李昌金，段志軍，杜建玲，李　媛，王麗雅，張智峰，王麗霞

(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，遼寧 大連　116000)

循證醫(yī)學(xué)與人文關(guān)懷結(jié)合對醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神培訓(xùn)及評估研究

李昌金，段志軍，杜建玲，李媛，王麗雅，張智峰，王麗霞

(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，遼寧 大連116000)

摘要：在醫(yī)患矛盾日益突出的形勢下，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神培訓(xùn)對緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系有重要意義。循證醫(yī)學(xué)作為醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神的“硬件”，強(qiáng)調(diào)了醫(yī)學(xué)的嚴(yán)謹(jǐn)性。人文關(guān)懷作為醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神的“軟件”，強(qiáng)調(diào)了醫(yī)學(xué)的人文性。將循證醫(yī)學(xué)與人文關(guān)懷結(jié)合，通過顯性教育和隱性教育，可以有效地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)精神，并可以通過多種方法和評估體系對培養(yǎng)效果做出評估。

關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué)；人文關(guān)懷；醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神培訓(xùn)；醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神評估

中圖分類號：G642.0

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2769(2015)06-1009-04

Training and Evaluation Research of Medical students’ Professionalism

by the Combination of Evidence-based Medicine and Humanistic Care

LI Chang-jin, DUAN Zhi-jun, DU Jian-ling, LI Yuan,

WANG Li-ya, ZHANG Zhi-feng, WANG Li-xia

(Department of Gastroenterology, the First Affiliated Hospital

of Dalian Medical University, Dalian 116000, China)

Abstract：In the context of doctor-patient contradiction, the enhancing of professionalism among medical students’ training to relieve the tension of the doctor-patient relationship is important. As the “hardware” of the medical students’ professionalism, evidence-based medicine emphasized the preciseness of medical science. And as the “software” of the medical students’ professionalism, humanistic care emphasized the humanity of medical science. By the combination of evidence-based medicine and humanistic care, teachers can train the medical students’ professionalism effectively via the dominant education and the recessive education, and teachers can also evaluate the training effect by many ways and systems.

Key Words：EBM; humanistic care; medical students’ professional training; medical students’ professional evaluation

2007年，首都醫(yī)科大學(xué)的一份調(diào)查問卷顯示：在患方、政府方和社會(huì)方的被調(diào)查人群中,有近三分之一的人認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系是“利益對立關(guān)系”和“消費(fèi)者與商家的關(guān)系”[1]。在某項(xiàng)對患者的問卷調(diào)查中，當(dāng)被問及“您認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系緊張的醫(yī)方因素”時(shí),有23.9%的人認(rèn)為醫(yī)院存在過度醫(yī)療現(xiàn)象[2]。某項(xiàng)對北京協(xié)和醫(yī)院的醫(yī)護(hù)和住院患者的調(diào)查結(jié)果顯示：80%的內(nèi)科醫(yī)生和69%的外科醫(yī)生經(jīng)常遇到患者抱怨[3]。以上數(shù)據(jù)及不時(shí)見諸報(bào)端的醫(yī)患間極端惡性事件無一不說明了中國當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系的嚴(yán)峻。

客觀地說，當(dāng)前緊張的醫(yī)患關(guān)系固然與體制因素有關(guān)，但醫(yī)務(wù)人員自身職業(yè)精神欠缺也是一個(gè)不容忽視的重要方面。醫(yī)學(xué)生作為未來醫(yī)療事業(yè)的主力軍，在這一階段應(yīng)該通過接受專業(yè)培訓(xùn)，養(yǎng)成良好的職業(yè)精神，學(xué)會(huì)將關(guān)愛生命、病人第一作為核心價(jià)值觀，建立以人為本的治療理念，從而積極有效地改善當(dāng)前緊張的醫(yī)患關(guān)系。

1循證醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神的“硬件”

隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展和人類疾病譜的改變，對疾病的診治已不再是單純的通過經(jīng)驗(yàn)，而是越來越依賴于證據(jù)。由此，作為醫(yī)學(xué)職業(yè)精神的“硬件”，循證醫(yī)學(xué)便應(yīng)運(yùn)而生。它是指：在為單個(gè)的患者或人群的診治做決定時(shí)，對于當(dāng)前最可能得到的證據(jù)的慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用[4]。它要求醫(yī)生以最可靠的臨床證據(jù)、最新的科研成果，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和技能，在尊重患者的情感、態(tài)度、價(jià)值觀的基礎(chǔ)上，最終使患者獲得當(dāng)前的最佳治療效果。據(jù)研究，運(yùn)用循證干預(yù)的手段可以明顯減少母親、新生兒及兒童的死亡率[5-7]。因此，教師在幫助醫(yī)學(xué)生更新知識、傳授臨床經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，要不斷強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生的循證意識，使循證的思想深深地扎根于他們的腦海中。

循證醫(yī)學(xué)最突出的特點(diǎn)就在于有據(jù)可依，它在大大提高醫(yī)學(xué)實(shí)踐的真實(shí)性和有效性[8]的同時(shí)，也培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)生嚴(yán)謹(jǐn)、負(fù)責(zé)的科學(xué)態(tài)度。作為循證醫(yī)學(xué)的重要方法和醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神教育的重要內(nèi)容，隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)對實(shí)驗(yàn)及數(shù)據(jù)的嚴(yán)格要求將有助于產(chǎn)生一些高質(zhì)量的證據(jù)，來提高臨床診療的精確性，同時(shí)，RCT方法及原則的教授也會(huì)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生嚴(yán)密的邏輯思維。除了RCT、Meta分析，循證醫(yī)學(xué)可以用的證據(jù)還可以來自病例觀察、專家意見、臨床實(shí)踐指南等。所以，在循證醫(yī)學(xué)教育中，教師要統(tǒng)籌兼顧各種研究方法，讓醫(yī)學(xué)生擁有盡可能全的科研知識面。

2人文關(guān)懷是醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神的“軟件”

“有時(shí)去治愈，常常去幫助，總是去安慰”(to cure sometimes, to relieve often, to comfort always)，美國醫(yī)生愛德華·特魯多墓志銘上的這段話，對現(xiàn)今廣大的醫(yī)務(wù)工作者仍有振聾發(fā)聵的力量。他告訴醫(yī)學(xué)生，醫(yī)學(xué)不僅僅是療傷、治病和護(hù)理的技術(shù)，更重要的是關(guān)愛。因此，在理論教學(xué)的過程中，教師要讓醫(yī)學(xué)生充分了解人文關(guān)懷的基本內(nèi)容：①友好的環(huán)境；②對患者身體、生活各方面的關(guān)心；③對患者有同理心；④為不同的患者提供個(gè)體化治療方案；⑤允許患者決定自己的生活習(xí)慣；⑥患者對臨床診療決策的充分參與；⑦患者對護(hù)理工具的合理利用；⑧患者可以對醫(yī)生提出適當(dāng)?shù)囊庖姺答乕9]。

醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷是醫(yī)學(xué)職業(yè)精神的“軟件”，對于醫(yī)方，它是醫(yī)務(wù)人員金錢崇拜的清醒劑，是醫(yī)學(xué)生職業(yè)幸福的源泉，是醫(yī)院競爭的軟實(shí)力。對于患方，它提倡醫(yī)學(xué)生要關(guān)注患者及家屬的情感體驗(yàn)，使醫(yī)學(xué)更富人性，彌補(bǔ)了技術(shù)與人性之間的鴻溝。英國的一項(xiàng)對癡呆患者臨終照料的定性研究表明：只有將同情心、友愛與人文關(guān)懷結(jié)合在一起才能使患者感受到溫暖[10]。因此，在面對患者時(shí)，臨床教師要以身作則，教會(huì)醫(yī)學(xué)生站在病人的角度，設(shè)身處地的體會(huì)病人的心理、情感、意志，通過一個(gè)微笑、一個(gè)表情、一聲問候、一個(gè)動(dòng)作，教會(huì)醫(yī)學(xué)生用心去愛病人。

3循證醫(yī)學(xué)和人文關(guān)懷結(jié)合，共同塑造醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神

人文屬性是醫(yī)學(xué)的本質(zhì)屬性之一，離開了人文，醫(yī)學(xué)便失去了存在的意義?？萍际轻t(yī)學(xué)的驕子，離開了科技，人文便顯得軟弱無力，人文精神將流于空洞。因此，醫(yī)學(xué)生要在弘揚(yáng)醫(yī)學(xué)科學(xué)精神的同時(shí)，堅(jiān)持醫(yī)學(xué)人文至上，學(xué)會(huì)使人文關(guān)懷以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，循證醫(yī)學(xué)以人文關(guān)懷為導(dǎo)向，使兩者完美滲透與融合，最終實(shí)現(xiàn)患者利益最大化的終極目標(biāo)。

3.1如何塑造醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神

3.1.1醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神顯性教育

醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神教育是一個(gè)由課堂教學(xué)-臨床見習(xí)-臨床實(shí)習(xí)的循序漸進(jìn)的過程。

課堂教學(xué)方面，可以從以下幾個(gè)方面進(jìn)行提高：①在課程安排上要有一定的導(dǎo)向性，要圍繞醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神形成一個(gè)合理的課程安排，這樣才會(huì)避免盲目地、散亂地迎合社會(huì)熱點(diǎn)。②在教材運(yùn)用上要有一定的針對性，要著重加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的循證意識和人文精神的培訓(xùn)。③在教師選擇上要求帶教教師既懂職業(yè)精神的規(guī)律，又要有深厚的醫(yī)學(xué)背景。④在培訓(xùn)方式上要有一定的層次性。有學(xué)者對某醫(yī)學(xué)院的調(diào)查顯示[11]，一年級的學(xué)生由于缺乏對職業(yè)精神的理性認(rèn)識，他們的職業(yè)精神狀況最差；二年級和三年級的學(xué)生次之；四年級的學(xué)生經(jīng)過見習(xí)和實(shí)習(xí)時(shí)對中國目前醫(yī)患關(guān)系的了解，結(jié)合一些負(fù)面宣傳而產(chǎn)生許多不解，他們的職業(yè)精神又下滑。因此，對于不同年級的醫(yī)學(xué)生要進(jìn)行分層次、多元化的培訓(xùn)。

臨床見習(xí)實(shí)習(xí)，是醫(yī)學(xué)生初次進(jìn)入醫(yī)院的階段，此時(shí)他們對醫(yī)院有一定的陌生感，也有很大的好奇心和求知欲。見習(xí)前，教師可以通過案例分析、情景再現(xiàn)、病例討論、角色扮演等方式讓他們切身體驗(yàn)患者的真實(shí)感受，并真正了解醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神的要求。對媒體廣泛宣傳的案例進(jìn)行客觀評價(jià)。臨床實(shí)習(xí)時(shí)，教師可以先提供標(biāo)準(zhǔn)化病人和模擬病人讓醫(yī)學(xué)生進(jìn)行反復(fù)練習(xí)，之后再通過讓醫(yī)學(xué)生親身解決實(shí)際問題的方式來教會(huì)他們?nèi)绾我曰颊邽橹行模绾卧谥委熂膊〉耐瑫r(shí)關(guān)注患者的心理需求。同時(shí)，教師可以開設(shè)心理咨詢中心，幫助并指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生應(yīng)對在醫(yī)院中碰到的心理學(xué)、社會(huì)學(xué)問題。

3.1.2醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神隱性教育

職業(yè)精神的隱性教育是指在教學(xué)中通過周圍環(huán)境及氛圍對醫(yī)學(xué)生的職業(yè)精神產(chǎn)生潛移默化的教育作用。一方面通過建設(shè)良好的工作環(huán)境，如定期開展凈化、美化工程，改善食堂飯菜，合理安排值班等，使醫(yī)學(xué)生有愉悅的心情和舒適的學(xué)習(xí)氛圍；臨床教師或上級醫(yī)師應(yīng)該以飽滿的工作熱情和投身醫(yī)學(xué)事業(yè)的精神感染學(xué)生。另一方面，有意識地利用醫(yī)院文化建設(shè)活動(dòng)，如名家講壇及優(yōu)秀學(xué)生榜樣的宣傳，設(shè)立各種職業(yè)教育宣傳欄，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生融入到德育大課堂，激發(fā)他們對學(xué)習(xí)的興趣，從而幫助醫(yī)學(xué)生認(rèn)識并踐行醫(yī)學(xué)職業(yè)精神。

3.2醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神培訓(xùn)的評估

任何一個(gè)培養(yǎng)體系，要了解它的實(shí)效就必須有相應(yīng)的體系對其進(jìn)行量化。醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神評估體系可以幫助醫(yī)學(xué)生發(fā)現(xiàn)其職業(yè)精神的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn),進(jìn)而從總體上判斷教師職業(yè)精神培訓(xùn)的效果,并為教師改善其培訓(xùn)方法提供參考。隨著醫(yī)學(xué)職業(yè)精神培訓(xùn)的發(fā)展，許多醫(yī)學(xué)院，如耶魯大學(xué)、霍普金斯大學(xué)、華盛頓大學(xué)等都已制定了客觀的醫(yī)學(xué)職業(yè)精神評估標(biāo)準(zhǔn)[12]。具體的評估內(nèi)容包括：對道德原則的堅(jiān)持，與患者及其家屬的有效交流，與醫(yī)療體系中其他個(gè)體的有效互動(dòng)，對自我提高的責(zé)任心、可靠性和保證[13]。在學(xué)校階段，教師一方面可以通過在技能考試中設(shè)置循證醫(yī)學(xué)和人文關(guān)懷的采分點(diǎn)來評估和督促醫(yī)學(xué)生的職業(yè)精神，另一方面可以通過設(shè)置選擇問答題和案例模型來判斷醫(yī)學(xué)生的職業(yè)精神水平。該法中最常用的測評工具是確定問題測驗(yàn)(defining issues test，DIT)。DIT以客觀紙筆答題的形式，通過各種道德故事來實(shí)施測評，操作簡單，易于評分[14]。在醫(yī)院階段，可以通過以下幾種方式進(jìn)行評估：①自我反思寫作：是醫(yī)學(xué)生對自我循證意識和人文精神的有目的的沉思，并作出一些反饋，教師通過這些反饋可以深入了解學(xué)生的內(nèi)心變化并對培訓(xùn)方式作出相應(yīng)的調(diào)整。但由于醫(yī)學(xué)生對自我認(rèn)知的不準(zhǔn)確性，所以該法不可單獨(dú)用來評估醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神水平。②同學(xué)評估：同學(xué)間平時(shí)交流較多，對彼此的科學(xué)態(tài)度和對患者的關(guān)愛情況都非常了解，所以他們可以相互給出較為準(zhǔn)確的評價(jià)。但出于對被評估者的保護(hù)和擔(dān)心破壞彼此間關(guān)系的考慮，匿名評估是較好的選擇。③臨床教師等級評價(jià)：通過觀察醫(yī)學(xué)生的平時(shí)表現(xiàn)，臨床教師可以準(zhǔn)確判斷出醫(yī)學(xué)生對基礎(chǔ)知識的掌握情況、對醫(yī)學(xué)的態(tài)度是否嚴(yán)謹(jǐn)和對患者是否心存關(guān)愛。并通過這些判斷對醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神給出合理的等級評估。但該法可因教師對醫(yī)學(xué)生的主觀印象而影響評估結(jié)果，所以該法也不可單獨(dú)應(yīng)用。④標(biāo)準(zhǔn)化病人、模擬病人和患者評價(jià)：作為“患方”，他們可以站在患者的角度，在醫(yī)學(xué)生進(jìn)行問診、查體、交流的過程中，通過觀察醫(yī)學(xué)生的人文關(guān)懷、思維邏輯和責(zé)任心來對醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神做出評價(jià)、提出意見，幫助醫(yī)學(xué)生進(jìn)步。⑤多評估者評估：該法最常用的評估體系是Musick 360-degree[15]，它的評估主體是由與被評估的醫(yī)學(xué)生相關(guān)的各層次人士組成的評估團(tuán)，他們能夠從不同的來源、視角和場景對醫(yī)學(xué)生的職業(yè)精神做出全面的評價(jià)。

加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神教育有助于提高醫(yī)學(xué)生的思想政治素養(yǎng)，有助于提高整體社會(huì)醫(yī)療服務(wù)水平，更有助于構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)。雖然醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神教育是一個(gè)長期而艱苦的過程，但相信在教師及醫(yī)學(xué)生的共同努力下，醫(yī)學(xué)職業(yè)精神將深深地植入醫(yī)務(wù)工作者及醫(yī)學(xué)生心中，醫(yī)學(xué)也將向著循證醫(yī)學(xué)與人文關(guān)懷兩翼齊飛的方向發(fā)展，造福更多的患者。

參考文獻(xiàn)：

[1]呂兆豐，王曉燕．醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀分析研究——全國十城市典型調(diào)查[J].中國醫(yī)院，2008,12(12)：25-31．

[2]王曉燕，梁立智，魯楊，等．醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀的醫(yī)方因素及對策研究[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2008, 21(5)：33-36．

[3]王獻(xiàn)蜜，謝敏麗．醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀及醫(yī)院社會(huì)工作介入空間探討[J].中國醫(yī)院，2014,18(6)：1-2．

[4]David L. Sackett, William M. C. Rosenberg, J.A.Muir Gray, et al. Evidence-based medicine: what it is and what it isn’t[J]. BMJ, 1996, 312(7023):71-72.

[5]Jones G, Steketee RW, Black RE, et al. Bellagio Child Survival Study Group: How many child deaths can we prevent this year?[J]. Lancet, 2003, 362(9377):65-71.

[6]Darmstadt GL, Bhutta ZA, Cousens S, et al. Lancet Neonatal Survival Steering Team:Evidence-based, cost-effective interventions: how many newborn babies can we save?[J]. Lancet, 2005, 365(9463):977-988.

[7]Bhutta ZA, Das JK, Walker N, et al. Lancet Diarrhoea and Pneumonia Interventions Study Group: Interventions to address deaths from childhood pneumonia and diarrhoea equitably: what works and at what cost?[J]. Lancet, 2013, 381(9875):1417-1429.

[8]Rosenberg W, Donald A. Evidence based medicine: an approach to clinical problem-solving[J]. BMJ, 1995, 310(6987):1122-1126.

[9]I Lee, Hsiu-Hung Wang. Preliminary Development of Humanistic Care Indicators for Residents in Nursing Homes: A Delphi Technique[J]. Asian Nursing Research, 2013, 8(2014): 75-81.

[10]Jacqueline Crowther, Kenneth CM Wilson, Siobhan Horton, et al. Compassion in healthcare-lessons from a qualitative study of the end of life care of people with dementia[J]. Journal of the Royal Society of Medicine,2013,106(12):492-497.

[11]安洪慶，馬桂峰．山東省某醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神現(xiàn)狀調(diào)查[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2012，25(1)：91-93．

[12]李亞平，陳翔，田勇泉，等．美國醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神教育對我國醫(yī)學(xué)教育的啟示[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2013，21(3)：424-426.

[13]Wilkinson TJ, Wade WB, Knock LD. A blue-print to assess professionalism: results of a systematic review[J].Acad Med, 2009, 84(5): 551-558.

[14]Rest J R, Thoma S J, Bebeau M J. DIT2: Devising and testing a revised instrument of moral judgment[J]. J Educ Psychology, 1999, 91(4): 644-659.

[15]Musick DW, McDowell SM, Clark N, et al. Pilot study of a 360-degree assessment instrument for physical medicine & rehabilitation residency programs[J].Am J Phys Med Rehabil, 2003, 82(5)：394-402.

(編輯：張夢華)

DOI:10.13555/j.cnki.c.m.e.2015.06.033

通訊作者：段志軍，女，醫(yī)學(xué)博士，博士生導(dǎo)師，教授，消化二科主任，臨床診斷學(xué)教研室副主任，從事臨床診斷學(xué)的教學(xué)管理工作。E-mail：cathydoctor@sina.com

作者簡介：李昌金(1991-)，女(漢族)，甘肅人，醫(yī)學(xué)碩士，研究方向：消化內(nèi)科，診斷學(xué)教學(xué)。

基金項(xiàng)目：2014年遼寧省教育科學(xué)“十二五”規(guī)劃基地課題 (JG14DB113)； 2014年遼寧省高等教育本科教學(xué)改革項(xiàng)目(UPRP20140398)； 2015年遼寧省教育評價(jià)協(xié)會(huì)第一屆教學(xué)改革與教育質(zhì)量評價(jià)研究項(xiàng)目(PJHYYB15144)

收稿日期：2015-08-11