楊雄濤，楊 青，陳世容，趙家鳳，唐 媛

(四川省腫瘤醫(yī)院頭頸外科，成都 610041)

隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展和就醫(yī)需求的急劇增加，如何制定既能保障醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療成本又能節(jié)約資源的標(biāo)準(zhǔn)化診治管理模式，成為我國(guó)各級(jí)衛(wèi)生行政部門高度關(guān)注的問題［1］。臨床護(hù)理路徑(clinical nursing path，CNP)是患者在住院期間的護(hù)理模式，是針對(duì)特定的患者群體，以時(shí)間為橫軸，以入院指導(dǎo)、接診時(shí)診斷、檢查、用藥、治療、護(hù)理、飲食指導(dǎo)、活動(dòng)、教育、出院計(jì)劃等理想護(hù)理手段為縱軸，制定一個(gè)日程計(jì)劃表，對(duì)何時(shí)該做哪項(xiàng)檢查、治療及護(hù)理，病情達(dá)到何種程度、何時(shí)可出院等目標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)的描述說明與記錄，有計(jì)劃的、規(guī)范的、便于管理、有益提高護(hù)理質(zhì)量的護(hù)理工作模式［2］。我科近年來將臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)患者的護(hù)理中，效果良好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2011年10月～2014年4月我院結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者202例采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組98例，采用傳統(tǒng)護(hù)理模式，遵醫(yī)囑，按結(jié)節(jié)性甲狀腺腫護(hù)理常規(guī)對(duì)患者實(shí)施護(hù)理。觀察組104例采用臨床護(hù)理路徑進(jìn)行護(hù)理，兩組患者在性別、年齡、文化程度、病變部位、手術(shù)方式方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性(見表1)。

表1 兩組患者一般資料比較(n，%)

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)第一診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(ICD-10:E04．902)行甲狀腺(部分、次、全)切除術(shù)(ICD-9-CM-3:06．2～06．5);(2)年齡≤70 歲;(3)采用手術(shù)治療;(4)如患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，方可納入路徑［3］。

1.3 方法

兩組均接受頭頸外科護(hù)理團(tuán)隊(duì)服務(wù)。對(duì)照組實(shí)施結(jié)節(jié)性甲狀腺腫護(hù)理常規(guī)，由護(hù)士完成入院評(píng)估，術(shù)前輔助檢查指導(dǎo)、術(shù)后治療護(hù)理、注意事項(xiàng)宣教及出院病員健康宣教等，對(duì)護(hù)理步驟、時(shí)間和計(jì)劃不做統(tǒng)一規(guī)定;觀察組以科室為單位成立臨床護(hù)理路徑管理小組，科主任為組長(zhǎng)，科副主任及護(hù)士長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，組織科室骨干專家參照衛(wèi)生部和四川省臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本專科特點(diǎn)，詳細(xì)制定適合我科的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫圍術(shù)期患者的臨床護(hù)理路徑實(shí)施表，見表2?；颊呷虢M后，責(zé)任護(hù)士每天按照路徑表對(duì)患者的情況進(jìn)行評(píng)估、教育、評(píng)價(jià)，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)督整個(gè)治療、護(hù)理措施的落實(shí)情況。詳細(xì)記錄并比較兩組患者的住院時(shí)間、治療效果、住院費(fèi)用、患者滿意度和對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫相關(guān)健康知識(shí)的掌握率。

表2 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者的臨床護(hù)理路徑表

1.4 評(píng)價(jià)項(xiàng)目

(1)患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較:在患者出院時(shí)，記錄住院時(shí)間和住院費(fèi)用。住院天數(shù):起止時(shí)間是住院第1天至出院日。住院費(fèi)用:住院期間除餐費(fèi)外的所有醫(yī)療費(fèi)用。

(2)不良反應(yīng)及并發(fā)癥的比較。

(3)出院時(shí)采用我院自行設(shè)計(jì)的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病員相關(guān)健康知識(shí)調(diào)查表了解病員對(duì)健康知識(shí)的掌握程度。該調(diào)查表主要包括用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、活動(dòng)休息、癥狀觀察、隨訪復(fù)查5個(gè)條目，總分100分，其中≥90分為對(duì)健康知識(shí)掌握;71～89分為基本掌握，≤70分為不了解。其中掌握與基本掌握總和所占百分比為掌握率。此問卷內(nèi)容效度合適，Cronbach’s a 系數(shù)為0．826。

(4)出院時(shí)采用我院自行設(shè)計(jì)的患者滿意度調(diào)查表共10個(gè)問題，每個(gè)問題按照不滿意、較滿意、滿意3級(jí)評(píng)分，分別賦值1，2，3分，總分30分。分?jǐn)?shù)愈高，說明患者對(duì)護(hù)理滿意度愈高。經(jīng)檢驗(yàn)，該調(diào)查表的 CVI值為0．833，Cronbach’s a 系數(shù)為0．787。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用和患者滿意度比較

觀察組患者平均住院時(shí)間和平均住院費(fèi)為(8．29 ±0．61)d 和(15 837．26 ±927．48)元，低于對(duì)照組的(12．42 ±0．86)d 和(16 124．37 ±1 027．69)元;觀察組患者滿意度評(píng)分為(23．56±4．92)分，明顯高于對(duì)照組的(17．15±4．52)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．01)，見表3。

表3 兩組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用和患者滿意度比較(±s)

表3 兩組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用和患者滿意度比較(±s)

組別 例數(shù) 住院時(shí)間(d) 住院費(fèi)用(元) 患者滿意度(分)104 8．29 ±0．61 15 837．26 ±927．48 23．56 ±4．92對(duì)照組 98 12．42 ±0．86 16 124．37 ±1 027．69 17．15 ±4．52 t值 39．156 2．080 9．649 P值觀察組0．000 0．0388 0．000

2.2 兩組患者不良反應(yīng)情況比較

觀察組術(shù)后切口疼痛、咽喉痛、頭昏和頸部不適發(fā)生率分別為 17．31%(18/104)、25．00%(26/104)、7．69%(8/104)和 19．23%(20/104)，明顯低于對(duì)照組的 35．71%(35/98)、38．78%(38/98)、20．41%(20/98)和31．63%(31/98)，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后不適反應(yīng)情況比較(n，%)

2.3 兩組患者對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫相關(guān)健康知識(shí)掌握程度比較

兩組患者出院時(shí)對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫相關(guān)健康知識(shí)掌握程度比較顯示，觀察組掌握率為93．27%(97/104)，明顯高于對(duì)照組的 78．57%(77/98)，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P＜0．05)，見表5。

表5 兩組患者對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫相關(guān)健康知識(shí)掌握程度比較(n，%)

3 討論

實(shí)施臨床護(hù)理路徑的目的，是希望通過觀察和記錄患者的醫(yī)療、護(hù)理過程，找出一個(gè)最具成本效益的治療模式，以減少醫(yī)療費(fèi)用，提高服務(wù)水平，讓大部分患者都能接受的方法［4］。我院于2009年10月將臨床護(hù)理路徑引入科室，在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫診治中的應(yīng)用取得了顯著成效。

3.1 降低了醫(yī)療的費(fèi)用

平均住院日是反映醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平的比較硬性的綜合指標(biāo)，它不僅反映醫(yī)院的醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技力量，而且還能全面反映醫(yī)院的管理水平［5］。對(duì)照組實(shí)施結(jié)節(jié)性甲狀腺腫護(hù)理常規(guī):由護(hù)士完成入院評(píng)估、術(shù)前輔助檢查指導(dǎo);患者等候檢查結(jié)果，排隊(duì)等候手術(shù);術(shù)后由當(dāng)班護(hù)士完成治療、護(hù)理，進(jìn)行注意事項(xiàng)宣教及出院病員健康指導(dǎo)等，對(duì)用藥、檢查、治療護(hù)理步驟，時(shí)間和計(jì)劃未做統(tǒng)一規(guī)定和嚴(yán)格要求。本研究顯示，對(duì)照組患者從入院至痊愈出院約需12 天，平均住院費(fèi)用為(16 124．37 ±1 027．69)元。而觀察組遵循臨床護(hù)理路徑嚴(yán)格的工作程序和準(zhǔn)確的時(shí)間要求，使患者在最短的時(shí)間內(nèi)完成輔助檢查、手術(shù)、治療和護(hù)理，從入院到出院只需要8天，明顯縮短了患者術(shù)前等待時(shí)間，減少了無效住院日，加快了病房的床位周轉(zhuǎn)。臨床護(hù)理路徑的實(shí)施，使患者從入院到出院的每一個(gè)環(huán)節(jié)都有章可循，規(guī)范了醫(yī)療行為和合理用藥行為，減少了診療的隨意性，有效降低了住院費(fèi)用，提高了社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者平均住院時(shí)間和平均住院費(fèi)用為(8．29 ±0．61)d 和(15 837．26 ±927．48)元，低于對(duì)照組的(12．42 ±0．86)d 和(16 124．37 ±1 027．69)元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．05)。這與謝莎［6］等報(bào)道的臨床路徑和成本控制在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫治療中的應(yīng)用研究結(jié)果是一致的。

3.2 提高了患者的舒適度

甲狀腺手術(shù)發(fā)生不良反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥的原因除了術(shù)中體位影響外，還與患者的心理應(yīng)激、使用藥物、疼痛、圍術(shù)期的護(hù)理干預(yù)等有關(guān)［7］。對(duì)照組的護(hù)理模式下，工作往往是等候醫(yī)生指示執(zhí)行醫(yī)囑;沒有固定專門的人員評(píng)估、檢查、評(píng)價(jià)醫(yī)療護(hù)理措施的落實(shí)情況，護(hù)理工作缺少計(jì)劃性和主動(dòng)性。許多護(hù)士缺乏健康教育的意識(shí)和責(zé)任感，對(duì)病員的健康宣教時(shí)間較少，內(nèi)容單一;患者和家屬得到的健康知識(shí)是間斷和零星的，沒有完整地了解自己的診療護(hù)理計(jì)劃、目標(biāo)和怎樣配合醫(yī)療護(hù)理工作，多數(shù)情況下在被動(dòng)地等待醫(yī)療護(hù)理進(jìn)程。開展臨床護(hù)理路徑以后，責(zé)任到人，主管護(hù)士從患者入院第一天即向病員和家屬宣教結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床護(hù)理路徑的相關(guān)知識(shí)，發(fā)放臨床護(hù)理路徑告知書，指導(dǎo)病員完善術(shù)前檢查:如血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功、腎功;甲狀腺功能，如三碘甲狀腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)、促甲狀腺激素(TSH)、甘油三酯(TG)、甲狀旁腺素(PTH)、抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)等;感染疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);胸部X線與頸部X線;心電圖;甲狀腺超聲檢查;聲帶功能檢查、氣管軟化試驗(yàn)。詳細(xì)介紹各項(xiàng)檢查的目的、方法及注意事項(xiàng)。確定手術(shù)方案后，通過多種方式向患者及家屬講解術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容:術(shù)日晨禁食禁飲、備皮、頭頸過伸體位及床上訓(xùn)練大小便的意義;進(jìn)行術(shù)前心理輔導(dǎo)，減輕患者緊張、焦慮情緒，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)放松。術(shù)后及時(shí)向患者和家屬行用藥指導(dǎo)、疼痛病員健康宣教、術(shù)后注意事項(xiàng)宣教:如出現(xiàn)精神差、乏力、頭昏、頭痛、厭食、腹脹等癥狀時(shí)，要警惕有無甲狀腺功能降低，報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑規(guī)律服用甲狀腺素片或左旋甲狀腺素;而出現(xiàn)怕熱、多汗、煩躁、心悸、食欲亢進(jìn)時(shí)，及時(shí)告訴醫(yī)務(wù)人員，判斷有無甲狀腺功能亢進(jìn)。同時(shí)囑咐病員要保持心情愉快，不要過度憂郁;適當(dāng)鍛煉身體增強(qiáng)體質(zhì)，但不能過度勞累;飲食方面以高蛋白、高維生素、適量脂肪為主，少吃辛辣刺激性的食物，避免煙酒和過多的高碘食物，如海帶、海鮮等。傷口干潔，沒有滲液，方可沖澡，但不能搓擦傷口。臨床護(hù)理路徑從入院檢查、心理應(yīng)激、手術(shù)、使用藥物、疼痛等方面實(shí)施護(hù)理干預(yù)，幫助患者及家屬明確了具體的治療、護(hù)理方案，增強(qiáng)了自我護(hù)理的意識(shí)和能力，真正體現(xiàn)了“以患者為中心”的理念。另一方面，責(zé)任護(hù)士依據(jù)臨床護(hù)理路徑表每天評(píng)估患者的病情進(jìn)展，治療、護(hù)理措施是否到位，病情出現(xiàn)變化時(shí)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并作出初步處理;護(hù)士長(zhǎng)定期監(jiān)督質(zhì)量效果，使醫(yī)療護(hù)理行為更規(guī)范、更安全，提高了臨床護(hù)理質(zhì)量和患者的舒適度［8］。本研究顯示，觀察組患者術(shù)后切口疼痛、咽喉痛、頭昏、頸部不適等不良反應(yīng)和并發(fā)癥明顯少于對(duì)照組。差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0．05)。

3.3 提高了患者滿意度和對(duì)健康知識(shí)的掌握率

臨床護(hù)理路徑是由具備一定的專業(yè)技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的科研小組成員經(jīng)過集體討論、論證而制定出來，是對(duì)某一種疾病的治療護(hù)理程序，較之常規(guī)的護(hù)理計(jì)劃更具科學(xué)性，可避免醫(yī)護(hù)人員水平、能力差異而造成的遺漏、疏忽，甚至差錯(cuò)、事故，尤其對(duì)培訓(xùn)新醫(yī)護(hù)人員是一種很好的工作方法［9］。護(hù)理人員按照臨床護(hù)理路徑實(shí)施表主動(dòng)地、有計(jì)劃地工作，增加了與患者交流的機(jī)會(huì)，增強(qiáng)了護(hù)士的健康教育意識(shí)，體現(xiàn)了“把護(hù)士還給患者”的理念。護(hù)患雙方相互促進(jìn)，主動(dòng)護(hù)理與主動(dòng)參與相結(jié)合，保證了健康教育的效果，提高了患者對(duì)健康知識(shí)的掌握率和對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。本研究顯示，觀察組患者滿意度評(píng)分和健康知識(shí)掌握率為(23．56 ±4．92)分和 93．27%，高于對(duì)照組的(17．15 ±4．52)分和 78．57%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．05)。

實(shí)施臨床護(hù)理路徑，利用圖表形式有效地進(jìn)行指導(dǎo)監(jiān)測(cè)診療、護(hù)理，患者從入院到接受檢查、手術(shù)、治療痊愈出院循序漸進(jìn)，減少了診療的隨意性。不僅規(guī)范了診療行為，還規(guī)范了診療行為完成的時(shí)間，并增加了患者對(duì)疾病的認(rèn)知度和服務(wù)的滿意度。為患者提供了高效率、高品質(zhì)、低費(fèi)用的醫(yī)療模式，是一種符合成本-效益規(guī)律的“管理式照顧”的新模式［10］，值得在臨床推廣。

［1］ 衛(wèi)生部辦公廳．關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)臨床路徑管理試點(diǎn)工作的通知［Z］．衛(wèi)辦醫(yī)政函120112574號(hào)文件:2011．

［2］ 左愛芳，姚 利，彭瑞琴，等．普通外科臨床護(hù)理路徑［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:1．

［3］ 袁劍云，英立平．臨床路徑實(shí)施手冊(cè)［M］．北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，2002:6-7

［4］ 張宗玲．頭頸部腫瘤急性放射性皮膚損傷的護(hù)理［J］．齊魯護(hù)理雜志，2005，11(11):102．

［5］ 趙希平，余麗君．臨床路徑的應(yīng)用效果和存在的問題［J］．中國(guó)醫(yī)院管理，2010，30(2):31-32．

［6］ 謝 莎，宋 意，宋淑芬，等．臨床路徑和成本控制在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫治療中的應(yīng)用［J］．齊魯護(hù)理雜志，2011，17(20):28-29．

［7］ 彭雅玲，覃小菊．臨床路徑用于甲狀腺腫瘤手術(shù)患者的護(hù)理研究［J］．護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6(3):，15-17．

［8］ 張玉芬，劉慶利，付立萍，等．臨床路徑在先心臟病封堵術(shù)患兒家長(zhǎng)健康教育中的應(yīng)用［J］．護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6(5):，111-112．

［9］ 王 靜，李 巖．斜視矯正術(shù)患者實(shí)施臨床路徑應(yīng)用研究［J］．國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè)，2005，24(6):311．

［10］張雪珍．臨床路徑在腰椎間盤突出癥患者圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用效果［J］．當(dāng)代護(hù)士(上旬刊)，2011，13(9):33-34．