李 娜

近年來(lái)，血管生成抑制療法日益成熟，針對(duì)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)的重組人源化單克隆抗體貝伐單抗(阿瓦斯汀)，已于2004年2月經(jīng)美國(guó)FDA快速審批程序批準(zhǔn)用于聯(lián)合氟尿嘧啶為主的一線治療方案治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌［1］。替吉奧膠囊是替加氟及優(yōu)福定的升級(jí)換代產(chǎn)品，其療效明顯優(yōu)于替加氟、優(yōu)福定和5-氟尿嘧啶。在日本已將替吉奧膠囊作為一線藥物，用于治療胃癌、頭頸部癌和多種晚期轉(zhuǎn)移癌等。替吉奧膠囊的優(yōu)點(diǎn)是不良反應(yīng)小于替加氟、優(yōu)福定和5-氟尿嘧啶，口服給藥，方便臨床患者用藥［2］。這兩種藥都可發(fā)生一些不良反應(yīng)，嚴(yán)重者需要中止治療，因此其不良反應(yīng)的觀察對(duì)治療意義重大。我院2013年10月－2014年11月，采用阿瓦斯汀聯(lián)合替吉奧治療老年晚期大腸癌28例，取得較好近期療效，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇收治的病例均有病理學(xué)證實(shí)的老年大腸癌28例，其中16例為結(jié)腸癌，12例為直腸癌。男16例，女12例，年齡76～86(81±4.2)歲。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 阿瓦斯汀300 mg用100 mL生理鹽水稀釋，不能用葡萄糖溶解，靜脈滴注時(shí)間為60 min，14 d/次。替吉奧用法:60 mg口服(根據(jù)體表面積計(jì)算)，2次/d，飯后15 min服用，d1～28。4周為一療程。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法 采用 WHO 抗癌藥物急性及亞急性毒性反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)本組患者發(fā)生的不良反應(yīng)，進(jìn)行記錄。

2 結(jié)果

不良反應(yīng)主要為口腔黏膜炎、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、高血壓等，見(jiàn)表1。臨床上經(jīng)對(duì)癥處理和精心護(hù)理后，均得以緩解。

表1 阿瓦斯訂與替吉奧聯(lián)合治療老年晚期大腸癌28例的不良反應(yīng)(例)

3 討論

以化療為主的綜合治療能延長(zhǎng)生存期，改善生活質(zhì)量，但伴隨而來(lái)的化療不良反應(yīng)嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，并可能造成停藥或減量而影響療效［3］。尤其對(duì)于老年患者，在體質(zhì)較差、免疫功能較低的情況下再接受化療，無(wú)疑帶來(lái)了更大的危險(xiǎn)性。因此在護(hù)理時(shí)需要更加細(xì)致、謹(jǐn)慎，關(guān)注個(gè)體在生理、心理上的差異，使患者更好地完成治療。

3.1 心理護(hù)理 患者由于受疾病本身的折磨或經(jīng)過(guò)手術(shù)、放化療，都有恐懼和焦慮心理，對(duì)治療持有懷疑態(tài)度。尤其是老年人，自身免疫力較低下，常常合并其他系統(tǒng)的疾病，對(duì)強(qiáng)烈的化療往往不能耐受，恐懼、焦慮的情緒更容易產(chǎn)生，影響治療效果。因此護(hù)理人員應(yīng)與其建立良好的護(hù)患關(guān)系，主動(dòng)了解患者的心理狀況，耐心做好患者的思想工作，減輕負(fù)面的心理反應(yīng)［4］，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)傾訴，使用自我鎮(zhèn)靜的方法來(lái)減少憂郁、焦慮及恐懼感。向患者介紹藥物的作用原理、不良反應(yīng)及預(yù)防措施等，取得患者的理解，使其配合治療。

3.2 口腔黏膜炎 治療初期，在治療口腔黏膜方面，采用了常規(guī)的護(hù)理方法:保持口腔清潔，用軟毛刷刷牙;化療期間常規(guī)用碳酸氫鈉漱口水在晨起、進(jìn)食前后、睡前、嘔吐后交替漱口;當(dāng)發(fā)生口腔潰瘍時(shí)，患者要加強(qiáng)漱口，同時(shí)注意加強(qiáng)咽喉部的清潔，用金因肽噴拭在潰瘍面上，1次/d，并告訴患者不要立即喝水，吞咽或吐掉，以延長(zhǎng)其作用時(shí)間，持續(xù)3～5 d。上述方法有一定效果，但是潰瘍愈合時(shí)間較長(zhǎng)，往往因不能耐受口腔潰瘍的痛苦而影響治療。因此，護(hù)理上采用了將重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液，按1∶100的比例稀釋后涂抹在潰瘍處，3～4次/d，在較短時(shí)間內(nèi)能夠看到明顯的效果。本組出現(xiàn)Ⅲ～Ⅳ度口腔黏膜炎的患者說(shuō)話、進(jìn)食非常困難，嚴(yán)重影響了生活質(zhì)量，甚至影響治療的進(jìn)程。因此如何降低口腔黏膜炎的發(fā)生率或是減輕其程度顯得尤為重要。針對(duì)此種情況，護(hù)理上將重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液300 μg加滅菌注射用水500 mL混合后制成小冰塊，讓患者在治療的過(guò)程中含服，前期出現(xiàn)Ⅲ～Ⅳ度口腔黏膜炎的患者在后續(xù)療程中均未再出現(xiàn)或是僅為Ⅰ度，有效地改善了患者的生活質(zhì)量，使治療能夠順利地進(jìn)行。

3.3 胃腸道反應(yīng)的護(hù)理 化療中最常見(jiàn)的胃腸道毒副反應(yīng)是影響化療耐受性的關(guān)鍵［5］，老年人脾胃虛弱，不良反應(yīng)更多于其他患者。

3.3.1 腹瀉 每天詳細(xì)詢問(wèn)并記錄患者的大便情況，包括次數(shù)、顏色、性狀及量等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予處理。使患者在出現(xiàn)癥狀的初期就得到了及時(shí)的治療，有效地預(yù)防了腹瀉的進(jìn)一步發(fā)展。

3.3.2 消化道出血 患者輕度出血時(shí)，僅感頭昏、心慌、乏力等，大量出血時(shí)，患者出現(xiàn)冷汗，脈搏細(xì)速，血壓下降甚至休克等。應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備和進(jìn)行詳細(xì)記錄。加強(qiáng)飲食護(hù)理，尤其要避免食用辛辣刺激的食物及暴飲暴食。飲食護(hù)理在出血恢復(fù)期非常重要，它起到保證營(yíng)養(yǎng)供給，輔助治療和減少并發(fā)癥的作用。合理營(yíng)養(yǎng)促進(jìn)康復(fù)，否則可誘發(fā)出血加重病情。

3.3.3 惡心、嘔吐 治療前后及時(shí)準(zhǔn)確的應(yīng)用止吐藥。出現(xiàn)嘔吐時(shí)注意保持呼吸道的通暢，保持口腔清潔，評(píng)估患者嘔吐的次數(shù)、嘔吐量及嘔吐物性狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生及遵醫(yī)囑用藥。鼓勵(lì)患者少食多餐，同時(shí)創(chuàng)造一個(gè)良好進(jìn)餐環(huán)境，以增加食欲，化療中給予音樂(lè)療法，使患者心境平和、注意力分散，預(yù)防惡心、嘔吐的發(fā)生，改善焦慮心態(tài)［6-7］。

3.4 骨髓抑制 老年人造血功能減退，造血系統(tǒng)的不良反應(yīng)會(huì)更劇烈、持久，而骨髓功能的恢復(fù)會(huì)更慢。骨髓抑制反應(yīng)主要表現(xiàn)為白細(xì)胞減少、血小板減少、頭暈、乏力等?；熀蠖ㄆ跈z查血常規(guī);評(píng)估患者的體溫變化;觀察有無(wú)皮下、黏膜、牙齦出血，全身感染的癥狀和體征。護(hù)士進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，囑患者注意保暖，保持口腔、皮膚清潔，保持病室空氣清新，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，減少探視，必要時(shí)紫外線消毒房間，實(shí)施保護(hù)性隔離等。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高自身抵抗力。本組出現(xiàn)的Ⅰ度毒性反應(yīng)，未予特殊處理，Ⅱ～Ⅲ度毒性反應(yīng)，遵醫(yī)囑使用重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液皮下注射，口服升白胺、利血生等藥物治療。出現(xiàn)骨髓抑制的患者經(jīng)對(duì)癥處理后均恢復(fù)正常。

3.5 高血壓 阿瓦斯汀聯(lián)合替吉奧治療引起的高血壓一般為Ⅰ～Ⅱ度，采用降壓藥可以得到有效的控制。靜脈輸注阿瓦斯汀期間給予心電監(jiān)護(hù)，10 min監(jiān)測(cè)1次血壓，治療期間每天監(jiān)測(cè)血壓，傾聽(tīng)患者的主訴。囑患者保持愉快的心情及良好的睡眠，避免各種不良刺激的影響，注意飲食的控制與調(diào)節(jié)。

［1］ 陳凌翔，周 青，陳穎波，等.Avastin(貝伐單抗)聯(lián)合化療治療晚期惡性腫瘤臨床觀察［J］.腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2007，20(6):495-496.

［2］ 劉江華，戚蘇明，陳國(guó)俊，等.替吉奧膠囊臨床研究進(jìn)展［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46(30):62-63.

［3］ 鄭 樹(shù).結(jié)直腸癌基礎(chǔ)研究與臨床實(shí)踐［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:502.

［4］ 徐若男，卞春露.綜合心理干預(yù)在截肢患者并發(fā)幻覺(jué)痛的應(yīng)用［J］.東南國(guó)防醫(yī)藥，2015，17(1):92-93.

［5］ 張 瑞，王英禹，周勇安，等.格拉司瓊與恩丹西酮防治食管癌術(shù)后化療所致惡心嘔吐的療效對(duì)比［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2007，15(12):1788-1790.

［6］ 汪 敏，陳芬榮，姜夢(mèng)媛，等.中醫(yī)音樂(lè)對(duì)焦慮抑郁型肺癌病人化療期間生活質(zhì)量影響的研究［J］.護(hù)理研究，2011，25(9):2478-2479.

［7］ 林衛(wèi)紅，長(zhǎng)武百?gòu)?qiáng).中醫(yī)音樂(lè)療法治療肺癌術(shù)后患者不良情緒的護(hù)理觀察［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，36(3):333-334.