朱志洪，陳羽健，李昌財(cái)

病歷是醫(yī)療活動(dòng)信息的主要載體。醫(yī)療過程中，客觀準(zhǔn)確的病歷，是醫(yī)療質(zhì)量的充分體現(xiàn)，也是醫(yī)療安全的保證。病歷書寫中的缺陷使醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)和處理醫(yī)患糾紛時(shí)處于被動(dòng)地位。醫(yī)院對(duì)在院病歷實(shí)行質(zhì)量監(jiān)管，對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)在院病歷質(zhì)量問題、改正在院病歷缺陷、保證病案醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全具有特殊意義［1］。為此，近年來我院加大了在院病歷質(zhì)量的檢查力度，及時(shí)質(zhì)控病歷問題，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。現(xiàn)將我院2014年病歷質(zhì)量抽查情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 隨機(jī)抽查我院2014年1－8月期間在院病歷361份。

1.2 研究方法 每月由院醫(yī)務(wù)處質(zhì)控辦對(duì)各臨床科室的在院病歷隨機(jī)抽查若干份并當(dāng)場進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》和南京軍區(qū)聯(lián)勤部《績效考評(píng)病案評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》量化打分，對(duì)個(gè)別問題嚴(yán)重的病案及時(shí)反饋給當(dāng)事醫(yī)生，并立即糾正。

1.3 研究結(jié)果 所調(diào)查臨床科室在院病歷361份，其中存在缺陷的病歷130份，病歷缺陷率為36.0%，見表1。其中缺陷項(xiàng)目依次為病程記錄48份(占36.9%)，病案首頁 40 份(占 30.8%)，入院記錄18份(占 13.8%)，同意書 11份(占 8.5%)，輔助檢查13份(占10.0%)，見表2。

2 問題及原因分析

2.1 主要存在問題

2.1.1 病程記錄拷貝雷同 檢查中發(fā)現(xiàn)，首次病程記錄:病例特點(diǎn)不簡潔，病程記錄內(nèi)容重點(diǎn)不突出，千篇一律地套用模板。按照規(guī)定，普通會(huì)診申請(qǐng)由主治醫(yī)師提出，在會(huì)診申請(qǐng)記錄單中簡要記錄患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)由相應(yīng)資質(zhì)的會(huì)診醫(yī)生完成，并在病程中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。檢查中發(fā)現(xiàn)，在請(qǐng)其他科室會(huì)診時(shí)，僅僅由實(shí)習(xí)生或者住院醫(yī)生提出會(huì)診申請(qǐng)，申請(qǐng)會(huì)診時(shí)間、會(huì)診醫(yī)生會(huì)診時(shí)間應(yīng)具體到時(shí)、分，請(qǐng)會(huì)診原因及會(huì)診醫(yī)生意見記錄不全等。

表1 在院病歷抽查缺陷情況

表2 在院病歷缺陷份數(shù)具體分布(n=130)

2.1.2 病案首頁要素不全 病案首頁是對(duì)病案主要內(nèi)容和信息的高度概括，是病案信息的核心部分，也是醫(yī)院統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)源。其質(zhì)量直接影響著各醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性［2］。檢查中發(fā)現(xiàn)，病人基本信息不全、診斷符合情況填寫不準(zhǔn)確、手術(shù)切口和麻醉方式填寫錯(cuò)誤等問題，如:聯(lián)系人姓名不完整、關(guān)系未填寫，身份證號(hào)碼和手機(jī)號(hào)碼位數(shù)不對(duì)，切口分類填寫不準(zhǔn)確，手術(shù)記錄中為全麻，而首頁中卻出現(xiàn)椎管內(nèi)麻醉。

2.1.3 入院記錄不及時(shí) 按照規(guī)定，入院記錄應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，但是少數(shù)病案中，入院記錄超過了入院8小時(shí)。部分經(jīng)管醫(yī)生未在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成病歷書寫、打印并歸檔。存在因病人多、查房累、值班晚等借口而未及時(shí)書寫的病歷，隨著時(shí)間的推移，造成部分病歷的書寫變成“回憶錄”，其真實(shí)性大打折扣。

2.1.4 知情同意書 檢查中發(fā)現(xiàn)，病歷知情同意制度執(zhí)行不力。病歷中存在已行手術(shù)病人，《麻醉同意書》沒有及時(shí)歸檔;《手術(shù)知情同意書》、《病重通知書》、《輸血同意書》、《醫(yī)患協(xié)議書》出現(xiàn)未簽名或代簽名等情況。

2.1.5 輔助檢查及用藥 檢查中發(fā)現(xiàn)，部分異常輔助檢查結(jié)果病程中沒有記錄分析。如:血常規(guī)、尿常規(guī)提示異常病程中為分析記錄。部分醫(yī)囑病程中記錄的輔助檢查結(jié)果未能與相應(yīng)檢查報(bào)告單應(yīng)做到一一對(duì)應(yīng)。部分抗菌藥物使用不規(guī)范。如:術(shù)前使用抗菌藥物的時(shí)間未注明，取消醫(yī)囑未注明時(shí)間，部分三線抗菌藥物的使用時(shí)僅由住院醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑。

2.2 原因分析

2.2.1 責(zé)任意識(shí)弱 許多醫(yī)生對(duì)病歷本身存在的價(jià)值認(rèn)識(shí)不夠深刻，認(rèn)為書寫病歷費(fèi)時(shí)沒有經(jīng)濟(jì)效益;主管醫(yī)師及護(hù)士缺乏病案的法律意識(shí)，沒有意識(shí)到記錄自己醫(yī)療行為的病案，日后很有可能成為醫(yī)療訴訟中維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的法律依據(jù)及自己所肩負(fù)的法律責(zé)任［3］，易忽略病歷書寫及時(shí)性和準(zhǔn)確性。有些醫(yī)生把主要精力放在臨床或科研上，忽視對(duì)病歷的及時(shí)書寫、審查、打印等工作，病案多由低年資住院醫(yī)師、培訓(xùn)基地輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、研究生、進(jìn)修醫(yī)師和實(shí)習(xí)生書寫，而這部分醫(yī)師在崗前或許就沒有進(jìn)行病案書寫相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)［4］。

2.2.2 工作任務(wù)重 隨著我院醫(yī)療、教學(xué)、科研水平不斷提升，區(qū)域影響力的不斷擴(kuò)大，病人數(shù)量持續(xù)增加，醫(yī)護(hù)人員滿負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)。目前我院每日門診人數(shù)近1300人，內(nèi)、外科住院病床緊張，許多病人出現(xiàn)掛號(hào)難、入院難等問題。病人數(shù)量快速增長導(dǎo)致在院病歷數(shù)量增多，醫(yī)護(hù)人員工作量增大，醫(yī)生常常抱怨壓力大，無足夠時(shí)間書寫病歷。

2.2.3 管理不到位 病歷質(zhì)量管理主體在科室，而科主任作為醫(yī)院最重要的一線管理者，科室病歷質(zhì)量管理的建設(shè)者，其工作質(zhì)量、管理水平和工作效率直接影響著科室的工作質(zhì)量、效益及醫(yī)院的前景［5］?？剖抑魅我驑I(yè)務(wù)忙、事情多、專心于臨床和科研，對(duì)病歷質(zhì)量管理不夠重視、管理不到位。上級(jí)醫(yī)生對(duì)病歷質(zhì)量檢查把關(guān)不嚴(yán)、簽字流于形式、查房制度落實(shí)不好，對(duì)下級(jí)醫(yī)生要求不嚴(yán)，帶教指導(dǎo)工作不夠，特別是對(duì)進(jìn)修醫(yī)生書寫的病歷把關(guān)不夠［6］。

2.2.4 態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn) 許多醫(yī)生不仔細(xì)跟蹤病情演變情況，沒有及時(shí)查看檢查結(jié)果，對(duì)更改醫(yī)囑等情況不及時(shí)記錄，按常規(guī)套路書寫病歷，流水賬應(yīng)付交差，出現(xiàn)病歷內(nèi)容前后矛盾，時(shí)間不一致。對(duì)書寫完成的病歷，沒有認(rèn)真檢查核對(duì)，或嫌修改起來麻煩，存在僥幸心理，以期蒙混過關(guān)。

3 對(duì)策

3.1 強(qiáng)化病歷書寫責(zé)任意識(shí) 病歷書寫是醫(yī)生應(yīng)具備的基礎(chǔ)技能之一。對(duì)研究生、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生及規(guī)培人員應(yīng)在入院前進(jìn)行病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)，用病歷書寫缺陷而造成醫(yī)療事故的案例進(jìn)行分析討論，使其從感性認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)變到理性認(rèn)識(shí)，樹立認(rèn)真書寫病歷的觀念。定期組織本院醫(yī)務(wù)人員開展病案教育活動(dòng)，加強(qiáng)主治醫(yī)師對(duì)病案內(nèi)涵質(zhì)量的責(zé)任感，要求其對(duì)低年資醫(yī)師書寫的病歷認(rèn)真指導(dǎo)和修改，真正把好歷書寫質(zhì)量關(guān)，不斷提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量。

3.2 推行智能化“電子病歷”系統(tǒng) 隨著“電子病歷”系統(tǒng)不斷完善，可以有效提高醫(yī)生書寫病歷的效率和質(zhì)量，緩解因病人增加導(dǎo)致的工作壓力。一方面可以規(guī)范醫(yī)生書寫病歷的格式和醫(yī)學(xué)用語，減少書寫病歷時(shí)不必要錯(cuò)誤，縮短書寫時(shí)間;另一方面，可以更方便質(zhì)控人員對(duì)病歷質(zhì)量的監(jiān)控，做到“足不出戶”就能瀏覽所有病歷，隨時(shí)了解醫(yī)生書寫病歷的及時(shí)性，把握全院各科書寫病歷的時(shí)效性［7］，并且隨時(shí)反饋信息，及時(shí)提出整改意見。

3.3 完善病歷質(zhì)量監(jiān)督體系 醫(yī)院層面成立由高年資醫(yī)生組成的質(zhì)控專家小組，對(duì)各臨床科室歸檔病歷進(jìn)行檢查，對(duì)醫(yī)生的診療過程、用藥情況和病歷書寫等量化打分;質(zhì)控辦進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定期公示檢查結(jié)果，最終以書面形式下發(fā)各個(gè)科室。加強(qiáng)過程管理，質(zhì)控辦定期組織檢查人員深入臨床科室，對(duì)門診病歷、在院病歷進(jìn)行抽查，對(duì)病歷存在的問題以“病歷反饋通知單”等形式通知科主任，進(jìn)行有目的的干預(yù)，把病案質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量緊密結(jié)合，在患者住院期間對(duì)存在的問題就進(jìn)行及時(shí)的糾正。臨床科室成立以科主任為組長的質(zhì)控小組，對(duì)科室內(nèi)產(chǎn)生的每一份病歷在運(yùn)行期間進(jìn)行經(jīng)常性檢查，對(duì)不能按照時(shí)限要求完成、書寫質(zhì)量有問題等病歷及時(shí)反饋給有關(guān)醫(yī)師，提出整改意見［8］，把好病案出科關(guān)，從最基層完善病歷質(zhì)量監(jiān)督體系。

3.4 建立健全獎(jiǎng)懲制度 病歷質(zhì)量監(jiān)督僅靠檢查和反饋無法持續(xù)改進(jìn)。隨著時(shí)間推移，有些醫(yī)生對(duì)檢查和反饋感到反感和麻木，通過將病歷檢查的量化打分與科室獎(jiǎng)金、個(gè)人獎(jiǎng)金掛鉤，建立獎(jiǎng)懲制度。我院從2014年9月份開始實(shí)行千分制，對(duì)門診、在院和歸檔病歷按照病歷書寫評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)打分，病案率未達(dá)到甲級(jí)(90%)，扣科室獎(jiǎng)金5%，這對(duì)科主任及各級(jí)醫(yī)生產(chǎn)生了很大觸動(dòng)，引起各級(jí)醫(yī)生對(duì)病歷質(zhì)量的重視，促進(jìn)醫(yī)療制度的落實(shí)。對(duì)優(yōu)秀病案進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，同時(shí)與職稱掛鉤，進(jìn)一步激勵(lì)醫(yī)生，提高其病歷書寫的自主性和積極性，提升病歷質(zhì)量。

［1］ 陳傳本.加強(qiáng)在院病人病歷書寫質(zhì)量監(jiān)控［J］.中國病案，2010，11(5):30-31.

［2］ 賀美林，彭傳薇.控制病案首頁填寫缺陷提高病案質(zhì)量［J］.中國病案，2011，12(1):23.

［3］ 郭曉玲，李敬娥，卜清花.我院病案質(zhì)量存在的問題與對(duì)策［J］.西南國防醫(yī)藥，2009，19(8):841-842.

［4］ 杜永強(qiáng)，丁慧敏，方 浩，等.提高病案首頁填寫質(zhì)量保證醫(yī)療信息的準(zhǔn)確性［J］.中國病案，2009，10(6):19-20.

［5］ 鞠丹丹，姜 樺.?？漆t(yī)院科主任質(zhì)量管理現(xiàn)狀調(diào)查［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2010，17(3):28-29.

［6］ 王世彤，楚恒群，張力平，等.582份手術(shù)科室在院病歷存在的問題及對(duì)策［J］.中國病案，2009，10(12):17-18.

［7］ 米春香.電子病歷質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)功能探討［J］.醫(yī)學(xué)信息，2009，1(9):34-35.

［8］ 宋風(fēng)兵，于銀春.病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)應(yīng)重點(diǎn)把握“三個(gè)層面”的工作［J］.東南國防醫(yī)藥，2014，16(4):114-115.