楊和平，金潤女，蘇偉平，洪麗月

重癥肺炎是嚴重的呼吸系統(tǒng)感染性疾病，常在普通肺炎的基礎(chǔ)上加重、發(fā)展而來，病情進展較快，易導致呼吸衰竭，病死率達21% ～58%［1］。雖然近年來抗菌藥物不斷更新，但對重癥肺炎患者的療效并不理想。Corrales等［2］研究認為單獨通過充分的抗感染治療不足以降低肺炎患者的死亡率。因此，尋找重癥肺炎在抗感染治療以外的輔助治療方法得到越來越多的關(guān)注。支氣管肺泡灌洗是在纖維支氣管鏡配合下利用灌洗液對氣道進行交替灌洗、抽吸，用以治療支氣管擴張、肺炎和肺膿腫等由于支氣管黏膜充血腫脹，膿性分泌物增加，引流支氣管被阻塞而導致的肺部感染性疾?。?］。本院自2012年起在重癥肺炎患者的治療中應用纖維支氣管鏡肺泡灌洗，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2012年9月－2014年9月我院呼吸科收治的重癥肺炎90例，其中男51例，女39例，年齡27～55(35.3±2.1)歲。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組各45例。對照組給予常規(guī)的控制感染、營養(yǎng)支持及對癥治療，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予纖維支氣管鏡肺泡灌洗。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，所有患者均知情同意并簽同意書。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 診斷標準 本研究入選的患者均符合重癥肺炎診斷標準［4］:①意識障礙;②呼吸頻率≥30次/min;③PaO2＜60 mmHg，PaO2/FiO2＜300，需行機械通氣治療;④動脈收縮壓＜90 mmHg;⑤并發(fā)膿毒性休克;⑥X線胸片示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48 h內(nèi)病變擴大≥50%;⑦少尿，尿量＜20 mL/h或＜80 mL/4 h，或并發(fā)急性腎衰竭需要透析治療。出現(xiàn)以上7項征象中的1項或以上者可診斷重癥肺炎。

表1 兩組患者一般情況比較

1.3 治療方法 對照組給予常規(guī)的控制感染、營養(yǎng)支持及對癥治療，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予纖維支氣管鏡肺泡灌洗。肺泡灌洗操作步驟:術(shù)前告知患者行纖維支氣管鏡肺泡灌洗的目的及注意事項，并簡要介紹操作的過程，以取得患者的配合。操作前30 min及操作中給予純氧吸入，術(shù)前給予2%利多卡因注射液超聲霧化吸入，對咽喉部進行局部麻醉，待生命體征平穩(wěn)后，緩慢經(jīng)鼻插入纖維支氣管鏡(Olympus BF－P60)，邊進鏡，邊觀察，若發(fā)現(xiàn)局部有膿性分泌物，則連接無菌管留取分泌物行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。逐次吸凈各級支氣管內(nèi)的分泌物，在分泌物較多的支氣管內(nèi)行肺泡灌洗。在200～300 mmHg的壓力下用0.9%氯化鈉注射液進行灌洗，每次20～30 mL，重復3～5次，待灌洗液變清澈后，在相應病變部位注入抗生素(全身用藥的1/3～1/4)及地塞米松5 mg，拔出支氣管鏡。操作過程中注意觀察心率、血壓、血氧飽和度有無波動，變化過大時停止操作，退出支氣管鏡，待各項生命體征平穩(wěn)后再繼續(xù)操作。部分患者肺部感染較重，氣道內(nèi)分泌物較多，可行多次灌洗。

1.4 觀察指標 分別記錄兩組患者治療前后的血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧飽和度(SpO2)等血氣分析指標及抗生素使用時間，并對兩組患者臨床療效進行評價［5］:①治愈:發(fā)熱、咳嗽咳痰、胸痛等癥狀消失，白細胞計數(shù)及分類正常，X線胸片或胸部CT示病灶完全吸收或僅遺留少許纖維條索陰影;②顯效:咳嗽、咳痰、氣促癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肺部啰音明顯減輕或消失，體溫恢復正常，血象恢復正常，痰菌陽性者轉(zhuǎn)陰，胸部影像學示炎癥陰影基本吸收;③有效:體溫正常，咳嗽減輕、痰量減少，白細胞總數(shù)下降，X線胸片或肺CT示病灶有吸收;④無效:癥狀無改善，胸部影像學示病灶不吸收或擴大，治療前后無顯著變化?？傆行?(治愈+顯效+有效)/患者總數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學處理 用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗進行比較，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后各監(jiān)測指標比較 兩組患者經(jīng)過治療，咳嗽、胸悶、氣促等癥狀較治療前好轉(zhuǎn)。觀察組45例均未發(fā)生嚴重不良反應，術(shù)中有8例出現(xiàn)血氧飽和度下降，無需特殊處理，灌洗后自行恢復;4例出現(xiàn)紫紺，并出現(xiàn)竇性心動過速，予停止灌洗，吸純氧后癥狀消失;3例出現(xiàn)氣道少量出血，停止操作后自行恢復。從表2可見，兩組患者治療前PaO2、PaCO2及SpO2相比較，差異無統(tǒng)計學意義。治療后各指標均有所改善，但觀察組改善情況顯著優(yōu)于對照組，且抗生素使用時間顯著短于對照組(P＜0.05)。

2.2 兩組患者臨床療效比較 觀察組治療有效率為86.7%(39/45)，其中灌洗1次好轉(zhuǎn)者21例，灌洗2次好轉(zhuǎn)者10例，灌洗3次好轉(zhuǎn)者8例;灌洗1個肺葉者18例，灌洗2個肺葉者16例，灌洗3個及以上肺葉者11例;灌洗中所用抗菌藥物為根據(jù)病原學和藥敏資料選用相對窄譜的抗生素。對照組治療有效率為71.1%(32/45)。從表3可見，觀察組的治療有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

重癥肺炎是以肺部感染為主伴有多器官功能損害的復雜臨床綜合征，病理生理基礎(chǔ)主要為低氧和組織低灌注［6］。發(fā)生重癥肺炎時患者的肺泡毛細血管內(nèi)膜炎癥細胞大量聚集，通透性明顯增高，伴有組織水腫和炎性滲出，肺泡順應性下降，通氣/血流比發(fā)生改變［7］。同時氣道黏膜纖毛功能減弱，咳嗽反射降低，排痰無力，導致痰液引流不暢，痰栓阻塞支氣管，氣道梗阻致節(jié)段性肺不張，使有效通氣面積減少，從而發(fā)生低氧血癥。此外，支氣管黏膜長期充血水腫，分泌物引流不暢及組織纖維增生可導致肺部血運不良，在全身用藥情況下，局部抗生素濃度較低，不能發(fā)揮抗菌作用，使得感染難以控制。目前對重癥肺炎的治療主要是控制感染、營養(yǎng)支持及對癥治療，但往往療效欠佳。快速有效地清除氣道分泌物使肺部復張，保持氣道通暢及提高抗菌效果是重癥肺炎治療的關(guān)鍵所在［8］。

表2 兩組患者治療前后各監(jiān)測指標比較(±s)

表2 兩組患者治療前后各監(jiān)測指標比較(±s)

抗生素使用時間觀察組 45 治療前 48.2±3.5 62.5±2.4 84.1±3.5治療后 77.3 ±2.9 32.9 ±1.8 97.8 ±1.2組別 n 時間 PaO2 PaCO2 SpO2 3.8 ±4.2對照組 45 治療前 46.7±4.1 64.1±3.3 83.6±3.2治療后 69.8 ±3.9 45.4 ±2.7 91.6 ±2.6 6.7 ±3.8 t值2.13 3.27 2.04 3.58 P值0.03 0.026 0.045 0.019

表3 兩組患者臨床療效比較［n(%)］

支氣管肺泡灌洗是在纖維支氣管鏡下用灌洗液對氣道進行反復灌洗與抽吸，可在不破壞支氣管黏膜的基礎(chǔ)上直接清除氣道分泌物，特別是對小氣道內(nèi)的黏稠分泌物和痰栓能很好地清除。同時可以對感染部位進行反復灌洗，稀釋痰液，促進氣管末梢的痰液排出，而且反復的沖洗可以使微小的肺不張得以復張［9］。此外，在纖維支氣管肺泡灌洗時使用抗菌藥物灌洗，可以提高感染病灶局部的藥物濃度，減少抗生素物的全身用量，縮短治療時間，提高臨床治療效果。隨著抗生素使用的規(guī)范化和內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，支氣管肺泡灌洗越來越多地應用于重癥肺炎患者的治療。段秋立等［10］用無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療84例重癥肺炎患者，總有效率為94.05%，顯著高于無肺泡灌洗組，且抗生素使用時間縮短，用量減少，提高了治療效果。Choi等［11］在重癥肺炎患者治療的早期使用支氣管肺泡灌洗，發(fā)現(xiàn)可以減少抗生素用量，保留患者呼吸功能，改善預后，并降低重癥肺炎患者的死亡率。本研究中觀察組的總有效率為86.7%，顯著高于對照組，且治療后的PaO2、PaCO2及SpO2等血氣分析指標改善情況優(yōu)于對照組，與上述研究結(jié)果相符。

我們在臨床工作中也注意到，由于肺泡灌洗是有創(chuàng)操作，會給患者帶來一定的痛苦，在操作過程中常常會發(fā)生惡心、咳嗽、心律失常、低氧血癥等不良反應。經(jīng)過反復實踐及總結(jié)，我們建議在操作過程中應注意:①操作前表面麻醉需充分，操作時動作要輕柔，防止患者在操作過程中出現(xiàn)劇烈咳嗽而產(chǎn)生嚴重后果;②灌洗用的等滲鹽水最好加熱到37℃，過冷或過熱可能導致支氣管痙攣和刺激性咳嗽，不利于操作的進行;③在進行肺泡灌洗時，液體注入的速度要緩慢、均勻，每次注入液體后，即行負壓吸引，防止灌洗液溢入其他無炎癥肺段從而導致感染擴散［12］;④操作時需予以吸氧及心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測患者生命體征，在操作過程中如果出現(xiàn)心率、血壓或血氧飽和度劇烈波動，應立即退出支氣管鏡，待各項生命體征平穩(wěn)后再繼續(xù)操作;⑤操作過程中如果患者出現(xiàn)支氣管痙攣，纖維支氣管鏡難以移動，不能強行退出，以免損傷支氣管黏膜?？梢约哟笪鯘舛龋瑫r經(jīng)支氣管鏡注入利多卡因以解除氣道痙攣，使支氣管舒張，方能緩慢退出支氣管鏡。

綜上所述，我們認為在重癥肺炎患者的治療中應用纖維支氣管鏡肺泡灌洗，可改善患者的通氣質(zhì)量，提高治療有效率，同時減少抗生素用量，避免抗生素的濫用，減少耐藥菌產(chǎn)生，值得臨床推廣［13］。

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