王揚揚

山東省泰山醫(yī)院普外科，山東省泰安市 271000

腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用及研究進展

王揚揚

山東省泰山醫(yī)院普外科，山東省泰安市 271000

本文概述了腸內(nèi)營養(yǎng)在臨床應(yīng)用的發(fā)展過程，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類、給予途徑以及其優(yōu)越性，并對臨床胃腸道術(shù)后的患者行腸內(nèi)營養(yǎng)可行性及時機進行綜述，以期達到對臨床需行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者提供合理科學的方案。

腸內(nèi)營養(yǎng) 分類 給予途徑 應(yīng)用時機

自20世紀60年代以來，臨床營養(yǎng)支持的相關(guān)研究進展迅速，營養(yǎng)支持與抗生素的應(yīng)用、臨床輸血技術(shù)、重癥監(jiān)護與支持、麻醉技術(shù)、免疫調(diào)控及體外循環(huán)技術(shù)等一并被認為是上世紀中醫(yī)學研究最偉大的成果?，F(xiàn)代臨床營養(yǎng)包括腸外營養(yǎng)（Parenteral nutrition，PN）與腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral nutrition，EN），但隨著兩種營養(yǎng)支持方式的廣泛應(yīng)用和深入研究，EN的優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)出來，EN直接向腸道提供營養(yǎng)物質(zhì)，更加符合機體的代謝過程，不僅滿足相關(guān)營養(yǎng)物質(zhì)的需求，更重要的是EN維持了腸道黏膜屏障的相對完整，防止腸道的細菌易位及有關(guān)腸源性感染的發(fā)生［1］。而長期的PN可導致腸黏膜萎縮，腸道微生態(tài)上的紊亂，腸功能異常，免疫系統(tǒng)損傷［2］，本文就EN相關(guān)臨床應(yīng)用及研究進展作一綜述。

1 EN支持的發(fā)展過程

腸內(nèi)營養(yǎng)的概念是指通過口服或管飼給予營養(yǎng)液的營養(yǎng)支持途徑，補充機體生理過程所需要的全部或部分營養(yǎng)，從而達到機體維持正常代謝的需求［3］。早在1957年，國外的Greenstein等人就為宇航員的飲食問題進行了有關(guān)腸內(nèi)營養(yǎng)的研究，并且研制出一種成分相對明確的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，這種營養(yǎng)制劑不含殘渣，無需經(jīng)過進一步的消化即可被吸收，并且能夠維持大鼠正常的生長發(fā)育、生殖及授乳。1965年國外的Winitz等人將腸內(nèi)營養(yǎng)制劑應(yīng)用于人體營養(yǎng)支持，1973年Delany等人對行腹部手術(shù)治療的患者開展了導管針空腸造口術(shù)，使EN的應(yīng)用途徑有了進一步的發(fā)展。之后對腸功能的進一步研究以及腸道細菌易位、腸道黏膜屏障以及腸道為機體應(yīng)激反應(yīng)中心器官等概念的明確，腸內(nèi)營養(yǎng)在臨床上的應(yīng)用價值越來越受到重視，應(yīng)用的范圍也越來越廣泛，直到現(xiàn)在腸內(nèi)營養(yǎng)成為營養(yǎng)支持的主要方式。

2 EN制劑的分類

所謂的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑是目前應(yīng)用于臨床腸內(nèi)營養(yǎng)支持各產(chǎn)品的一個總稱，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的營養(yǎng)成分含有不同種類的蛋白質(zhì)、機體必需和非必需的氨基酸、糖類、脂肪類、維生素、礦物質(zhì)以及膳食纖維等。按蛋白質(zhì)的來源，對腸內(nèi)營養(yǎng)制劑可進行以下相關(guān)的分類［4］：（1）氨基酸型與短肽型（elemental type，要素型）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑；（2）整蛋白型（non-ele-mental type，非要素型）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。氨基酸型、短肽型這類制劑的基質(zhì)為像氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、礦物質(zhì)和維生素的混合物等的單體物質(zhì)，這些物質(zhì)無需經(jīng)過消化即可近乎直接或直接被吸收，這種腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對臨床上存在胃腸功能不全的患者特別適用。整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的氮源是整蛋白或蛋白質(zhì)的游離物，其滲透壓大小在300～450m Osm／L范圍內(nèi)，并且具有口感好，適于口服和管飼的優(yōu)點，適用于具有較好胃腸道功能的患者。這種營養(yǎng)制劑可進一步分為平衡型和疾病特異型。

3 EN的給予途徑

EN實施喂養(yǎng)過程中通常采用口飼法和管飼法。管飼法中對于喂養(yǎng)管的放置位置和方法包括：鼻胃置管法、鼻十二指腸置管法、鼻空腸置管法、胃十二指腸造口術(shù)、空腸造口術(shù)、腹腔鏡下胃造口術(shù)、X光透視下胃造口術(shù)、經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃造口術(shù)（Percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）、經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下空腸造口術(shù)（Percutaneous endoscopic jejunostomy，PEJ）和直接法經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（Direct precutaneous endoscopic jejunostony，DPEJ）。近年來國內(nèi)較多的開展空腸穿刺置管（Needle catheter jejunostomy，NCJ），它可與手術(shù)同時操作，且具有損傷小、相對簡單易行的優(yōu)點。而PEG和PEJ／PEGJ可在床旁、非開腹手術(shù)完成［5］。目前國內(nèi)EN的營養(yǎng)支持方式中，以鼻腸管和空腸造口這兩種為主。在患者存在胃排空延遲或者是胃反流的情況下，則應(yīng)采用鼻空腸管的喂養(yǎng)方式行腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的輸注，對于臨床上喪失意識且需要平臥位護理治療的患者也應(yīng)考慮此方式。經(jīng)鼻胃途徑置管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的缺點包括營養(yǎng)管對鼻咽部的刺激，易形成潰瘍、出血、導管脫落或者被堵塞以及吸入性肺炎等［6］。

4 EN在營養(yǎng)支持的優(yōu)越性

臨床上進行營養(yǎng)支持的兩大有效途徑為腸內(nèi)營養(yǎng)支持與腸外營養(yǎng)支持。PN在上個世紀60年代后期應(yīng)用于臨床上，并且其在營養(yǎng)支持方面發(fā)揮了重要的作用。但長期的PN可導致腸道微生態(tài)紊亂和腸道黏膜萎縮，從而引起腸道功能異常以及免疫系統(tǒng)方面的損傷，使機體相關(guān)感染的發(fā)病率升高。Peter［7］認為EN有助于維護腸黏膜細胞正常的結(jié)構(gòu)與功能，能夠使腸黏膜細胞特別是受損傷的腸黏膜細胞得以增生和修復，保持胃腸道黏膜內(nèi)固有菌群的平衡及生長，刺激各種相關(guān)激素的分泌和釋放，促進胃腸的蠕動，從而減少各種并發(fā)癥的發(fā)生［8］。Okamoto［9］進行的研究也證實了腸內(nèi)營養(yǎng)對降低腸黏膜屏障的通透性，增進免疫功能，減少細菌移位和術(shù)后感染。Hsu TC等［10］證實早期實施腸內(nèi)營養(yǎng)對術(shù)后患者胃內(nèi)p H值的提高非常明顯，并降低胃腸道應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生幾率。Bozzetti等［11］比較了EN與TPN對胃腸道營養(yǎng)不良患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的研究，證實EN能夠降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短術(shù)后不良并發(fā)癥的持續(xù)時間，在感染和非感染并發(fā)癥危險性上降低效果很明顯，其分別降低40.18%和26.16%。潘炳權(quán)［12］等人的研究證實腸內(nèi)營養(yǎng)較靜脈營養(yǎng)能更好地改善患者術(shù)后機體的營養(yǎng)狀況，增強機體的免疫防御能力，降低術(shù)后相關(guān)感染的發(fā)生率，更好地改善患者手術(shù)后機體的高分解狀態(tài)，促進患者術(shù)后的恢復，改善術(shù)后的生活質(zhì)量，降低相關(guān)住院費用，減輕患者的經(jīng)濟負擔［13］。

5 早期EN的可行性及應(yīng)用時機

傳統(tǒng)的觀念認為，腹部手術(shù)后機體受麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷等因素的影響，小腸吸收營養(yǎng)物質(zhì)受到明顯的阻礙，胃的功能恢復在手術(shù)后1～2d，大腸的功能恢復在手術(shù)后3～5d，故認為腸功能恢復應(yīng)該是以腸鳴音的恢復和肛門開始排氣的時間作為標準。而實際上小腸的腸蠕動、消化功能和吸收功能在腹部手術(shù)后數(shù)小時便可恢復正常［14］。目前大多數(shù)學者將術(shù)后24h內(nèi)給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)定義為早期腸內(nèi)營養(yǎng)的范疇［15］，而對于術(shù)后48h才開始實施的腸內(nèi)營養(yǎng)也尚能被列為早期腸內(nèi)營養(yǎng)之中［16］。Pacelli等［17］研究顯示：腹部大手術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)（Early enteral nutrition，EEN）與TPN患者的術(shù)后并發(fā)癥和死亡率無區(qū)別，從而進一步表明早期腸內(nèi)營養(yǎng)的安全性及可行性。相反過晚的腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療不能起到改善和維持腸道黏膜細胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，防止細菌易位的發(fā)生，減少肝、膽并發(fā)癥的發(fā)生，促進腸蠕動的恢復等的作用［18］。對消化道手術(shù)后EEN是一種合理的營養(yǎng)支持方式。

總之，近幾十年來的腸內(nèi)營養(yǎng)理論和實踐都取得了重大進步，并成為目前臨床主要的營養(yǎng)途徑，但在EN的應(yīng)用時機及如何與PN合理搭配等方面，仍需不斷的探索和努力。

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1001-7585（2015）17-2310-02

2015-02-04

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