劉建

（赤峰學院附屬醫(yī)院，內蒙古 赤峰 024000）

運動發(fā)育遲緩嬰兒家庭訓練案例報告——Peabody運動發(fā)育量表的應用體會

劉建

（赤峰學院附屬醫(yī)院，內蒙古 赤峰 024000）

Peabody運動發(fā)育量表(PDMS-2)是由美國發(fā)育評估與干預專家創(chuàng)制的一套優(yōu)秀的兒童運動發(fā)育評估與訓練方案.如何規(guī)范化地正確應用Peabody運動發(fā)育量表及訓練方案是一個亟待解決的問題.本文報告運動發(fā)育落后嬰兒應用PDMS-2評估及進行家庭訓練指導的一個案例，以期為相關研究提供參考.

運動發(fā)育量表；兒童運動發(fā)育；發(fā)育遲緩

Peabody運動發(fā)育量表(PDMS-2)是由美國發(fā)育評估與干預專家創(chuàng)制的一套優(yōu)秀的兒童運動發(fā)育評估與訓練方案.該量表不僅可用于嬰幼兒運動發(fā)育遲緩的評估，而且所提供的家庭生活化的訓練方法尤其適合于指導家庭訓練.該量表自2006年引進國內后，也受到了廣泛的歡迎，并有了一定的普及.然而，由于該量表的專業(yè)性較強，需要一定的專業(yè)知識和技能才能很好的掌握.而我國嬰幼兒發(fā)育干預事業(yè)起步較晚，專業(yè)人才匱乏，許多涉足兒童早期發(fā)育干預機構，甚至是康復機構中，由護士及教育工作者轉行者也很普遍.如何規(guī)范化地正確應用Peabody運動發(fā)育量表及訓練方案是一個亟待解決的問題.本文報告運動發(fā)育落后嬰兒應用PDMS-2評估及進行家庭訓練指導的一個案例，并分享對其的體會.

1 病例

小兒因12月齡仍獨坐不穩(wěn)就診.小兒為G1P1, 36+1周急產娩出，生后無明顯窒息時，出生體重為1.9kg，既往曾于生后第4個月時查Gesell發(fā)育量表結果為正常，同期尿代謝篩查結果為正常.查體：頭圍48cm，反應可，眼神靈活，面容無特殊，四肢肌力、肌張力正常，雙下肢腱反射正常對稱引出，診斷為運動發(fā)育落后.

由經驗豐富的評估師對小兒進行PDMS-2評估，評估過程全程錄像.粗大運動發(fā)育商（GMQ）74，精細運動發(fā)育商（FMQ）94，總體運動發(fā)育商（TMQ）81，結果見表1.1（具體項目的分）及表1.2（總分與發(fā)育商）.

2 訓練指導過程

我們?yōu)樾褐贫藶槠?個月的遠期目標，6個月后小兒粗大運動發(fā)育月齡=GMQ%×6（結果大于0.5則進位，否則舍去）+現(xiàn)階段粗大運動發(fā)育相當月齡.本例小兒6個月后粗大運動各能區(qū)預期增加74%×6=4.44≈4個月的能力.即各能區(qū)均達到11個月能力水平.反射能區(qū)遠期目標是能夠通過坐位的前方翻正反應（項目7）及后方保護反應（項目8）；姿勢能區(qū)遠期目標是能夠從仰臥位及俯臥位轉換到坐位（項目17、18）及跪立（項目19）；移動能區(qū)遠期目標是能夠坐位轉圈180°（項目29），能夠遠離支持物穩(wěn)定的獨自站立3秒（項目31），可以在扶其單手情況下能踏步（項目32）及可能出現(xiàn)扶單手走（項目34）.實物操作能區(qū)能夠出現(xiàn)項目1接球—坐位的能力.

近期目標的制定，我們選擇小兒現(xiàn)有能力中未達標的項目及就要出現(xiàn)的能力的項目，作為現(xiàn)階段的訓練目標.本例小兒反射能區(qū)中為使其能完成項目5側方保護性反應，訓練小兒在輔助坐位下，將其身體左或右側傾斜45°來誘發(fā)其伸出手臂支撐以恢復平衡（方案1.5側方保護性反應中的方法2、3、4），為使其將來能通過項目6前方翻正反應，可以讓小兒呈坐位，握其手腕輕向后推，然后向前拉（方案1.6向前翻正反應中的方法2）；姿勢能區(qū)中為使其能完成項目14、15、16，先給予幫助保持坐位背部直立，然后漸減少助力，訓練孩子背靠沙發(fā)坐，夠玩具（方案2.3坐/坐位伸手的方法3、4）；移動能區(qū)為使其通過項目19、20，可以將孩子放置于俯臥前臂支撐位或者手膝位，可以用大浴巾給予孩子向上的助力，使其達到四點支撐（方案3.8爬中的方法1）.每日訓練2～3小時，每月對訓練效果進行評估，并相應調整訓練方案.

該嬰兒在家庭訓練1個月后，能夠獨坐保持1分鐘以上——姿勢測試的項目14得2分，保護性伸展有反應動作——反射測試中的項目5仍為1分，腹爬速度增快.訓練調整：反射能區(qū)繼續(xù)原有方案1.5側方保護性反應（方法2、3、4）、方案1.6向前翻正反應（方法2）；姿勢能區(qū)將方案2.3坐/坐位伸手（方法3、4）調整為在小兒獨坐時各方向夠物（方案2.3坐/坐位伸手的方法4、5）——為增加難度可將方案2.3坐/坐位伸手中的所有坐位下的訓練改為坐方凳訓練，同時增加配套訓練方案以外的方法——坐位時雙臂上舉夠物訓練，以幫助小兒背部完全伸展；移動能區(qū)繼續(xù)訓練方案3.8爬（方法1）.

該嬰兒在家庭訓練2個月后，小兒獨坐拿到前方玩具在坐直——項目15得2分，腹爬速度快，側方保護反應引出——反射測試的項目5得2分，前方翻正反應部分引出——反射測試的項目6得1分.家長反饋：家庭訓練中仍不愿意待在俯臥手支撐體位.訓練調整：小兒已具備反射能區(qū)中項目5的能力，故去除方案1.5側方保護性反應訓練方案，繼續(xù)訓練方案1.6向前翻正反應（方法2），增加訓練小兒坐位時從后方拉其雙手，并誘導其雙手支撐（方案1.7向后翻正反應的方法2、3）以使其可能完成項目8；姿勢能區(qū)中繼續(xù)訓練坐方凳下的2.3坐/坐位伸手（方法4、5），為使小兒能夠通過測試中的項目17坐起——仰臥位、項目18坐起——俯臥位，增加小兒由仰臥位側方扶物坐起訓練（方案2.4手坐起中的方法2、3）；移動能區(qū)加練手、下肢交替爬行及爬越低的障礙物（方案3.8爬的方法2、3），幫助小兒向手膝爬過度.因其坐位穩(wěn)定，增加了實務操作能區(qū)訓練，坐位接球、仍球（方案4.1接球的方法1、2及方案4.2扔球-舉手過肩的方法1、2）.

該嬰兒在家庭訓練共3個月后，小兒坐位背部完全伸展,可以坐位下自由玩玩具 (項目16得2分)，能夠手膝爬（項目20得2分），可以扶物站起（項目23得2分）、扶物側行（項目26得2分），扶物坐下（項目27得1分）.訓練調整：反射能區(qū)繼續(xù)訓練方案1.6向前翻正反應（方法1、2）、方案1.7向后翻正反應（方法1、2、3）；姿勢能區(qū)項目16已完成，去除訓練方案2.3坐/坐位伸手，將方案2.4調整為難度略大的仰臥到坐為轉換（方案2.4中的方法3、4、5）；移動能區(qū)繼續(xù)訓練方案3.8爬（方法1、2、3）.因小兒坐位穩(wěn)定，增加臀移（項目21）訓練（方案3.9中的方法2）.為完善小兒站位轉換為坐位（項目27），增加坐下訓練，方法是幫助小兒由站位有控制的成坐位（方案3.14坐下中的方法1、2、3）.為了誘發(fā)出小兒踏步（項目32）及行走能力（34），增加小兒踩物練習（方案3.15踏步的方法2、3、4）及扶小兒行走訓練（方案3.18站起的方法1、2）.為使小兒能夠站立并保持平衡（項目30、31），增加小兒站立平衡訓練（方案3.16站立的方法2——英文、3、4、5）；實物操作能區(qū)繼續(xù)方案4.1接球（方法1、2）、方案4.2扔球-舉手過肩（方法1、2）訓練.

表1　.1

家庭訓練共4個月后，雖然小兒在項目中沒有獲得新的分數(shù)，訓練方案仍將將反射能區(qū)方案1.6向前翻正反應將（方法2）調整為小兒坐位時向后其軀干誘發(fā)其頭向前傾，手向前伸（方案1.6向前翻正反應的方法4、5）,方案1.7向后翻正反應中將方案（方法1、2、3）調整為減少幫助的（方法4、5），其它能區(qū)方案不變.

家庭訓練5個月后復查PDMS-2結果詳見表1.1及表1.2.

表1　.2

3 討論

本文中嬰兒PDMS-2為粗大運動發(fā)育輕度落后，精細運動發(fā)育正常.應用PDMS2粗大運動的家庭訓練方案進行訓練，并且每個月均對訓練結進行評價并對訓練方案進行相應的調整.

家庭訓練方案包括遠期目標、近期目標的制定及具體訓練方法的選擇三部分.本文中提到的遠期目標相當于PDMS-2配套訓練計劃中的具體目標，本著具體目標應略高于我們所預期的小兒運動發(fā)育相當月齡的能力（基點）的原則[1]，設定遠期目標.

近期目標是量表所未提及的，我們所說的近期目標就是指小兒現(xiàn)階段的訓練目標.我們選擇近期目標的原則是，以小兒現(xiàn)有能力中未達標的項目及就要出現(xiàn)的能力的項目，作為現(xiàn)階段的訓練目標.

訓練方法選擇，PDMS-2配套方案中每個方案均對應一個或多個測試項目，每個方案中均提供了按照技能由低到高的5種以游戲為基礎的訓練方法，例如方案2.3對應姿勢項目9、11、12、14、15、16，如果我們需要訓練項目9、11我們可以選擇方法1、方法2；如我們需要訓練項目12坐位伸手，我們可以選擇方法3；如果我們需要訓練項目15、16，我們可以選擇方法4、方法5.

在使用PDMS-2提供的配套方案時，我們應該靈活的、變通的使用.如本文中的小兒，在已經通過獨坐項目測試的情況下，為使更其容易發(fā)展出更高級的能力，我們要進一步增強他們坐位的平衡能力及穩(wěn)定性，作為一種過渡性訓練，我們將原方案中坐位下的訓練改為坐方凳完成.

我們制定家庭訓練的模式是：1.按照量表提供的方法GMQ%×6+現(xiàn)階段運動發(fā)育月齡，我們得到小兒6個月后運動發(fā)育的相當月齡，通過這一數(shù)值我們預期6個月后小兒將具有的能力，選擇較這些能力稍高一點的能力項目作為遠期目標（具體目標）.2.選擇小兒現(xiàn)有能力中未完善的能力與可能就要出現(xiàn)的能力，作為現(xiàn)階段的訓練目標，并選擇與之對應的方案方法，教會家長在家庭環(huán)境中的訓練方法，進行家庭訓練，每日2～3小時，每個月來，由康復師評估小兒是否通過了所定的近期目標，再進行訓練方案的調整，這樣周而復始.我們認為，這作為康復機構使用PDMS-2及其配套方案指導小兒進行家庭訓練的一種模式，是可行的，甚至是必要的.

〔1〕李明，黃真.Peabody運動發(fā)育量表（下冊）[M].北京：北京大學醫(yī)學出版社，2006.13.

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