王光娜

摘要：隨著生活及醫(yī)療水平的提高，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)日益成熟，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的開展，可使患者最大限度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的并發(fā)癥比較多，對人工膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)前進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)，可使患者預(yù)先掌握功能鍛煉方法及注意事項，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，通過對人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人實(shí)施有計劃的健康教育，可使病人基本了解有關(guān)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前、術(shù)后的相關(guān)知識，懂得如何正確使用行走輔助器，并進(jìn)行預(yù)習(xí)，進(jìn)行自我護(hù)理，從而較大地提高了術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理質(zhì)量，同時也進(jìn)一步調(diào)動了病人的主觀能動性，減輕了病人在精神上、心理上的思想包袱，也激發(fā)了病人對生活的渴望和熱情，對患者進(jìn)行術(shù)后早期康復(fù)指導(dǎo)，能加快和促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。因此做好術(shù)前和術(shù)后護(hù)理是手術(shù)成功與否的重要環(huán)節(jié)。我院骨科從2013年至今，實(shí)施人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)共52例，術(shù)后取得了滿意的效果。

關(guān)鍵詞：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前指導(dǎo);術(shù)后護(hù)理;功能鍛煉;出院指導(dǎo)

中圖分類號：G642.0 ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? ? 文章編號：1674-9324（2015）46-0066-02

隨著老年社會的進(jìn)程，膝關(guān)節(jié)疾病不斷增加，經(jīng)服藥、理療、封閉、關(guān)節(jié)鏡沖液清理等方法治療無效，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療骨性關(guān)節(jié)炎最有效的方法之一。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)能緩解關(guān)節(jié)疼痛，矯正關(guān)節(jié)畸形，改善患膝功能狀態(tài)，從而提高病人的生活質(zhì)量并被病人所接受。在手術(shù)成功的基礎(chǔ)上，術(shù)前和術(shù)后護(hù)理，早期康復(fù)鍛煉，是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵，是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的重要組成部分。

一、臨床資料

本組52例雙膝關(guān)節(jié)，其中有15例為同時期雙膝置換，其余37例為單膝置換，左膝31例，右膝19例?；颊咝詣e比例：男12例，女38例，年齡分布：患者均在45歲以上，最大78歲，平均年齡52歲，患病時長;最長29年，最短2年，平均病程12.5年。10例存在膝關(guān)節(jié)畸形，全部患者均存在不同程度的膝關(guān)節(jié)屈曲障礙，屈曲度在90度以下者12例，X光檢查均見患膝關(guān)節(jié)間隙變窄。患者術(shù)前表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、變形，嚴(yán)重影響工作和生活，保守治療無效。術(shù)后功能恢復(fù)良好。

二、術(shù)前指導(dǎo)

1.心理護(hù)理。因膝關(guān)節(jié)長期的病變，造成患者對手術(shù)期望高，但對手術(shù)的不了解而缺乏信心，術(shù)前會有恐懼和焦慮等情緒，護(hù)士要根據(jù)病人的年齡、職業(yè)、文化程度來講解人工全膝關(guān)節(jié)置換的有關(guān)知識，增加病人對手術(shù)的認(rèn)識和信心，使患者能夠積極主動地配合手術(shù)，以保證植入的關(guān)節(jié)達(dá)到預(yù)期的治療效果。

2.先評估病情，向病人及家屬了解病情及病史，收集客觀資料。掌握病人及家屬對此病情的認(rèn)識，有目的地進(jìn)行健康指導(dǎo)。

3.身體評估。評估患者的各項生命指標(biāo)，詢問患者的用藥史、過敏史、既往史，為預(yù)防感染，術(shù)前30分鐘給予有效抗生素。

4.術(shù)前指導(dǎo)使用助行器，術(shù)前將助行器的高度結(jié)合病人的具體情況調(diào)節(jié)合適，并讓患者在術(shù)前就開始練習(xí)使用，為術(shù)后下床做好準(zhǔn)備。

5.床邊座便椅的使用，為方便患者術(shù)后大小便做好準(zhǔn)備。

6.皮膚準(zhǔn)備。術(shù)前一天告知患者洗澡，備髖關(guān)節(jié)至踝關(guān)節(jié)的皮膚，術(shù)野用75%酒精消毒，術(shù)晨再次對術(shù)野皮膚進(jìn)行消毒。

三、術(shù)后護(hù)理

1.出血護(hù)理，嚴(yán)密觀察傷口敷料情況及引流量，注意觀察傷口出血量和滲血情況，對生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測。

2.感染的護(hù)理，關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)感染，對患者來說是災(zāi)難性的，將導(dǎo)致手術(shù)失敗。因此觀察體溫變化具有決定性作用，切口感染多發(fā)生在1～3周內(nèi)，病人主訴切口疼痛加重或減輕后又加重伴體溫升高，脈快，白細(xì)胞增多，血沉快時，或局部有紅、腫、熱、痛、波動感時，應(yīng)提高警惕。

3.引流管護(hù)理。術(shù)后保持關(guān)節(jié)腔及皮下兩個引流管通暢，可以防止關(guān)節(jié)腔積血和皮下血腫的發(fā)生，對降低感染率很有幫助。術(shù)后常規(guī)夾閉引流管12小時，增加關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力以達(dá)到壓迫止血目的。引流期間應(yīng)保持引流管通暢和負(fù)壓狀態(tài)，防止扭曲、打折，并妥善固定，防止脫出。注意觀察引流液的顏色，性質(zhì)及量，并熱記錄。

4.尿管護(hù)理。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者保留尿管最好24小時內(nèi)拔除，拔除后可給患者使用一次性尿不濕，可給患者帶來方便，否則極易引起尿路感染。做好每日的會陰消毒，鼓勵多飲水等措施可以幫助防止尿路感染。尿管拔除后，會造成患者的第一次排尿困難，最好協(xié)助患者進(jìn)行第一次排小便。

5.患肢觀察：患肢下方墊以軟枕，抬高20～30度，嚴(yán)密觀察患肢末梢血液循環(huán)、感覺、皮溫、運(yùn)動情況。注意有無下肢靜脈血栓骨筋膜室綜合征發(fā)生。

6.靜脈血栓的預(yù)防：靜脈血栓的發(fā)生率在膝關(guān)節(jié)的發(fā)生率為40%～50%，因此鼓勵病人做踝、膝關(guān)節(jié)主動或被動屈伸運(yùn)動，早期行肌肉收縮，利用“肌肉泵”的作用改善下肢循環(huán)避免其發(fā)生。術(shù)后遵醫(yī)囑使用抗凝藥物3～5天可預(yù)防和大大降低栓塞形成的發(fā)生率。

7.預(yù)防肺部感染的護(hù)理，教會病人做深呼吸及咳嗽動作，有痰盡量咳出，每日晨晚間護(hù)理時為患者叩背，必要時行霧化吸入，以防肺部并發(fā)癥發(fā)生。

8.術(shù)后物理治療，病人術(shù)后第一天在無痛的情況下開始按摩治療每次15～30min，每日1～2次，用紅外線治療10～15min，每日1次，再結(jié)合其他方法鍛練，在睡眠時用外固定支具持膝關(guān)節(jié)固定于伸直位，以防止膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮，下床行走時，患肢仍要有外固定支具保護(hù)，直到下肢肌力足夠強(qiáng)大時才可去除，一般需要1～2周，同時也要妥善固定好負(fù)壓引流。術(shù)后14天切口拆線，拆線后短期內(nèi)不可負(fù)重上、下樓梯?？稍陔p手支撐下的情況下緩慢屈膝站立，但絕對不可做膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，以免跌倒，一般2～3周可出院。

四、功能鍛煉

1.手術(shù)當(dāng)日患肢抬高，觀察敷料滲血情況和負(fù)壓引流情況，進(jìn)行深呼吸練習(xí)，待麻醉恢復(fù)后，雙下肢的主動肌肉收縮和放松練習(xí)應(yīng)該盡量多地進(jìn)行。

2.股四頭肌練習(xí)：繃緊您的大腿肌肉，盡量伸直膝關(guān)節(jié)，保持5～10秒鐘。兩分鐘內(nèi)做10次，休息1分鐘再做同樣的練習(xí)直到您感覺大腿肌肉有些疲勞。

3.踝泵練習(xí)：躺在床上，大腿放松，然后緩慢但用力、盡最大角度地勾腳尖（向上勾腳，讓腳尖朝向自己）之后再向下踩（讓腳尖向下），注意要在最大位置保持10秒左右，最好每小時能練習(xí)5分鐘。轉(zhuǎn)動踝關(guān)節(jié)：由內(nèi)向外轉(zhuǎn)動您的踝關(guān)節(jié)，每天3～4次，每次重復(fù)5遍。

4.直腿抬高鍛煉：先用力使腳背向上勾，再用力將腿蹦直，然后整條腿抬起，維持幾秒鐘后將腿放下，并完全放松。練習(xí)應(yīng)分組進(jìn)行，每組5～10次。

5.使用cpm機(jī)協(xié)助功能鍛煉，每天一小時關(guān)節(jié)的主動屈伸鍛煉，使一周內(nèi)關(guān)節(jié)屈曲達(dá)到90度，二周內(nèi)達(dá)到120度。但術(shù)后3天內(nèi)不進(jìn)行cpm練習(xí)以免術(shù)后出血增多，腫脹加重。使病人術(shù)后能獲得足夠的膝關(guān)節(jié)活動范圍，尤其是屈曲功能，屈曲功能是影響全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)療效的重要因素之一，主要包括膝關(guān)節(jié)主動、被動鍛煉指導(dǎo)。另外，功能鍛煉一定要掌握原則，主動和被動練習(xí)相結(jié)合。

6.主動屈膝鍛煉即彎腿練習(xí)：術(shù)后4～14天此期的重點(diǎn)是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動度，至少為0～90度，其次肌力恢復(fù)鍛煉。在床上屈伸膝關(guān)節(jié)：保持腳在床上滑動盡量屈曲膝關(guān)節(jié)。在最大屈曲位保持5～10秒鐘，然后伸直膝關(guān)節(jié)。重復(fù)數(shù)次直到您感覺有些疲勞或是您的膝關(guān)節(jié)已經(jīng)能夠屈曲了。病人也可坐于床邊雙腿自然放松，腿憑借動力自然下垂，屈膝就能達(dá)到90度。以上鍛煉有助于提高股四頭肌和腘繩肌肌力，改善肌肉協(xié)調(diào)性，增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和關(guān)節(jié)活動度。

7.下蹲練習(xí)：盡量下蹲，同時腳跟不要離地，堅持5～10秒后慢慢站起。站立位屈膝練習(xí)：借助助行器或雙拐平穩(wěn)站立，盡量屈髖，屈膝，然后保持5～10秒鐘，伸直膝關(guān)節(jié)。重復(fù)練習(xí)直到感覺有些疲勞。

8.下地負(fù)重及行走練習(xí)，恢復(fù)正常步態(tài)。正確的行走方式有利于康復(fù)。

康復(fù)鍛煉注意事項：（1）避免跌倒。（2）避免過多的負(fù)重，并且避免在負(fù)重的情況下反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)。（3）避免進(jìn)行劇烈的競技體育運(yùn)動。（4）保持體重，避免骨質(zhì)疏松。（5）避免劇烈跳躍，急轉(zhuǎn)急停。

五、出院指導(dǎo)

1.適當(dāng)?shù)男菹⑴c運(yùn)動。漸進(jìn)性增加你的活動量，避免太勞累，運(yùn)動后要有適量的休息，讓關(guān)節(jié)在正常的姿勢下盡量放松，保持理想體重以減輕膝關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)。

2.日?；顒討?yīng)避免膝關(guān)節(jié)的過度負(fù)擔(dān)，以減少膝關(guān)節(jié)磨損的機(jī)會，如過重的東西以推車來代替手提，上下樓梯多利用扶手等。

3.膝關(guān)節(jié)手術(shù)后，請盡量避免下列活動：蹲馬步，爬山，跑，提重物，走遠(yuǎn)路等。

4.遵守醫(yī)師給的活動限制，直到下次復(fù)診。

5.手術(shù)后六個月可以游泳，騎腳踏車，恢復(fù)到正常生活。

6.如果有下列情況應(yīng)立即復(fù)診：傷口發(fā)炎;有分泌物時;疼痛加劇時;膝關(guān)節(jié)受傷并造成走路困難時。

7.術(shù)后正常每1～2年拍片一次，保留資料，復(fù)查做對比使用。

8.出院后繼續(xù)主動直腿抬高，抗阻力鍛煉，增加肌力、伸膝、屈膝鍛煉，增加關(guān)節(jié)活動范圍，逐漸減少拐杖和助行器的使用，一般2～3月后可獨(dú)立行走。

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種療效十分確切的手術(shù)，而人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的護(hù)理是保證手術(shù)療效的重要措施。護(hù)士應(yīng)做好患者的思想工作，消除患者的緊張恐懼焦慮心理，取得最佳的手術(shù)配合。精心的術(shù)后護(hù)理、規(guī)范的康復(fù)鍛煉、詳細(xì)的出院指導(dǎo)能使病人最大限度地恢復(fù)其關(guān)節(jié)功能。

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