·論著·

對2型糖尿病病人藥學(xué)服務(wù)切入點(diǎn)的探索

劉敏，李忠東*，張瑞麟 (解放軍空軍總醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100142)

[摘要]目的：探討臨床藥師在2型糖尿病病人治療過程中藥學(xué)服務(wù)的切入點(diǎn)。方法：通過具體病例，討論臨床藥師對2型糖尿病病人進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)的切入點(diǎn)。結(jié)果：臨床藥師從藥物相互作用、糖尿病足局部抗菌藥物PK/PD研究，及以模塊化方式對病人進(jìn)行用藥教育等方面入手，參與2型糖尿病病人的臨床治療，取得良好效果。結(jié)論：關(guān)注藥物相互作用、關(guān)注糖尿病足局部感染的控制，及以模塊化方式對病人進(jìn)行用藥教育是臨床藥師對2型糖尿病病人藥學(xué)服務(wù)的切入點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞]藥學(xué)服務(wù)；2型糖尿?。凰幬锵嗷プ饔?；臨床藥師

[中圖分類號]R95，R969.3[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

DOI：10.5428/pcar20150506

作者簡介劉敏(女)，副主任藥師.

[收稿日期]2014-11-10

Probe of the entry point of pharmaceutical care for the patients with type 2 diabetes mellitus

LIU Min，LI ZhongDong*，ZHANG RuiLin (Department of Pharmacy，General Hospital of Air Force，Beijing 100142,China)

ABSTRACT[]Objective: To explore the entry point of pharmaceutical care for patients with type 2 diabetes mellitus by clinical pharmacists. Methods: The entry point of pharmaceutical care for patients with type 2 diabetes mellitus by clinical pharmacist was discussed through specific cases. Results: Through the access of drug interactions, PK/PD research of local antibacterials for the treatment of the patients with diabetic foot ulcer and medication education for patients using modular approach, clinical pharmacists participated in the treatment of patients with type 2 diabetes mellitus and achieved good outcomes. Conclusion: Focus on drug interactions, diabetic foot local infection control and modularized patient education are the entry point of pharmaceutical care for the patients with type 2 diabetes mellitus by clinical pharmacists.

[KEY WORDS]pharmaceutical care；type 2 diabetes mellitus；drug interaction;clinical pharmacist

[Pharm Care Res，2015，15(5): 343-346]

E-mail: liumin26081@sina.com

*通信作者(Corresponding author)：李忠東，E-mail: zhdl009@126.com

解放軍空軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科以2型糖尿病、糖尿病足部感染病人居多，大多數(shù)病人入院時(shí)血糖控制欠佳，且并發(fā)糖尿病周圍血管病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變及糖尿病腎病等，同時(shí)還有高血壓、高血脂、骨質(zhì)疏松等伴發(fā)疾病。除降血糖外，降血壓、調(diào)脂、抗血小板聚集、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、保護(hù)腎臟、抗骨質(zhì)疏松、抗感染等藥物同時(shí)使用的現(xiàn)象非常普遍，病人使用藥物種類經(jīng)常多達(dá)10多種，甚至達(dá)到20種，存在著因藥物相互作用而導(dǎo)致不良事件的隱患。針對這樣的現(xiàn)狀，臨床藥師融入臨床，以藥物相互作用、糖尿病足感染控制以及糖尿病病人藥學(xué)教育作為切入點(diǎn)，進(jìn)行了有益的探索，現(xiàn)報(bào)道如下。

1關(guān)注藥物相互作用作為切入點(diǎn)

藥源性血糖異常(drug-induced glycemia abnormality)是指藥物誘發(fā)的血糖值超出正常血糖波動(dòng)范圍的一種異?，F(xiàn)象，臨床表現(xiàn)包括空腹血糖受損、糖耐量異常、糖尿病、高血糖性昏迷、低血糖癥及低血糖昏迷等，有的停藥后血糖和糖耐量可恢復(fù)正常；有的則表現(xiàn)為器質(zhì)性損傷或誘發(fā)其他疾病。藥物致血糖異常的機(jī)制包括破壞胰島β細(xì)胞、影響胰島素合成和分泌、胰島素敏感性或靶組織利用變化、藥物相互作用[1]。醫(yī)師對其中大多數(shù)原因引起的血糖異常都能夠正確識別并做出合理的治療，但對于藥物相互作用導(dǎo)致的低血糖，醫(yī)師可能忽略而考慮為其他原因，因此，臨床藥師可依據(jù)自己的專業(yè)優(yōu)勢，及時(shí)建議醫(yī)師更改治療方案，防止進(jìn)一步的危害。

病例156歲男性病人，因“左足潰爛2月余”入住本院。入院后診斷為左足糖尿病壞疽(wagner 3級)，糖尿病周圍神經(jīng)病變，糖尿病周圍血管病變。2型糖尿病史5年，入院前使用“格列吡嗪控釋片10 mg，po，qd”?；肌奥晕秆住?年，未系統(tǒng)治療。入院前門診胃鏡檢查示HP(+)，血生化結(jié)果示肌酐96 mmol/L(肌酐清除率60 ml/min)。醫(yī)師給予頭孢唑肟抗感染，馬來酸桂哌齊特?cái)U(kuò)血管，甲鈷胺注射液改善周圍神經(jīng)病變。給予雷貝拉唑膠囊20 mg，po,bid；克拉霉素片500 mg，po，bid；阿莫西林膠囊500 mg，po，bid治療慢性胃炎。在降血糖方面，仍沿用入院前的治療方案。第5天(d 5)早交班時(shí)值班醫(yī)師匯報(bào)病人前一天早餐前出現(xiàn)低血糖。臨床藥師查房后認(rèn)為，病人入院后未調(diào)整降糖方案，飲食正常，該病人出現(xiàn)低血糖的原因不排除格列吡嗪與上述3種治療慢性胃炎的藥物存在藥物相互作用所致(詳見討論和分析)，建議醫(yī)師調(diào)整降糖藥物，醫(yī)師接受建議，停用口服降糖藥，調(diào)整為注射胰島素控制血糖，病人未再出現(xiàn)低血糖。

2型糖尿病病人常并發(fā)心血管疾病和周圍血管病變，可能使用地高辛、華法林、胺碘酮等高風(fēng)險(xiǎn)藥物，而這些藥物由于治療范圍窄，易因藥物間相互作用引起血藥濃度波動(dòng)，產(chǎn)生不良后果，如地高辛濃度波動(dòng)可能導(dǎo)致心衰無法控制或心律失常等后果。

病例263歲女性病人，因“血糖控制不佳3個(gè)月”入住本院，有“高血壓、心力衰竭”病史2年，每晚皮下注射甘精胰島素控制血糖，口服地高辛0.125 mg，qd控制心衰。入院后查地高辛血藥濃度為1.2 ng/ml，在正常范圍內(nèi)。因病人餐后血糖高，醫(yī)師加用了阿卡波糖50 mg，tid。在加用阿卡波糖一周后，復(fù)查地高辛血藥濃度僅為0.55 ng/ml，低于有效濃度(0.8～2.0 ng/ml)。考慮到病人地高辛血藥濃度低于有效濃度，可能導(dǎo)致心衰發(fā)作，臨床藥師建議停用阿卡波糖，可使用瑞格列奈等其他餐后血糖調(diào)節(jié)劑。醫(yī)師采納了臨床藥師建議，一周后復(fù)查地高辛血藥濃度，結(jié)果升至1.4 ng/ml。

2關(guān)注糖尿病足局部感染的控制作為切入點(diǎn)

糖尿病足的抗感染治療是糖尿病足綜合治療中的重要環(huán)節(jié)，但糖尿病足病人通常伴發(fā)嚴(yán)重的周圍血管病變及神經(jīng)病變，足部感染部位通常存在嚴(yán)重的缺血、缺氧，因此，對該類病人，是采用全身給藥抗感染治療，還是局部使用抗菌藥物治療，或二者兼而有之，是醫(yī)師關(guān)注的問題。如果采用全身給藥抗感染治療，抗感染藥物在足部感染部位是否能達(dá)到治療濃度是關(guān)鍵問題，因此，糖尿病足局部抗菌藥物的PK/PD研究成為臨床藥師切入治療的關(guān)鍵點(diǎn)。

病例351歲男性病人，身高172 cm，體重85 kg，體重指數(shù) 28.7 kg/m2。因“間斷多飲、多尿8年，右足潰爛3個(gè)月”入住本院。有高血壓病史8年，平素口服厄貝沙坦300 mg，qd，血壓控制在130～140/80～90 mm Hg。入院后行雙下肢動(dòng)脈血管彩超檢查，示雙下肢動(dòng)脈硬化改變，雙側(cè)足背動(dòng)脈狹窄，血流減少。肌電圖檢查示周圍神經(jīng)受損(感覺運(yùn)動(dòng)均受累，軸索及脫髓鞘損傷，軸索損傷為著)。行雙下肢動(dòng)脈CT血管造影術(shù)(CTA)顯示，雙下肢動(dòng)脈多發(fā)鈣化灶，多發(fā)重度狹窄。?？撇轶w：雙側(cè)股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈搏動(dòng)尚可，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，右足無腫脹，足面可見大小約2.5 cm(底)×5 cm(高)類三角形創(chuàng)面，肉芽紅潤，見較多淡黃色分泌物，無異味。10 g尼龍絲試驗(yàn)提示雙足觸覺減退。入院診斷：2型糖尿病性右足重度濕性壞疽(wagner 4級)、2型糖尿病、高血壓病1級(高危組)、2型糖尿病性周圍神經(jīng)病變、2型糖尿病性周圍血管病變、2型糖尿病性腎病(Ⅲ期)、骨質(zhì)疏松癥、高脂血癥。創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)提示耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染，萬古霉素及利奈唑胺敏感。依據(jù)病人狀況，Ⅲ期糖尿病腎病，但肌酐清除率100 ml/min。足背動(dòng)脈管腔直徑2.0 mm，血流速37 ml/min(正常值50～100 ml/min)。臨床藥師建議使用注射用萬古霉素0.5 g，ivgtt，q8 h，同時(shí)監(jiān)測血藥濃度和創(chuàng)面局部藥物濃度，監(jiān)測病人腎功能。d 3早晨滴注萬古霉素前0.5 h抽取靜脈血，同時(shí)收集病人創(chuàng)面血進(jìn)行藥物濃度測定，血藥濃度和創(chuàng)面局部濃度分別為15.0 μg/ml和11.0 μg/ml，均在有效濃度范圍內(nèi)，結(jié)果病人足部創(chuàng)面感染控制良好，肉芽紅潤，又經(jīng)過負(fù)壓吸引等治療，創(chuàng)面愈合。

3以模塊化的方式對病人進(jìn)行藥學(xué)教育

所謂模塊化是指通過對某一類產(chǎn)品系統(tǒng)的分析和研究，把其中功能相同或相關(guān)的單元分離處理，用標(biāo)準(zhǔn)化的原則進(jìn)行統(tǒng)一、歸并、簡化，最后以通用單元的形式獨(dú)立存在，這就是分解而得到的模塊。然后用不同模塊組合形成多種產(chǎn)品。這種分解和組合的全過程就是模塊化[2]。使用這樣的藥學(xué)教育模式是因?yàn)榕R床藥師通過多次查房發(fā)現(xiàn)，病人存在很多共性問題，如胰島素如何存放、胰島素注射部位的選擇及輪換、胰島素注射部位消毒、各種藥物服用時(shí)間等。臨床藥師根據(jù)上述情況，結(jié)合指南、文獻(xiàn)等材料，制定了“模塊化用藥教育材料”。即把上述共性問題制作成標(biāo)準(zhǔn)化教育材料模塊，共有4個(gè)模塊，每個(gè)模塊又由若干個(gè)問題組成。(1)低血糖識別及處理模塊：包括低血糖常見表現(xiàn)、低血糖處理方法、如何避免低血糖等。(2)糖尿病病人常見藥物服用方法及注意事項(xiàng)模塊：包括口服降糖藥物、降壓藥物、調(diào)脂藥物、抗血小板藥物、糖尿病并發(fā)癥輔助治療藥物的服用方法及注意事項(xiàng)，華法林病人教育材料，地高辛病人教育材料等。(3)常見降糖注射藥物模塊：包括胰島素如何存放、預(yù)混胰島素的混勻、胰島素注射部位的選擇及輪換、胰島素注射部位消毒、注射針頭的處理。(4)糖尿病飲食教育模塊：包括常見食物的生糖指數(shù)、常見食物的熱量等。根據(jù)每個(gè)病人的治療方案、認(rèn)知情況、教育背景等具體情況，選取上述模塊中的一個(gè)或幾個(gè)組成不同病人的用藥教育材料，并制成《病人用藥教育單》交給病人并予以講解。

病例449歲男性病人，因“血糖升高10年，血糖控制不佳6個(gè)月”入住本院。入院后根據(jù)各項(xiàng)檢查結(jié)果診斷為“2型糖尿病、糖尿病周圍血管病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變、高脂血癥”。臨床藥師通過查房了解到，病人雖然病程較長，但對2型糖尿病的治療存在很多誤區(qū)：如服用降糖藥物血糖達(dá)標(biāo)就可以停藥；打胰島素就可以不控制飲食等，未規(guī)范治療，才發(fā)展為今天的結(jié)果。于是臨床藥師將教育模塊中的低血糖識別及處理、目前治療方案中的藥物使用方法及注意事項(xiàng)、糖尿病病人飲食模塊聯(lián)合制成用藥材料給此病人，并進(jìn)行了宣講，結(jié)果病人對自身疾病的認(rèn)識有了較大的提高，積極配合醫(yī)師治療，獲得了較好的治療效果。

4討論和分析

4.1從藥物相互作用入手，切入臨床治療約90%血糖異常表現(xiàn)為低血糖，低血糖除了與病人的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況(如受教育程度、人種等)，老年人，糖尿病的狀態(tài)(如糖尿病病程長、糖化血紅蛋白高、低體重指數(shù))，認(rèn)知功能差，心、肝、腎功能不全，自主神經(jīng)調(diào)節(jié)胰島素分泌功能不全(皮質(zhì)醇、胰高血糖素和腎上腺素缺乏)等有關(guān)外，最重要的原因仍然是降糖藥物的使用不當(dāng)以及藥物相互作用所致[3]。病例1使用胰島素促泌劑格列吡嗪，可能與根治幽門螺桿菌治療方案中的藥物存在相互作用。(1)在藥物吸收方面的相互作用：磺脲類化合物為弱酸性藥物，微溶于酸性胃液中[4]，但使用質(zhì)子泵抑制劑的人群，其胃內(nèi)pH可達(dá)到6～7，隨著pH值增大，格列吡嗪的溶解度增大，會(huì)顯著增加其在胃腸道吸收的速度和程度[5]。周鵬等[6]通過家兔實(shí)驗(yàn)證實(shí)，克拉霉素使格列吡嗪的峰濃度提高、AUC增加。(2)在藥物分布方面的相互作用：格列吡嗪的血漿蛋白結(jié)合率為92%～99%，克拉霉素為70%，雷貝拉唑鈉約為97%，也可能將格列吡嗪置換出來，導(dǎo)致格列吡嗪游離血藥濃度升高。(3)在藥物代謝方面的相互作用：格列吡嗪經(jīng)CYP2C9及CYP2C19代謝，雷貝拉唑也經(jīng)CYP2C19代謝，可能導(dǎo)致格列吡嗪藥物濃度升高。另外有學(xué)者通過大規(guī)模的臨床調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，格列吡嗪與克拉霉素聯(lián)用導(dǎo)致低血糖風(fēng)險(xiǎn)較其他抗菌藥物高[7]。藥師就上述內(nèi)容與醫(yī)師溝通，得到醫(yī)師的認(rèn)可。

病例2中的2型糖尿病病人同時(shí)使用了地高辛，引起了臨床藥師的關(guān)注。由于多種降糖藥物可能出現(xiàn)藥物相互作用而導(dǎo)致某些高風(fēng)險(xiǎn)藥物的不良反應(yīng)發(fā)生，因此對于易發(fā)生相互作用的降糖藥物要重視。如磺脲類降糖藥是CYP2C9的底物，因此，CYP2C9誘導(dǎo)劑和抑制劑可能影響磺脲類藥物的代謝，常見的與其可能發(fā)生藥物相互作用的高風(fēng)險(xiǎn)藥物有華法林；另外常見的藥物相互作用還有阿卡波糖與地高辛、阿卡波糖與華法林等。病例2中阿卡波糖與地高辛合用時(shí)引起了地高辛血藥濃度的降低。據(jù)報(bào)道，阿卡波糖可使地高辛cmax降低26%，谷濃度降低9%，這可能是因?yàn)榘⒖úㄌ堑慕堤菣C(jī)制是抑制小腸壁細(xì)胞活性及其與α-葡萄糖苷酶的可逆性結(jié)合，從而延緩碳水化合物的降解，造成腸道葡萄糖的吸收緩慢，降低餐后血糖水平，小腸壁細(xì)胞活性被抑制，則地高辛吸收亦減少。同時(shí)，阿卡波糖可吸附地高辛，而阿卡波糖口服后很少被吸收，主要在腸道降解或以原形方式隨糞便排泄，這也必然影響人體對地高辛的吸收[8]。因此，臨床藥師建議兩者合用時(shí)要密切監(jiān)測地高辛的血藥濃度，并及時(shí)調(diào)整降糖方案。

4.2局部抗菌藥物PK/PD研究給臨床提供合理用藥依據(jù)對于糖尿病足病人來說，抗感染治療面臨挑戰(zhàn)，主要的障礙有兩個(gè)：一是由于糖尿病足病人微血管和大血管的病變導(dǎo)致肢端灌注不足，這可能妨礙抗感染藥物轉(zhuǎn)運(yùn)到感染部位，二是糖尿病足病人感染的病原菌基本上都是多重耐藥菌，這主要是因?yàn)樵擃惒∪硕嘟?jīng)歷了反復(fù)的抗感染治療而從醫(yī)院獲得耐藥菌。因此，近年來糖尿病足感染的治療藥物選擇強(qiáng)調(diào)組織滲透的特點(diǎn)[9]。很多學(xué)者就糖尿病足病人使用抗菌藥物時(shí)創(chuàng)面組織滲透特點(diǎn)進(jìn)行了研究。Sauermann等[10]通過微透析技術(shù)研究了厄他培南在糖尿病足病人感染部位的PK/PD特點(diǎn)，對糖尿病足病人使用厄他培南后的血藥濃度、正常組織間隙和感染部位組織間隙的厄他培南濃度進(jìn)行比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，糖尿病病人的厄他培南血藥濃度較正常人低，但同一病人感染部位的組織濃度卻較正常組織濃度高，因此給大家提供了一個(gè)治療中度糖尿病足感染的治療策略，但該研究的局限是未評估病人的下肢血管情況。針對這些國外學(xué)者的思路，作者在評估病人下肢血管的情況下研究了糖尿病足病人使用抗感染藥物創(chuàng)面局部的PK/PD。如病例3，臨床藥師根據(jù)2012年IDSA糖尿病足感染指南[11]，建議醫(yī)師采用萬古霉素治療該病人足部感染。但有文獻(xiàn)報(bào)道，糖尿病病人全身使用萬古霉素比非糖尿病病人的血藥濃度低30%，不建議使用[12]，但該文獻(xiàn)未對病人下肢血管進(jìn)行評估。臨床藥師對病例3的下肢血管進(jìn)行了評估，并監(jiān)測了全身和局部創(chuàng)面的萬古霉素血藥濃度，結(jié)果證明臨床藥師的建議合理。

4.3以模塊化的方式對病人進(jìn)行用藥教育2型糖尿病是一種慢性病，臨床藥師發(fā)現(xiàn)，許多糖尿病足病人存在著用藥不依從的問題，因此，病人的用藥依從性對其治療起著關(guān)鍵作用。臨床藥師開展用藥教育工作，其主要目的之一是提高病人的依從性，但實(shí)際工作中，臨床藥師對糖尿病病人的用藥教育工作量很大。通過臨床實(shí)踐，臨床藥師發(fā)現(xiàn)該類病人藥學(xué)教育存在共性，于是將用藥教育材料模塊化，根據(jù)不同病人的具體情況選取其中內(nèi)容組成教育材料，以減少臨床藥師的工作量，提高工作效率。如病例4，臨床藥師在與病人的交流過程中發(fā)現(xiàn)，病人對于低血糖的危害了解不夠，不能正確認(rèn)識低血糖，認(rèn)為發(fā)生低血糖后喝點(diǎn)甜水就可以了，沒什么損害；平時(shí)自己隨意調(diào)整降糖方案中的胰島素劑量，對于低血糖沒有正確的預(yù)防措施；將打開后的胰島素筆放在冰箱里保存；胰島素注射只集中在臍周一個(gè)部位，未正確輪換注射部位，該部位已出現(xiàn)輕度脂肪萎縮現(xiàn)象；飲食未科學(xué)換算熱量、正確分配三餐飲食。依據(jù)病人特點(diǎn)，臨床藥師抽取模塊中若干條材料組成病人用藥教育材料交予病人，減少了工作量，提高了工作效率。

在我國，臨床藥師融入臨床已有多年，由于各專業(yè)有不同的特點(diǎn)，因此臨床藥師要找準(zhǔn)切入點(diǎn)參與臨床藥物治療，如本院臨床藥師通過關(guān)注降糖藥物與其他藥物的相互作用、關(guān)注糖尿病足局部抗菌藥物的PK/PD及以“模塊化”的方式對病人進(jìn)行藥學(xué)教育參與臨床并給臨床提出自己的合理化建議，取得了較好的效果。另外，最近“精準(zhǔn)醫(yī)療”的提出，即因人而異、因病而異的“個(gè)體化治療模式”將更有利于臨床藥師依據(jù)自己的專業(yè)特長針對每個(gè)病人的具體特點(diǎn)進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)，臨床藥師將大有可為。

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[修回日期]2015-08-07

[本文編輯]貢沁燕