失，它包括心理風(fēng)險(xiǎn)、逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)和過度消費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)三部分。心理風(fēng)險(xiǎn)是指由于人本身的不重視、麻痹大意或存在過分依賴保險(xiǎn)的心理，從而造成身體發(fā)病的概率增大以及由此帶來的損失。如個(gè)人投保了人身保險(xiǎn)后而吸煙、不太注意飲食和不太注意鍛煉身體等等。逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)是指患者由于信息不對(duì)稱選擇了不適宜的治療單位而造成的醫(yī)療資源損失?；颊叩倪^度消費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)是指由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的實(shí)施，為患者減免了一定的醫(yī)療費(fèi)用，從而造成患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過度需求，并最終導(dǎo)致對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的過度消費(fèi)[8-9]。

1.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)是指由于醫(yī)生、患者雙方信息不對(duì)稱，醫(yī)生通過抬高診療費(fèi)用，或降低住院收治標(biāo)準(zhǔn)或分解住院科室套取結(jié)算單元等方式以增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入而造成醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的損失，它主要包括過度治療風(fēng)險(xiǎn)、過度檢查風(fēng)險(xiǎn)、分解住院風(fēng)險(xiǎn)和價(jià)格上漲風(fēng)險(xiǎn)四種。過度檢查風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)務(wù)人員從最大限度維護(hù)自身利益不受損失的角度出發(fā)，要求患者必須做“高、精、尖”醫(yī)療設(shè)備的檢查，甚至在病情十分明確的情況下，仍然要求患者做這些檢查而帶來的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的損失[10]。過度治療風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)療服務(wù)人員提供過多的或昂貴的醫(yī)療服務(wù)，從而誘發(fā)了需求，如開大處方、小病大醫(yī)和提高用藥檔次等現(xiàn)象而造成的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的損失。價(jià)格上漲風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)療服務(wù)人員將過去價(jià)廉、療效高、實(shí)用的藥品變?yōu)閮r(jià)格昂貴的藥品而造成的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的損失。分解住院風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)療服務(wù)人員在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使下，將一次住院能治好的病故意分解為多次住院治療而造成的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的損失[11-12]。

1.3 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（即第三方）的道德風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在具體經(jīng)辦保險(xiǎn)的過程中，因單位監(jiān)管不力，或因職工個(gè)人業(yè)務(wù)知識(shí)水平不夠等而造成醫(yī)療保險(xiǎn)資源的損失，它主要包括單位管理風(fēng)險(xiǎn)和個(gè)人業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。單位管理風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)監(jiān)管力度不到位，或與醫(yī)院共謀騙取醫(yī)療保險(xiǎn)，或包庇賄賂，從而造成醫(yī)療保險(xiǎn)資源的大量流失[13]。個(gè)人業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生方面的專業(yè)知識(shí)相對(duì)缺乏，造成其執(zhí)行過程中效率低下，或因個(gè)人人際關(guān)系出現(xiàn)經(jīng)濟(jì)利益監(jiān)管漏洞，從而造成醫(yī)療保險(xiǎn)資源基金的大量流失[14-15]。

2 醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)層次評(píng)價(jià)模型

2.1 遞階層次結(jié)構(gòu)圖

道德風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是在風(fēng)險(xiǎn)因子確立的基礎(chǔ)上對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)和度量，并以此預(yù)測未來潛在道德風(fēng)險(xiǎn)損失的頻度和程度。根據(jù)上述識(shí)別的醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)因子，建立道德風(fēng)險(xiǎn)遞階層次評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。見圖1。其中，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的對(duì)象包括第二層中的3個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因子，風(fēng)險(xiǎn)因子的指標(biāo)集定義為U=[U1，U2，U3]，每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因子包含2～4個(gè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。

圖1 醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)層次結(jié)構(gòu)圖

2.2 層次分析法

層次分析法（analytic hierarchy process，AHP）是根據(jù)研究的目的和要求，將問題所包含的因素進(jìn)行分類分層，一般分為三個(gè)層次，即目標(biāo)層、準(zhǔn)則層和子準(zhǔn)則層，三個(gè)層次按一定順序排列構(gòu)成一個(gè)遞階層次結(jié)構(gòu)。同一層次內(nèi)采取兩兩比較的方法確定出每個(gè)因素相對(duì)于上一層目標(biāo)的權(quán)重，依此類推，直到最后一層，給出相對(duì)于總目標(biāo)而言，所有因素重要性程度大小的一個(gè)排序。其主要特征是：按照邏輯思維和心理活動(dòng)的規(guī)律，將定性與定量相結(jié)合，合理地把決策過程層次化、數(shù)量化[16]。

2.2.1 構(gòu)造判斷矩陣 按照9級(jí)評(píng)分制，兩兩比較相對(duì)重要性，依據(jù)表1評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)確定指標(biāo)ui相對(duì)于指標(biāo)uj的分值aij，由各分值構(gòu)造判斷矩陣A：

這里aji=1/aij，aij＞0，aii=1。

表1 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及其內(nèi)涵

2.2.2 確定指標(biāo)權(quán)重 確定指標(biāo)權(quán)重就是計(jì)算各指標(biāo)重要性大小的一個(gè)排序向量：

AW=λmaxW

這里，λmax是A的一個(gè)最大特征根，W=[w1，w2，…wn]是其對(duì)應(yīng)于λmax的歸一化特征向量，W的分量wi就是對(duì)應(yīng)于指標(biāo)ui的權(quán)重值。

2.2.3 一致性檢驗(yàn) 進(jìn)行一致性檢驗(yàn)是為了避免出現(xiàn)邏輯上的誤差。檢驗(yàn)公式：

這里，CR是判斷矩陣隨機(jī)一致性指標(biāo)；RI是平均隨機(jī)一致性指標(biāo)，該指標(biāo)根據(jù)判斷矩陣的階數(shù)可查表得到，即若階數(shù)n為3、4、5、6、7、8、9、10，則RI分別取0.52、0.89、1.12、1.26、1.36、1.41、1.46、1.49。

若CR≤0.1時(shí)，則說明判斷矩陣的一致性是滿足要求的，各指標(biāo)權(quán)重的分配是比較合適的；若一致性得不到滿足，則說明需要找出判斷矩陣中錯(cuò)誤的元素，并需要重新對(duì)判斷矩陣進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，直到符合要求為止[17-18]。

3 實(shí)證分析

應(yīng)用層次分析法對(duì)某市某大型三甲醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)實(shí)例分析。通過層層推薦，聘請經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)院管理人員、醫(yī)療保險(xiǎn)專家、醫(yī)療專家、病人及病人家屬代表9人組成專家組，專家組經(jīng)過多次認(rèn)真討論研究得到表2～5所示的判斷矩陣，借助上述介紹的層次分析法原理，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)因子的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)程度大小進(jìn)行了評(píng)價(jià)。

表2 準(zhǔn)則層因子關(guān)于目標(biāo)層U的判斷矩陣

表3 子準(zhǔn)則層因子關(guān)于準(zhǔn)則層U1的判斷矩陣

表4 子準(zhǔn)則層因子關(guān)于準(zhǔn)則層U2的判斷矩陣

表5 子準(zhǔn)則層因子關(guān)于準(zhǔn)則層U3的判斷矩陣

準(zhǔn)則層對(duì)目標(biāo)層的排序權(quán)重向量為W（2）=（0.6483， 0.2297，0.1220）T，判斷矩陣A的最大特征， λmax=3.0037，C.I.=0.0019，C.R.=0.0037＜0.1，故判斷矩陣為一致性矩陣。

同理子準(zhǔn)則層對(duì)準(zhǔn)則層各因子的層次單排序權(quán)重分別為：

U11，U12，U13對(duì)準(zhǔn)則U1的排序權(quán)重向量為：W（3）=（0.5814，0.3091，0.1095）T，λmax=3.0050；U21，U22，U23，U24對(duì)準(zhǔn)則U2的排序權(quán)重向量為：W（3）=（0.0471，0.1095，0.2023，0.6411）T，λmax=4.0886；U31，U32，U33對(duì)準(zhǔn)則U3的排序權(quán)重向量為：W（3）=（0.6667，0.3333）T，λmax=2.0000。

同理可檢驗(yàn)U1，U2，U3均為一致性矩陣。

于是得到子準(zhǔn)則層每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因子相對(duì)于目標(biāo)層總目標(biāo)的層次總排序的權(quán)值向量為：W=（0.3769，0.2004，0.0710，0.0108，0.0252，0.0465，0.1473，0.0813，0.0407）T；故醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)各風(fēng)險(xiǎn)因子由大到小的排序是：（U11，U12，U24，U31，U13，U23，U32，U22，U21）。由此排序可知，患者的過度消費(fèi)相對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)程度是最大的。

4 結(jié)論

在使用過程中，層次分析法是一種可操作性和實(shí)用性較強(qiáng)的綜合評(píng)價(jià)方法，它既吸收了評(píng)價(jià)專家的定性分析和邏輯判斷，又能夠通過一致性檢驗(yàn)剔除評(píng)價(jià)結(jié)果中的不確定性因素，還能夠克服評(píng)價(jià)專家可能出現(xiàn)的主觀邏輯判斷失誤[19-20]。本文從醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施過程中患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)三方入手，分析了醫(yī)療道德風(fēng)險(xiǎn)因子的識(shí)別，借助層次分析法提出了醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的遞階層次結(jié)構(gòu)指標(biāo)體系，通過實(shí)例分析了醫(yī)療道德風(fēng)險(xiǎn)各風(fēng)險(xiǎn)因子程度的大小，為醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和政府職能部門的決策提供了科學(xué)的參考依據(jù)。

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Evaluation of the moral hazard during the medical insurance under asymmetric information

LIU Tao
School of Humanities and Social Sciences,Hubei University of Medicine,Huubei Province,Shiyan 442000,China

Information asymmetry is an important reason of the moral hazard.The paper explains the reasons of moral hazard under medical insurance from patients,medical institutions and medical insurance institutions.The level of medical moral hazard evaluation model based on analytic hierarchy process(AHP)is established.An example is given to evaluate the moral hazard,to indicate the model that is feasible and effective.

Information asymmetry;Medical insurance;Moral hazard;Analytic Hierarchy Process(AHP)

R197.1

A

1673-7210（2015）11（c）-0166-03

2015-08-10本文編輯：程 銘）

湖北省教育廳人文社會(huì)科學(xué)研究重點(diǎn)項(xiàng)目（2011 jyte063）。