朱秀賢，林淑瑜，寧俊凱，吳曉莉，楊昌云

多通路管道輸液器的出現(xiàn)，為多種單一藥物通過(guò)三通或多通管進(jìn)入同一靜脈通路提供了方便，將傳統(tǒng)的分次給藥模式轉(zhuǎn)化成連續(xù)給藥模式［1］。臨床使用多通路管道輸液器為患者輸液時(shí)，因輸液器特有的結(jié)構(gòu)及輸液特點(diǎn)，輸完前一種藥品時(shí)，在輸液管中還會(huì)殘留部分藥液，會(huì)與后輸?shù)牧硪环N藥液混合，發(fā)生肉眼觀察不到的配伍變化，臨床使用過(guò)程中容易被忽視;部分藥物則會(huì)立即產(chǎn)生混濁、沉淀或者藥品性質(zhì)發(fā)生改變，如此輸注可引起患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)甚至危及生命安全。本文通過(guò)分析2013年本院藥檢室收到的8例臨床輸液過(guò)程中在多通路管道輸液器中出現(xiàn)配伍禁忌的原因，分析總結(jié)本院臨床常見(jiàn)10種藥物與其他藥物之間的配伍變化。

1 資料

2013年本院藥檢室接收到的8例臨床患者輸液過(guò)程中在多通路管道輸液器中出現(xiàn)配伍禁忌情況(表1)。

2 實(shí)驗(yàn)方法及結(jié)果

為了證實(shí)以上出現(xiàn)的藥物配伍禁忌，將每組藥物分別按臨床使用的劑量、溶媒進(jìn)行配制(表2)，配制后模擬臨床使用過(guò)程。同時(shí)測(cè)定每組藥物的兩種藥液及混合液的pH值，觀察配伍后外觀變化(表3)。

3 討論

許多藥物配伍后，在貯藏及應(yīng)用過(guò)程中發(fā)生物理或化學(xué)的變化，穩(wěn)定性降低，其物理化學(xué)配伍可分為:①可見(jiàn)配伍變化，包括溶液渾濁、沉淀、結(jié)晶及變色等，容易被觀察而避免不良事件的發(fā)生。但是有些配伍變化不是立即反應(yīng)，而是在使用過(guò)程中逐漸出現(xiàn)，更應(yīng)引起足夠的重視。②不可見(jiàn)配伍變化，包括水解反應(yīng)、效價(jià)下降、聚合變化，肉眼不能直接觀察到的直徑50 μm以下的微粒等，影響藥物對(duì)人體的安全性和有效性。

3.1 沉淀 藥物配伍后發(fā)生沉淀的原因包括:因注射液溶媒組成改變而析出沉淀，某些注射劑內(nèi)含有非水溶劑，目的是使藥物溶解或制劑穩(wěn)定，若把這類(lèi)藥物加入水溶液中，由于溶媒性質(zhì)的改變而析出藥物產(chǎn)生沉淀，如氫化可的松注射液(含乙醇)0.1 g加入250 mL的5%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液中，可析出氫化可的松沉淀，需用500 mL以上的溶媒方可溶解。電解質(zhì)的鹽析作用所致沉淀，主要是對(duì)親水膠體或蛋白質(zhì)藥物自液體中被脫水或因電解質(zhì)的影響而凝集析出，如兩性霉素B注射劑與氯化鈉注射液合用可發(fā)生鹽析作用而出現(xiàn)沉淀。pH改變所致沉淀，容易受酸堿影響的藥物遇到堿性或酸性的藥物即發(fā)生沉淀反應(yīng)，如β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物易因pH改變?cè)谒嵝曰驂A性的環(huán)境中致β-內(nèi)酰胺環(huán)開(kāi)裂，而發(fā)生聚合反應(yīng)產(chǎn)生沉淀，如果糖二磷酸忌溶于堿性溶液中，因果糖二磷酸與堿性溶液相遇會(huì)因pH改變而析出果糖二磷酸，而產(chǎn)生白色沉淀［4］。部分藥物的直接反應(yīng)亦會(huì)產(chǎn)生沉淀，如頭孢菌素類(lèi)與Ca2+、Mg2+等形成難溶性螯合物析出沉淀。部分藥物濃度改變，如一定倍數(shù)的鹽酸氨溴索注射液與不同濃度的頭孢哌酮舒巴坦鈉溶液混合后會(huì)產(chǎn)生乳白色渾濁，隨著濃度的增高其渾濁程度越高;但如果兩種藥物低于一定濃度時(shí)，則不會(huì)出現(xiàn)白色渾濁［5］。

表1 2013年部分臨床科室在輸液管道中出現(xiàn)的配伍禁忌情況

表2 藥物臨床使用的劑量、溶媒情況

表3 藥物配伍實(shí)驗(yàn)結(jié)果及原因分析

3.2 變色 變色是由于化學(xué)反應(yīng)產(chǎn)生新的有色產(chǎn)物所致，如酚類(lèi)化合物水楊酸及其衍生物，以及含有酚基的藥物如腎上腺素與鐵鹽發(fā)生絡(luò)合作用，或受空氣氧化產(chǎn)生有色物質(zhì)如維生素C與氨茶堿合用等均會(huì)導(dǎo)致顏色改變。

3.3 效價(jià)下降 藥物配伍后，部分藥物會(huì)加速另一種藥物的水解或分解，而使效價(jià)迅速下降。如氨芐西林在含乳酸根的復(fù)方氯化鈉注射液中，4 h效價(jià)即損失20%。米卡芬凈鈉與氨芐青霉素、磺胺甲基異噁唑、甲氧芐氨嘧啶、阿昔洛韋、更昔洛韋、乙酰唑胺等藥物配伍立即降低米卡芬凈鈉的效價(jià)。

3.4 聚合反應(yīng) 由同種藥物的分子相互結(jié)合成大分子的反應(yīng)稱(chēng)為聚合反應(yīng)。藥物發(fā)生聚合反應(yīng)往往會(huì)產(chǎn)生沉淀或變色，影響藥物正常使用及療效。如某些β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素，在一條件下，β-內(nèi)酰胺環(huán)開(kāi)裂并自身聚合，生成的聚合物可以引起過(guò)敏反應(yīng)，且聚合物越多、分子越大，過(guò)敏反應(yīng)越強(qiáng)。

階梯式注射劑配伍變化表已不適合目前臨床注射劑配伍的需要［6］。由于各種新的注射劑不斷上市，注射劑配伍變化實(shí)驗(yàn)往往滯后于臨床應(yīng)用，臨床工作中要注意觀察新藥和配伍禁忌表以外藥物的配伍變化［7］。如無(wú)可靠資料，多種藥物在輸液中一起滴注可用0.9%氯化鈉注射液等大輸液分開(kāi)滴注，多藥物之間存在配伍禁忌，藥物均需沖洗導(dǎo)管后才可續(xù)瓶使用。然而，許多常用藥物之間存在配伍禁忌，醫(yī)生在下達(dá)醫(yī)囑時(shí)未將兩藥物分開(kāi)使用，患者續(xù)瓶輸注過(guò)程中在輸液管中容易出現(xiàn)性狀變化、外形破壞、成分失效或產(chǎn)生毒素等理化配伍禁忌［8］。為了保證注射液在輸注過(guò)程中的有效性與安全性，臨床使用多通道(Y型或三通管)輸液器為患者輸液，應(yīng)考慮以下4個(gè)方面:首先，臨床應(yīng)考慮前后輸液的藥品是否存在配伍禁忌，如有文獻(xiàn)表明兩藥存在配伍禁忌的，建議臨床應(yīng)分別開(kāi)通靜脈通道進(jìn)行輸液，如臨床確實(shí)需要使用多通道輸液器輸液，必須先用0.9%氯化鈉注射液或葡萄糖注射液沖洗管道;其次，如不確定前后輸液藥品有無(wú)配伍禁忌或沒(méi)有文獻(xiàn)提及的，臨床使用多通道輸液器前后輸液時(shí)亦應(yīng)先用0.9%氯化鈉注射液或葡萄糖注射液沖洗管道，或者分別開(kāi)通靜脈通道進(jìn)行輸液;第三，在滴注過(guò)程中護(hù)士要巡回觀察配伍組合瓶?jī)?nèi)是否產(chǎn)生遲發(fā)型可見(jiàn)配伍變化;第四，中藥注射劑或中成藥注射劑應(yīng)嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行配制，并且單獨(dú)使用不宜與其他藥物配伍［9］，輸注前后均需用相應(yīng)配伍的溶媒進(jìn)行管道沖洗。

［1］ 楊舜娟，林淑瑜，潘丹婷，等.哌替啶及丙帕他莫與β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物配伍實(shí)驗(yàn)［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，33(1):108-110.

［2］ 金 燕，劉金華，瞿燕平.頭孢哌酮舒巴坦鈉與去甲萬(wàn)古霉素存在配伍禁忌［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2012，9(6):131.

［3］ 池小月，宋慧娜，王小麗，等.頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉與注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸存在配伍禁忌［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2012，9(20):119.

［4］ 韓兆歡，趙 蕾.果糖二磷酸鈉注射液的配伍禁忌［J］.東南國(guó)防醫(yī)藥，2011，13(2):162.

［5］ 梅 珍，張曙琴，姚愛(ài)麗，等.沐舒坦與頭孢哌酮鈉存在配伍禁忌的分析及對(duì)策［J］.東南國(guó)防醫(yī)藥，2003，5(5):344-345.

［6］ 張靜華.醫(yī)院藥學(xué)［M］.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2001，61.

［7］ 黃麗美，張國(guó)勇，梁小美.靜脈輸液管中藥物配伍變化的原因分析及護(hù)理對(duì)策［J］.護(hù)理與康復(fù)，2012，12(1):84-85.

［8］ 魏智勇，張春榮，韓旭鶴.警惕輸液治療時(shí)輸液管中的配伍變化［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，16(12):144-145.

［9］ 寧俊凱，林淑瑜，甘惠貞.我院靜脈用藥調(diào)配中心常見(jiàn)差錯(cuò)及改進(jìn)策略［J］.中國(guó)藥業(yè)，2014，23(8):71-73.