湯國平，王新宇

（浙江金華市中心醫(yī)院放射科，浙江 金華　321000）

男性胰腺實性假乳頭狀瘤的MSCT表現(xiàn)

湯國平，王新宇

（浙江金華市中心醫(yī)院放射科，浙江 金華321000）

目的：探討男性胰腺實性假乳頭狀瘤（SPTP）的MSCT動態(tài)增強表現(xiàn)，提高該病的診斷率。方法：收集2008年6月—2014年12月行MSCT檢查且病理最終確診為SPTP 8例男性和2012年6月—2014年12月SPTP患者12例女性，共20例，分析男性與女性SPTP的MSCT表現(xiàn)，包括病變部位、大小、包膜、鈣化、內(nèi)部組成、CT強化模式。采用卡方檢驗對上述結(jié)果進行統(tǒng)計分析。結(jié)果：男性患者中位年齡41.0歲，明顯大于女性（29.0歲），差異有統(tǒng)計學意義，男、女SPTP在病變部位、腫瘤部位、鈣化、強化模式之間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；男性SPTP患者腫瘤最大直徑明顯小于女性患者（P=0.001），實性腫塊較女性多見（P=0.001），差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)論：男性SPTP的MSCT影像學表現(xiàn)有一定特征性，對于男性胰腺病變，MSCT表現(xiàn)為病灶較小、實性成分較多，具有典型SPTP的強化模式，應考慮SPTP的可能。

胰腺腫瘤；體層攝影術(shù)，螺旋計算機

胰腺實性假乳頭狀瘤 （Solid-pseudopapillary tumor of pancreas，SPTP）是一種較少見的胰腺腫瘤，主要發(fā)生于青年女性，男性患者很少見，大多數(shù)臨床醫(yī)生和影像診斷醫(yī)生對男性SPTP的影像表現(xiàn)缺乏認識，SPTP甚至不在男性胰腺占位性病變鑒別診斷范圍內(nèi)[1]。回顧分析8例經(jīng)病理證實的SPTP男性患者的MSCT影像資料，并與12例SPTP女性患者的MSCT影像資料比較，旨在提高對本病的診斷準確率。

1　材料和方法

回顧性分析2008年1月—2014年10月經(jīng)手術(shù)病理確診的8例男性和2012年6月—2014年12月12例女性SPTP患者的臨床和MSCT資料。3例男性臨床表現(xiàn)為腹脹感或輕微上腹疼痛，其中1例伴黃疸，5例為體檢偶然發(fā)現(xiàn)；5例女性臨床表現(xiàn)為腹脹感或輕微上腹疼痛，其中1例伴黃疸，7例為體檢發(fā)現(xiàn)。所有20例SPTP病例實驗室檢查未發(fā)現(xiàn)血、尿淀粉酶增高，腫瘤標記物CEA、CA19-9、CA125及AFP均為陰性。

檢查方法：采用飛利浦Brilliance i256或西門子Emotion 16螺旋CT掃描儀，患者檢查前8 h禁食，掃描前10min服500～1 000mL溫開水。常規(guī)仰臥位，掃描層厚5mm，螺距1，掃描范圍由膈頂至雙腎下極，對比劑采用優(yōu)維顯或碘海醇（300mgI/mL）80～100mL，采用高壓注射器（Ulrich），經(jīng)前臂靜脈團注，注射流率為3.0～3.5mL/s，采用智能示蹤，定位線位于腹主動脈起始部，閾值定為150 HU，延遲6 s后自動行動脈期掃描，注藥70 s后行門脈期掃描，3min后行延遲期掃描，原始圖像在工作站進行重組，MPR層厚4mm。

影像觀測及評價標準：兩位影像學高年資主治醫(yī)師分別單獨對胰腺腫瘤的位置、密度、鈣化、邊界是否清晰、胰管是否擴張、病變遠端是否有胰腺萎縮以及腫瘤的強化峰值觀察分析，病灶CT值測量均為病灶實性成分的同一部位，感興趣區(qū)測量范圍≥0.3cm2；意見不一致時增加高級職稱醫(yī)師閱片達成一致。位置分為胰腺頭部、體部及尾部，鉤突部分納入胰腺頭部，胰腺頸部納入體部；密度主要觀察指標為實性、囊實性和單純囊性；鈣化觀察指標包括有無鈣化及鈣化的部位；邊界觀察是否模糊和清晰。增強觀察腫瘤強化程度，測量腫瘤實性部分平掃、動脈期及門脈期CT值（NP、NA、NV），峰值所在期相，強化程度分為明顯強化、中度強化和輕度強化，強化程度高于胰腺為明顯強化，與胰腺強化相仿為中度強化，低于胰腺為輕度強化；腫瘤實性成分動脈期絕對強化程度A=NA-NP，腫瘤實性成分門脈期絕對強化程度V= NV-NP。強化峰值期相包括動脈期和門脈期。

應用SPSS 16.0統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計處理。計量資料以±s表示，對于計量資料均進行正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗，非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)表示，計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

8例SPTP男性患者中位年齡為41.0 （30.0，68.0）歲，12例女性患者中位年齡 29.0 （17.0，59.0）歲，二者差異有統(tǒng)計學意義（P=0.001）。男性與女性患者的臨床表現(xiàn)、腫瘤部位差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。所有患者的血糖、胰酶、腫瘤標志物（CA19-9、CEA）均在正常范圍內(nèi)。病變部位、大小和形態(tài)：8例男性SPTP腫瘤均為單發(fā)，病變位于頭部3例，體部2例，胰尾部3例；腫瘤最大徑3.4～7.3 cm，直徑＞5 cm的2例，平均直徑4.6 cm。腫瘤為圓形3例，類圓形5例。12例女性SPTP均為單發(fā)，病變位于頭部4例，體部3例，胰尾部5例；腫瘤最大徑2.5～15.6 cm，平均直徑7.0 cm，直徑＞5 cm的5例。男性與女性SPTP腫瘤最大徑差異有統(tǒng)計學意義（P=0.001）。

表1　8例男性與12例女性SPTP臨床特征比較

表2　8例男性與女性SPTP MSCT影像征象比較

MSCT表現(xiàn)：如表2所示，男性和女性瘤體組成差異有統(tǒng)計學意義（P=0.001），男性組實性腫瘤明顯高于女性組，完全為實性6例（圖1），腫瘤為囊實性混合密度2例，囊變區(qū)位于病灶中央?yún)^(qū)（圖2）。男性和女性SPTP的病變形態(tài)、有無包膜、胰腺期的病變密度、強化方式、鈣化、胰腺萎縮、胰管擴張差異均無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。男性3例腫塊內(nèi)可見鈣化灶，1例位于包膜，2例位于病灶內(nèi)部（圖2）；7例可見包膜，邊界清晰，1例包膜邊界欠清。女性4例可見鈣化，2例位于包膜，2例位于腫瘤內(nèi)。SPTP總胰管擴張及胰腺萎縮出現(xiàn)率很低，男、女組各有1例病變位于胰頭部伴有胰管及膽管擴張，20例SPTP均未見胰腺萎縮。20例SPTP增強腫瘤實性部分均表現(xiàn)為輕中度流入型強化，男性組動脈期絕對強化值為A= 11.7～55.1HU，門脈期絕對強化值V=28.4～70.2HU，囊變區(qū)未見強化，6例強化程度低于胰腺，2例與胰腺相仿 （圖1，2）；5例強化峰值出現(xiàn)在門脈期 （圖2），3例強化峰值出現(xiàn)在延遲期（圖1）。女性組動脈期絕對強化值A(chǔ)=15.7～60.2HU，門脈期絕對強化值V=27.8～80.2HU，在囊實性交界部分，腫瘤實性部分與囊性部分呈片狀相間分布，呈“浮云”征，4例可見“浮云”征；12例均表現(xiàn)為門脈期持續(xù)強化，囊變區(qū)未見強化，9例強化峰值出現(xiàn)在門脈期，3例強化峰值出現(xiàn)在延遲期。

手術(shù)及病理所見SPTP均有完整的包膜，腫瘤與正常胰腺組織分界清晰。腫瘤切面為實性、囊實性相間或囊性。鏡下見腫瘤邊界清晰，外有較厚包膜，與胰腺等周圍組織分界清楚；腫瘤間質(zhì)內(nèi)可見大量膠原纖維并可見玻璃樣變性，瘤細胞呈實性片狀或圍繞纖維血管軸心排列成乳頭狀。鏡下瘤細胞胞質(zhì)豐富、紅染、大小一致，核圓形或卵圓形，18例未見核分裂，2例提示有核的多形性分裂像。

圖1　男，49歲。胰腺體部見稍低密度實性腫塊，動脈期病灶強化不明顯（圖1b），門脈期和延遲期可見病灶持續(xù)強化（圖1c，1d），延遲期（圖1d）可見腫瘤強化程度與正常胰腺強化相仿，腫瘤呈流入型強化。Figure 1.　Male,49 years old.A solid mass with low density is shown in the body of the pancreas,and without enhancement in the arterial phase(Figure 1b).The mass is enhanced in venous and delay phases(Figure 1c,1d).The density of the mass is close to the normal pancreas in delay phase(Figure 1d),the enhancement is sustained.

圖2　男，29歲。胰體部見等密度結(jié)節(jié)，內(nèi)見點狀鈣化（圖2a），動脈期腫瘤邊緣輕度強化（圖2b），門脈期可見病灶持續(xù)強化，強化程度及范圍明顯增大，病灶呈流入型強化（圖2c），冠狀位重建示腫瘤邊界清晰，胰、膽管未見擴張（圖2d）。Figure 2.　Male,29 years old.A solid mass with medium density is shown in the body of the pancreas,punctiform calcification is found(Figure 2a),and enhancement of the border is shown in arterial phase(Figure 2b),the mass is enhanced in venous phases,the range is bigger,the enhancement is sustained(Figure 2c).The MPR showed the border of the mass was clear,the pancreatic duct and bile duct are not dilated(Figure 2d).

3　討論

SPTP常好發(fā)于育齡期女性，平均27歲，男性少見，井方方等[2]統(tǒng)計2001年1月—2011年12月國內(nèi)文獻1 180例SPTP，其中男126例。男性SPTP影像學表現(xiàn)國內(nèi)外文獻報道均少見，加之SPTP無特征性臨床表現(xiàn)，術(shù)前誤診率很高。文獻[3]認為盡管有些SPTP腫瘤體積較大，但很少具有惡性生物行為，且包膜較厚，手術(shù)不需要行常規(guī)淋巴結(jié)清掃，應該盡可能切除病變組織，而充分保留正常胰腺組織，因此該疾病在男性患者的術(shù)前正確診斷是對影像科醫(yī)生的挑戰(zhàn)。

與典型SPTP以囊實性混合多見不同，男性SPTP以實性病變?yōu)橹?，囊變壞死較少見，即使在較大病灶內(nèi)，囊性變范圍也比較小。雖然沒有直接證據(jù)表明SPTP的生長、囊變與性激素水平有關(guān)，文獻報道[1]男性SPTP腫瘤最大直徑小于女性，在大小相同的病變中，男性病灶囊變較女性患者少。黃建軍等[4]認為女性SPTP的囊變幾率要高于男性。本組男性SPTP病灶最大直徑明顯小于女性，實性病變較多，囊變明顯低于女性患者，僅2例出現(xiàn)小片狀囊變，與文獻相符；腫瘤較小、以實性成分為主可能是男性SPTP的特點之一。SPTP病灶伴有斑點狀或條片狀鈣化，腫瘤內(nèi)的鈣化是腫瘤退變、鈣鹽沉積所造成，鈣化可位于包膜或腫瘤內(nèi)部，文獻[5]報道多在30%左右，本研究男、女組腫瘤內(nèi)鈣化率無明顯差異。以前認為SPTP不會造成胰管及膽管的擴張，隨著研究病例的增加，發(fā)現(xiàn)位于胰頭部的較大腫瘤可壓迫胰、膽管，造成胰、膽管擴張，但不會引起胰腺遠端萎縮，本研究男、女組各1例位于胰頭部SPTP伴胰、膽管擴張，胰腺遠端未見萎縮。

SPTP大多有部分或完整的包膜，包膜的形成主要為被壓縮的胰腺組織及反應性纖維增生[6]，但部分腫瘤可無包膜或局部浸潤胰腺實質(zhì)或（和）侵犯鄰近組織[4]，本組有18例包膜清晰，男、女各1例表現(xiàn)為邊界不清，病理提示有核的多形性分裂像，但未出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移等惡性征象。典型SPTP增強實性成分表現(xiàn)為輕中度強化，門脈期和延遲期可見延遲性填充強化，強化程度一般不會超過胰腺，強化峰值出現(xiàn)在門脈期或延遲期。男性SPTP強化方式與典型SPTP相仿[1]，門脈期或延遲期呈漸進性強化，強化范圍逐漸擴大，強化程度低于正常胰腺組織，男性組6例在強化程度上均低于胰腺，2例與胰腺相仿；傅熙博等[7]研究表明SPTP腫瘤實性部分內(nèi)分布大量膠原纖維并可發(fā)生玻璃樣變性，并認為這種纖維組織的大量存在是這種延遲強化現(xiàn)象的病理學基礎(chǔ)，經(jīng)血管進入間質(zhì)纖維內(nèi)的過程較慢，從間質(zhì)纖維內(nèi)再經(jīng)血管清除也慢，腫瘤強化程度的差異可能與腫瘤間質(zhì)內(nèi)這種纖維組織含量有關(guān)?！案≡啤闭鞅徽J為是典型SPTP的特征性表現(xiàn)，腫瘤囊實性成分相間分布，實性區(qū)腫瘤組織排列成片塊狀或絮狀是呈“浮云”征的病理基礎(chǔ)。男性組病例中未出現(xiàn)“浮云”征，和男性SPTP囊變較少有關(guān)。

男性SPTP主要與胰腺癌和胰腺非功能性神經(jīng)內(nèi)分泌瘤鑒別，胰腺癌的生物特性為圍管性浸潤生長，腫瘤邊界不清，腫瘤較小時就會引起胰膽管擴張，同時伴遠端胰腺的萎縮。胰腺非功能性神經(jīng)內(nèi)分泌瘤為富血供腫瘤，動脈期強化明顯，強化峰值出現(xiàn)在動脈期，較大腫瘤囊變壞死明顯，陳穹等[8]認為強化峰值出現(xiàn)在動脈期有利于胰腺非功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷。

由此可見，男性SPTP的MSCT表現(xiàn)在瘤體大小和組成上與典型SPTP有所不同。男性SPTP表現(xiàn)為病變邊界清晰，病灶較小，實性成分較多，但強化方式和強化程度與典型SPTP相似，這種強化方式和強化程度有助于與神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤進行鑒別。

[1]胡曙東，諶業(yè)榮，王亞非，等.男性與女性胰腺實性假乳頭狀瘤的臨床表現(xiàn)和多層螺旋計算機斷層掃描特征比較 [J].中華消化雜志，2014，34（6）：396-399.

[2]井方方，趙君慧，郭洋，等.國內(nèi)胰腺實性假乳頭狀瘤1 180例臨床薈萃分析[J].中華胰腺病雜志，2013，13（2）：98-102.

[3]王崑，劉偉，劉銘，等.胰腺實性假乳頭狀瘤的外科治療[J].中華普通外科雜志，2013，28（3）：219-221.

[4]黃建軍，姚秀忠，張?zhí)m慧.胰腺實性假乳頭狀瘤典型與非典型的CT及MR表現(xiàn)[J].中國CT和MRI雜志，2014，12（4）：34-38.

[5]胡小紅，王成林，劉鵬程，等.胰腺實性假乳頭狀瘤的CT表現(xiàn)[J].中國CT和MRI雜志，2012，10（6）：76-78.

[6]Singhi AD,ChuLC,TatsasAD,et al.Cysticpancreatic neuroendocrine tumors.A clinicopathologic study[J].Am J Surg Pathol,2012,36(11):1666-1673.

[7]傅熙博，郝志強，賀金云，等.胰腺實性假乳頭狀瘤的增強CT和臨床病理對比研究[J].中華普通外科雜志，2014，29（9）：671-676.

[8]陳穹，鄭穗生，王鋼，等.胰腺實性假乳頭狀瘤與無功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的MSCT鑒別診斷 [J].放射學實踐，2014，29（7）：818-822.

The performance of solid-pseudopapillary tumors of pancreas of the men in dynam ic contrast-enhanced MSCT

TANG Guo-ping,WANG Xin-yu
(Department of Radiology,Zhejiang Jinhua Central Hospital,Jinhua Zhejiang 321000,China)

Objective:To investigate the dynamic contrast enhancement multi-slice CT(MSCT)appearances of solid pseudopapillary tumor of pancreas(SPTP)in men,and improve the diagnostic accuracy.Methods:Twenty cases of SPTP were collected respectively from June 2008 to December 2014,each case was confirmed by pathology,8 cases were male,12 cases were female.The difference of the performance of MSCT between male and female was analyzed,including the location,size, capsule,calcification,composition,CT enhancement of the mass.The Chi-square test was used to statistical analysis.Results: The median age was 41.0 in men,that was elder than the women,the difference was statistically significant.The differences of the location,calcification,CT enhancement of the mass between male and female were not statistically significant(P＞0.05).The maximum diameter of the mass of male was less than the one in female(P＜0.05).Solid mass was more common in women (P＜0.05),the difference was statistically significant.Conclusion:The performance of MSCT of male is significant partly.When the pancreatic lesion expressed as a small,with many solid component and enhanced as SPTP typically,it should be diagnosed as SPTP.

Pancreatic neoplasms;Tomography,spiral computed

R735.9；R814.42

A

1008-1062（2015）11-0801-03

2015-03-16；

2015-07-31

湯國平（1981-），男，浙江諸暨人，主管技師。

王新宇，浙江金華市中心醫(yī)院放射科，321000。