付培平，高維鍵

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臨床研究

煙霧病致腦卒中28例診治分析

付培平，高維鍵

目的 探討煙霧病病變血管致腦卒中的發(fā)病機(jī)制及新的治療方法。方法 回顧分析2012年3月—2014年11月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的28例煙霧病所致腦卒中患者的臨床特點(diǎn)、影像學(xué)表現(xiàn)及治療方法，并對(duì)其發(fā)病原因、機(jī)制進(jìn)行探討。結(jié)果 煙霧病所致腦卒中臨床表現(xiàn)復(fù)雜，急性起病26例，慢性起病2例；CT、MR可顯示病灶情況，表現(xiàn)為顱內(nèi)出血15例，腦梗死13例；MRA及DSA均顯示異常血管網(wǎng)，可見大量扭曲擴(kuò)張、密集不規(guī)則煙霧狀血管；內(nèi)科治療效果差，手術(shù)治療效果可靠。28例中臨床痊愈8例，好轉(zhuǎn)13例，無效5例，死亡2例。結(jié)論MRA、DSA對(duì)煙霧病的診斷必不可少，腦底異常血管網(wǎng)提示煙霧病致腦卒中，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療效果好。

煙霧??；腦卒中；機(jī)制

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.07.021

煙霧病又稱Moyamoya病或腦底異常血管網(wǎng)病(MMD)，其腦血管造影的特征性改變?yōu)槟X底部新生血管像噴出的煙霧樣改變[1]。該病在日本發(fā)病率較高，而在中國發(fā)病率相對(duì)較低，近年有升高趨勢(shì)。其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，與缺血性卒中、出血性卒中、動(dòng)靜脈畸形、腦淀粉樣變血管病等表現(xiàn)有很多相似之處；在病因?qū)W方面與腦動(dòng)脈硬化性卒中不同，治療方法上亦有差別。為提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)將我院神經(jīng)內(nèi)科收治的由煙霧病引起的腦卒中28例分析報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組28例均來自2012年3月—2014年11月我院神經(jīng)內(nèi)科住院患者，其中男13例，女15例，年齡27～65歲，中位年齡62歲。

1.2 臨床表現(xiàn) 伴有高血壓病6例，冠心病5例。急性起病26例，以意識(shí)障礙為主要表現(xiàn)者3例，運(yùn)動(dòng)性失語并偏癱8例，偏身感覺障礙5例，視力障礙、偏盲4例，反復(fù)腦卒中致四肢癱瘓2例，表現(xiàn)為TIA發(fā)作3例，以癲癇發(fā)作為主要表現(xiàn)形式1例；慢性起病2例，表現(xiàn)為言語不清、偏身麻木、無力，呈反復(fù)漸進(jìn)性加重過程。

1.3 影像學(xué)檢查

1.3.1 頭顱CT及MR檢查： 顱內(nèi)出血15例，其中腦室出血8例，蛛網(wǎng)膜下腔出血3例，腦實(shí)質(zhì)出血4例；2次出血者6例。腦梗死13例，表現(xiàn)為皮質(zhì)分水嶺區(qū)梗死6例，半卵圓中心梗死3例，多發(fā)腦梗死4例。

1.3.2 頭顱MRA檢查： 28例患者均行MRA檢查，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部狹窄12例，雙側(cè)大腦前動(dòng)脈(ACA)狹窄6例，雙側(cè)大腦中動(dòng)脈(MCA)遠(yuǎn)端狹窄閉塞6例，左側(cè)椎動(dòng)脈狹窄4例；出現(xiàn)動(dòng)脈瘤17例，其中大腦中動(dòng)脈瘤8例，大腦前動(dòng)脈瘤3例，大腦后動(dòng)脈瘤2例，前交通動(dòng)脈瘤4例。20例腦底部可見異常血管網(wǎng)呈煙霧狀，可見大量扭曲擴(kuò)張、密集不規(guī)則煙霧狀血管；大腦后動(dòng)脈(PCA)及其分支增粗5例，頸外動(dòng)脈系統(tǒng)代償增粗8例，通過前交通動(dòng)脈供血到對(duì)側(cè)2例。

1.3.3 DSA檢查： 行DSA檢查28例，均顯示異常血管網(wǎng)，可見大量扭曲擴(kuò)張、密集不規(guī)則煙霧狀血管；其中雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部狹窄12例，雙側(cè)ACA狹窄6例，雙側(cè)MCA遠(yuǎn)端狹窄閉塞6例，單側(cè)前循環(huán)狹窄或閉塞2例，單側(cè)后循環(huán)狹窄2例；出現(xiàn)動(dòng)脈瘤17例，其中大腦中動(dòng)脈瘤8例，大腦前動(dòng)脈瘤3例，大腦后動(dòng)脈瘤2例，前交通動(dòng)脈瘤4例。動(dòng)脈瘤破裂致腦出血15例。采用國際通用的鈴木分期分為6期[2]，第1期：頸內(nèi)動(dòng)脈分叉狹窄期；第2期：煙霧血管形成期；第3期：煙霧血管增多期；第4期：煙霧血管衰減期；第5期：煙霧血管減少期；第6期：煙霧消失期。本組患者表現(xiàn)為雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部無煙霧狀血管2例，煙霧狀血管開始出現(xiàn)5例，煙霧狀血管增加15例，煙霧狀血管開始減少4例，明顯減少2例。循環(huán)情況：眼動(dòng)脈代償向顱內(nèi)供血8例，后交通動(dòng)脈及同側(cè)大腦后動(dòng)脈增粗向前循環(huán)供血代償5例，腦膜中動(dòng)脈及顳淺動(dòng)脈向顱內(nèi)代償8例，所有患者均可見前后循環(huán)軟腦膜循環(huán)開放代償。

1.4 治療和預(yù)后 15例腦出血患者行脫水、降顱壓、穩(wěn)壓，維持水、電解質(zhì)平衡治療及支持對(duì)癥治療，其中行顱內(nèi)血腫碎吸術(shù)3例，行側(cè)腦室引流術(shù)8例。13例腦梗死患者予降纖、抗凝、擴(kuò)血管改善微循環(huán)、抗自由基、腦保護(hù)等綜合治療。癲癇發(fā)作者予以抗癲癇治療。8例合并未破裂動(dòng)脈瘤患者行彈簧圈栓塞術(shù)。經(jīng)過上述治療后本組患者臨床痊愈8例，好轉(zhuǎn)13例，無效5例，死亡2例。5例治療效果差者，轉(zhuǎn)神經(jīng)外科行手術(shù)治療，手術(shù)方式主要為血管搭橋，術(shù)后病情趨于穩(wěn)定。

2 討 論

煙霧病的病因與發(fā)病機(jī)制尚不清楚，其屬于先天性還是后天獲得性疾病仍存在很大爭(zhēng)議。煙霧病多發(fā)生在亞洲尤其是日本，部分病例有家族史[2]。發(fā)病與一定的人類白細(xì)胞抗原(HLA)表型相關(guān)或與一些先天性疾病如鏈狀細(xì)胞貧血、Down綜合征有關(guān)[3]，提示遺傳因素在煙霧病的病因中可能起重要作用[4]。但煙霧病多數(shù)是散發(fā)的，且臨床表現(xiàn)和疾病的進(jìn)展不符合先天性疾病的特點(diǎn)，提示后天獲得性因素可能與煙霧病的發(fā)生和進(jìn)展有關(guān)，推測(cè)與伴有自身免疫機(jī)制的血管炎、感染、血栓、青少年動(dòng)脈粥樣硬化、顱腦外傷、交感神經(jīng)末梢異常和放射治療有關(guān)。

從本組資料可以看出，煙霧病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，主要表現(xiàn)為腦缺血、腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、癇性發(fā)作、頭痛及認(rèn)知損害障礙等，有多次發(fā)病的特點(diǎn)。其主要病理改變?yōu)閇5]：頸內(nèi)動(dòng)脈末端和大腦前、中動(dòng)脈變細(xì)、變硬，切面見管壁增厚、管腔狹窄或閉塞，動(dòng)脈內(nèi)膜明顯增生、內(nèi)彈力層高度迂曲、分層、斷裂，中膜萎縮變??；腦底可見Willis環(huán)發(fā)生過度生長(zhǎng)和擴(kuò)張的深穿動(dòng)脈，卷曲并交織成網(wǎng)狀，即異常血管網(wǎng)，這些血管管腔大小不等。有研究發(fā)現(xiàn)[6]，MMD 患者動(dòng)脈狹窄是血管平滑肌細(xì)胞異常增生及血管腔內(nèi)血栓形成共同作用所致；同時(shí)，受累動(dòng)脈中膜通常較菲薄并伴有內(nèi)彈性膜結(jié)構(gòu)異常，這可能與半胱氨酸蛋白酶介導(dǎo)的凋亡作用有關(guān)。出現(xiàn)缺血性卒中主要是因?yàn)轭i內(nèi)動(dòng)脈供血不足導(dǎo)致相應(yīng)大腦皮質(zhì)出現(xiàn)缺血改變，其中以額葉、顳葉受累較重，由于MMD患者長(zhǎng)期處于慢性缺血狀態(tài)，腦部血管處于完全擴(kuò)張狀態(tài)，過度通氣時(shí)，當(dāng)受到外界刺激時(shí)，血管收縮，腦血流減少，從而導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生。腦出血的發(fā)生是由于過度擴(kuò)張及增生的側(cè)支循環(huán)血管較正常血管更容易出現(xiàn)彈性膜斷裂、中膜萎縮以及微動(dòng)脈瘤形成，從而導(dǎo)致顱內(nèi)出血的發(fā)生。

本組資料顯示，MMD的臨床表現(xiàn)主要分為缺血性和出血性腦損害，診斷主要依靠影像學(xué)檢查，頭顱CT、MR、MRA及DSA各有其優(yōu)點(diǎn)和劣勢(shì)。頭顱CT平掃能顯示腦組織是否有缺血或出血性改變，尤其對(duì)腦出血的診斷具有快捷、敏感的優(yōu)點(diǎn)，但不能明確病因及病變程度[7]；頭顱MR檢查亦是無創(chuàng)性檢查，能顯示典型的煙霧病基本病變，可顯示頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄及閉塞后的繼發(fā)改變，如腦梗死、腦出血等，基底節(jié)區(qū)迂曲血管影在T1W1序列上表現(xiàn)為圓點(diǎn)狀、細(xì)條狀流空影，而在T2W2序列上在腦脊液襯托下顯示較為清晰。腦血管病變確診需應(yīng)用MRA及DSA，MRA以其無創(chuàng)性、無放射性、價(jià)格相對(duì)便宜等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的評(píng)估日益受到重視，MRA顯示病變血管的部位、程度與DSA的結(jié)果有較高的一致性。有研究認(rèn)為[8]：當(dāng)MR+MRA明確顯示以下征象時(shí)，則不必依賴腦血管造影：(1)頸內(nèi)動(dòng)脈末端和大腦前及中動(dòng)脈起始端狹窄或閉塞。(2)基底節(jié)區(qū)可見煙霧狀異常血管網(wǎng)，頭顱MR可看到2個(gè)以上明顯的血管流空影。(3)病變?yōu)殡p側(cè)性。但MRA也有一定的局限性，如易夸大血管的狹窄程度，可將血管狹窄誤判為閉塞，且對(duì)顱內(nèi)外側(cè)支循環(huán)顯示較差。DSA檢查可準(zhǔn)確顯示ICA、ACA、MCA的狹窄和閉塞情況，可全部顯示及參與側(cè)支循環(huán)的來源血管情況，被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)[9]。本組28例均行DSA造影檢查，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端或大腦前動(dòng)脈、中動(dòng)脈起始部狹窄或閉塞，近端不光滑，ACA、MCA明顯纖細(xì)、狹窄顯影不清，分支減少，代之以煙霧狀血管網(wǎng)，及血管壁上多個(gè)動(dòng)脈瘤的形成。本組患者中15例側(cè)支循環(huán)極其豐富，主要有腦底異常血管網(wǎng)形成和大腦后動(dòng)脈及頸外血管的代償，5例存在后循環(huán)向前循環(huán)的代償，8例存在顱外向顱內(nèi)循環(huán)的代償。由于DSA為有創(chuàng)性檢查，且價(jià)格昂貴，使其應(yīng)用受到一定的限制。臨床上對(duì)高度可疑的煙霧病患者應(yīng)行DSA檢查。

從臨床上來看，本組腦梗死中6例位于分水嶺區(qū)，3例位于半卵圓中心，4例呈多發(fā)性，與常見的動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死不同。這是由于煙霧病的缺血區(qū)大多集中在中動(dòng)脈，以及和其他大腦動(dòng)脈毗鄰供血的區(qū)域，故梗死部位大多位于分水嶺附近的各個(gè)腦葉，另一方面，動(dòng)脈瘤體內(nèi)易于滋生瘤內(nèi)血栓，不穩(wěn)定血栓容易被沖到載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支，從而發(fā)生缺血性梗死。本組15例腦出血患者中腦室出血例數(shù)較多，腦葉出血次之，基底節(jié)區(qū)出血相對(duì)較少，出血原因多為新生煙霧血管或動(dòng)脈瘤的破裂所致。煙霧病的內(nèi)科治療主要是針對(duì)煙霧病并發(fā)的腦梗死、腦出血、TIA等疾病的治療，對(duì)煙霧病本身，藥物治療目前尚無好的方法，外科治療主要是通過顱內(nèi)外血管重建術(shù)，改善腦血流動(dòng)力學(xué)障礙而達(dá)到臨床痊愈的目的[10]。2009年日本煙霧病治療研究委員會(huì)提出新的煙霧病外科治療指南，直接搭橋手術(shù)或聯(lián)合應(yīng)用間接搭橋術(shù)對(duì)改善腦血流動(dòng)力學(xué)有效，不推薦單獨(dú)使用間接搭橋手術(shù)，因其療效差。盡管MMD 起病急緩不一，首發(fā)癥狀也不盡相同，但絕大多數(shù)患者癥狀均呈進(jìn)行性加重趨勢(shì)，并且僅靠藥物并不能有效控制 MMD 的惡化。有研究表明，超過2/3的MMD 患者癥狀在5年內(nèi)明顯加重，如不積極干預(yù)，其預(yù)后極差。目前，外科手術(shù)已成MMD 治療的金標(biāo)準(zhǔn)。有研究認(rèn)為，超過87%的患者術(shù)后癥狀明顯得到緩解，而采用聯(lián)合搭橋法進(jìn)行手術(shù)還可有效降低術(shù)后再出血的風(fēng)險(xiǎn)。

目前，MMD發(fā)病機(jī)制尚不清楚，其遺傳特性還有待明確，如果能夠找到相關(guān)致病基因，就可以通過基因篩查的方法明確危險(xiǎn)人群，做到早診斷、早治療，從而改善患者預(yù)后。另一方面，還需要通過更大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查明確無癥狀MMD 患者的特點(diǎn)，為進(jìn)一步優(yōu)化相關(guān)診治方案提供依據(jù)，從而有效改善患者的生存質(zhì)量。

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453003 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

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