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臨床藥師在普內(nèi)科軍人病房開展藥學(xué)服務(wù)的實(shí)踐與體會

錢先中1，楊娟1，孫高中2，仵利軍1*

(1.解放軍第一OO醫(yī)院藥械科，江蘇蘇州 215007；2.解放軍第一OO醫(yī)院普內(nèi)科，江蘇蘇州 215007)

[關(guān)鍵詞]臨床藥師；軍人病房；藥學(xué)服務(wù)；普內(nèi)科

[中圖分類號]R952，R969.3[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

DOI：10.5428/pcar20150521

作者簡介錢先中(男)，主管藥師.

[收稿日期]2014-09-04

E-mail: qxzxi2004cosa@163.com

*通信作者(Corresponding author)：仵利軍，E-mail: 438920103@qq.com

2011年1月衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局和總后勤部衛(wèi)生部聯(lián)合頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2011]11號)明確規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)性質(zhì)、任務(wù)、規(guī)模配備適當(dāng)數(shù)量臨床藥師，同時(shí)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門要開展以病人為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，組織藥師參與臨床藥物治療，提供藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)”。解放軍第一OO醫(yī)院是一家三級乙等部隊(duì)醫(yī)院，2012年初臨床藥師對普內(nèi)科軍人病房開展藥學(xué)服務(wù)，現(xiàn)將該院臨床藥師近幾年在藥學(xué)服務(wù)中的實(shí)踐與體會進(jìn)行總結(jié)和分享。

1在普內(nèi)科軍人病房開展藥學(xué)服務(wù)的必要性和意義

普內(nèi)科軍人病房病種復(fù)雜，涉及心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等；病人年齡范圍廣，從戰(zhàn)士到老干部。病人往往多種疾病集于一身，特別是老干部，慢性病較多，需長期服藥且用藥品種多。一方面醫(yī)師忙于診斷、書寫病歷等而對藥物的作用機(jī)制、作用特點(diǎn)、不良反應(yīng)關(guān)注較少，藥物療效不佳和潛在危害影響病人治療，甚至帶來風(fēng)險(xiǎn)；另一方面保障軍人的需求和治療是部隊(duì)醫(yī)院的首要任務(wù)和基本職責(zé)。因此，深入普內(nèi)科軍人病房開展藥學(xué)服務(wù)非常必要，對促進(jìn)合理用藥具有重要意義。

2在普內(nèi)科軍人病房開展藥學(xué)服務(wù)的主要內(nèi)容

2.1參與臨床查房與藥物治療過程臨床藥師充分發(fā)揮自身專業(yè)的優(yōu)勢，對查房中出現(xiàn)的不合理用藥現(xiàn)象及時(shí)告之醫(yī)師，并提出了合理化建議，減少了藥品不良反應(yīng)(ADRs)的發(fā)生，提高了臨床用藥的安全性。病例1，女性病人，87歲，師職干部，因腦梗死等多種疾病于2013年2月至6月入住軍人病房，2013-03-05醫(yī)囑為：長春西汀注射液20 mg+5%葡萄糖注射液100 ml，ivgtt。根據(jù)《新編藥物學(xué)》(17版) 長春西汀使用[注意]中的要求：輸液過程中濃度不能超過0.06 mg/ml，否則可能出現(xiàn)溶血，本例已經(jīng)達(dá)到了0.2 mg/ml。與醫(yī)師溝通后，醫(yī)師調(diào)整了溶媒的體積，避免了可能發(fā)生的ADRs。病例2，男性病人，65歲，免減免家屬，精神分裂癥發(fā)作于2012-12-15住院時(shí)，3 d后家屬反映病人口干、便秘現(xiàn)象嚴(yán)重，臨床藥師通過查閱醫(yī)囑發(fā)現(xiàn)：病人從住院當(dāng)日就同時(shí)使用了3種藥物(富馬酸喹硫平片0.1 g，奮乃靜 2 mg，氯氮平50 mg，qd，口服)。臨床藥師立即反饋醫(yī)師：3者同為抗精神分裂癥藥，只是結(jié)構(gòu)上的差異，藥理作用相同，ADRs相似，不僅不能提高療效反而可能增加病人的ADRs，建議選擇其中一種。于是醫(yī)師選擇富馬酸喹硫平片0.1 g，bid，口服。2 d后，口干、便秘癥狀減輕，3 d后消失，15 d后病人病情穩(wěn)定，帶藥出院繼續(xù)治療。臨床藥師在查房過程中還解答醫(yī)師的各種咨詢，如：左氧氟沙星與氧氟沙星的區(qū)別、新藥的申請流程、藥品供應(yīng)保障等問題。

2.2為護(hù)理人員提供藥學(xué)服務(wù)護(hù)士工作在臨床的第一線，是整個(gè)治療過程的最后環(huán)節(jié)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，護(hù)士的操作會直接影響到治療效果。藥學(xué)知識是護(hù)理專業(yè)知識結(jié)構(gòu)與護(hù)理技能中不可缺少的部分，護(hù)士作為整體護(hù)理的參與者，必須具有豐富的藥學(xué)知識和護(hù)理用藥的技能[1]。然而實(shí)際工作中，護(hù)理人員藥學(xué)知識不盡人意。如2013年8月一名戰(zhàn)士因慢性支氣管炎發(fā)作住院，護(hù)士把氨茶堿加入鹽酸左氧氟沙星靜滴，不久輸液管中出現(xiàn)白色絮狀沉淀。原因是護(hù)士沒有詳細(xì)閱讀藥品說明書，未按規(guī)定配制輸液。臨床藥師建議：鹽酸左氧氟沙星不宜與其他藥物同一輸液管靜滴；如果使用同一輸液管，中間須用至少100 ml 0.9%氯化鈉沖管。

臨床藥師還通過講座等形式指導(dǎo)護(hù)理人員做好藥品請領(lǐng)、保管和正確使用等知識：如注射用水溶性維生素需避光靜滴、腦垂體后葉素的滴速不宜過快等正確使用方法；ADRs的判斷與處理；頭孢菌素類抗菌藥物皮試液的配制；常用藥物溶媒的選擇等。

2.3為病人提供用藥教育與指導(dǎo)合理用藥不僅與主治的醫(yī)師、護(hù)士和藥品質(zhì)量有關(guān)，還與病人的飲食、依從性等有關(guān)，因此有必要對病人進(jìn)行用藥教育與指導(dǎo)。為此，臨床藥師不定期地對軍人病房進(jìn)行藥學(xué)查房。

臨床藥師用通俗易懂的語言，給病人講解其使用的每個(gè)藥品的功能主治、最佳服用時(shí)間、藥物的相互作用、注意事項(xiàng)以及需要注意的ADRs。例如，一名老干部每次都用茶水服用羅紅霉素緩釋片和阿司匹林。藥師告之：茶葉中含有大量的鞣酸、咖啡因、兒茶酚、茶堿，羅紅霉素可與鞣酸相結(jié)合而影響抗菌活性；茶葉中茶堿可以降低阿司匹林的鎮(zhèn)痛作用[2]。個(gè)別藥品可能出現(xiàn)的特殊ADRs，用藥之前需向病人交代清楚，以緩解病人和家屬的緊張情緒。如磺胺類抗菌藥可使尿液呈深黃色至棕色、維生素B2可能導(dǎo)致尿液呈黃色等。針對軍人病房涉及藥品品種多、病人依從性差等特點(diǎn)，臨床藥師編寫了“溫馨關(guān)懷卡”，記錄了藥品名稱、用法、用量和注意事項(xiàng)等內(nèi)容，每人一卡，備注了臨床藥師的聯(lián)系方式，成為藥師和病人的互動(dòng)交流平臺，得到了醫(yī)師和病人的好評。

2.4建立病人藥歷藥歷是藥師為參與藥物治療和實(shí)施藥學(xué)服務(wù)而為病人建立的用藥檔案。通過書寫藥歷，可以梳理病人用藥過程，分析其用藥合理性。目前作者采取的是主訴、體檢、評價(jià)和提出治療方案(subjective，objective，assessment，plan，SOAP)藥歷模式，內(nèi)容包括：病人基本情況(家族史、藥物過敏史)，病歷摘要(臨床診斷、既往病史、既往用藥史)，用藥記錄(藥效表現(xiàn)、ADRs)，藥物治療干預(yù)措施(血藥濃度監(jiān)測、用藥建議)，結(jié)果評價(jià)(藥學(xué)干預(yù)結(jié)果、病人健康教育內(nèi)容)等。針對性地為3類病人建立藥歷，一是特殊人群(老干部且年齡>60歲)；二是特殊病理人群(肝、腎功能不全)；三是特殊疾病病人(多病者、癌癥病人、重癥者等)。

除此之外，臨床藥師開展的藥學(xué)服務(wù)工作還包括：治療藥物監(jiān)測(therapeutic drug monitoring, TDM)、ADRs監(jiān)測、制訂個(gè)體化給藥方案、藥物評價(jià)、用藥咨詢、營養(yǎng)咨詢等。

3在普內(nèi)科軍人病房開展藥學(xué)服務(wù)的工作體會

3.1臨床藥師應(yīng)具備的基本素質(zhì)

3.1.1健康的心理素質(zhì)臨床藥師會受到多方面的壓力，包括臨床科室的接受度、病人的接受情況、領(lǐng)導(dǎo)對臨床藥師工作的期望、自己對效果的追求等。面對病人的提問，如果專業(yè)知識不足，無藥學(xué)思維、臨床治療思維、臨床藥學(xué)思維[3]，無法對病人進(jìn)行指導(dǎo)或?qū)е虏∪瞬粷M意，會產(chǎn)生畏懼感或自卑心理；當(dāng)臨床藥師的建議不被醫(yī)師采納或者意見有沖突時(shí)，臨床藥師要學(xué)會謙虛和管理好自己的情緒；老干部過去對國家和歷史作出過貢獻(xiàn)，他們是保障和尊重的重點(diǎn)，對他們需特別耐心和細(xì)心，甚至要容忍個(gè)別老干部“無理取鬧”。面對種種壓力，具備健康的心理素質(zhì)是不可或缺的。

3.1.2溝通能力俗話說良好的溝通是事情成功的一半。與醫(yī)師溝通要相互尊重，不要讓醫(yī)師感覺到藥師是來插手干預(yù)他們的治療方案的，而是幫助他們解答治療過程中的用藥疑問的。在與病人交流時(shí)，態(tài)度要真誠、溫和，語言要明確、簡練，謹(jǐn)慎而言；注意避免出現(xiàn)可能引起糾紛或病人及家屬不安的不恰當(dāng)言行。具備良好的溝通能力，是臨床藥師在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的位置要求。

3.1.3發(fā)現(xiàn)和解決問題的能力具有能夠預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、解決潛在或?qū)嶋H存在的用藥問題，這是臨床藥師培訓(xùn)指南對臨床藥師培訓(xùn)目標(biāo)的要求，要求臨床藥師具有準(zhǔn)確的判斷力、清晰的思維能力。遇到無法解決的難題，通過查找資料，咨詢同行，使問題得到很好的解決，做醫(yī)師的用藥“活字典”，這樣才能贏得臨床醫(yī)師的認(rèn)可與尊重[4]。

3.2臨床藥師需具備的知識結(jié)構(gòu)美國臨床藥學(xué)協(xié)會(ACCP)定義，臨床藥師在衛(wèi)生保健體系中是藥物治療專家。明確了臨床藥師的職責(zé)與分工，同時(shí)也對臨床藥師的知識和技能提出了更高的要求。首先，需要熟練掌握藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)等藥學(xué)知識，與醫(yī)師形成互補(bǔ)，也是臨床藥師開展服務(wù)的前提；其次，臨床藥師還必須學(xué)習(xí)和了解各科醫(yī)學(xué)知識、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)異常的臨床意義等；最后，還必須具有積極向上的心態(tài)，關(guān)注最新醫(yī)學(xué)動(dòng)態(tài)和臨床經(jīng)驗(yàn)以及藥物最新信息，不斷提高專業(yè)知識水平和工作能力。只有當(dāng)臨床藥師提供的合理用藥方案取得良好的臨床療效時(shí)，臨床藥師的價(jià)值才會得到認(rèn)可[5]。

3.3用6個(gè)“心”服務(wù)主人翁的心：以主人翁的態(tài)度對待每位病人，把自己定位是治療團(tuán)隊(duì)中的成員，主動(dòng)服務(wù)；責(zé)任心：親人一般對待病人，任勞任怨，有奉獻(xiàn)精神；耐心：交待藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)和解答病人咨詢時(shí)需耐心且清楚明白，有的老干部耳聾則需要寫在紙上；熱心：現(xiàn)場不能解決病人問題需說明原因及解決的時(shí)間，并留下聯(lián)系方式；虛心：接受病人和其他醫(yī)務(wù)人員的批評指正，不懂的問題積極咨詢醫(yī)師和護(hù)士；最后，要有對臨床藥學(xué)事業(yè)的熱愛之心。

總之，臨床藥師的藥學(xué)服務(wù)不僅在促進(jìn)軍人病房的用藥合理性、提高病人用藥依從性、安全性和有效性方面發(fā)揮了積極作用，而且在減少用藥糾紛、展示醫(yī)院形象、提高醫(yī)院的保障能力方面都有重要的意義。面對藥學(xué)服務(wù)中的不足，必須不斷地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。同時(shí)，必須抓住機(jī)遇、開闊思路、迎難而上、勇于探索、不怕挫折，自覺學(xué)習(xí)日新月異的藥學(xué)和醫(yī)學(xué)知識，虛心向醫(yī)務(wù)人員請教，彌補(bǔ)臨床醫(yī)學(xué)知識的不足。讓自己真正成為臨床用藥的咨詢者、參與者、研究者和監(jiān)督者，做好醫(yī)師和護(hù)士的良師益友、病人和家屬的疑難幫手，服務(wù)中嚴(yán)格遵守本院臨床藥師藥學(xué)服務(wù)規(guī)范，讓病人滿意、讓臨床滿意、讓自己滿意、讓領(lǐng)導(dǎo)滿意，為病人的安全用藥保駕護(hù)航，提高臨床藥學(xué)服務(wù)的水平和質(zhì)量。

【參考文獻(xiàn)】

[1]劉鑾妹. 臨床藥師在消化科開展藥學(xué)服務(wù)的實(shí)踐與體會[J].中國藥房，2012，23(10)：953-955.

Liu LuanMei. Practice and experience of clinical pharmacists developing pharmaceutical care in Department of Gastroenterology[J].China Pharmacy，2012，23(10)：953-955. In Chinese with English abstract.

[2]錢先中，楊積順，金惠靜，等. 門急診藥房咨詢窗口工作實(shí)踐分析[J].中國藥業(yè)，2013，22(24)：53-55.

Qian XianZhong，Yang JiShun，Jin HuiJing.etal. Practice analysis of consultation in outpatient and emergency pharmacy[J]. China Pharmaceuticals，2013，22(24)：53-55. In Chinese.

[3]李忠東，劉敏，趙志剛. 臨床藥師建立“三種思維”的體會[J].藥學(xué)服務(wù)與研究，2010，10(5)：335-337.

Li ZhongDong，Liu Min，Zhao ZhiGang. The experience of “three kinds of thinking” established by clinical pharmacists[J].Pharm Care Res,2010，10(5)：335-337. In Chinese with English abstract.

[4]張小盼，王建華，于秋影，等. 臨床藥師在心胸外科查房的工作體會[J].中國醫(yī)院用藥評價(jià)與分析，2014，14(3)：277-279.

Zhang XiaoPan,Wang JianHua,Yu QiuYing,etal. Ward round experience of clinical pharmacists in Cardiothoracic Surgery Department[J].Eval Anal Drug-use Hosp China, 2014，14(3)：277-279. In Chinese with English abstract.

[5]劉心慧. 臨床藥師參與腎內(nèi)科藥物治療的實(shí)踐和體會[J].中國藥房，2011，22(34)：3256-3258.

Liu XinHui. Practice and experience of clinical pharmacists participating in drug therapy in Nephrology Department[J].China Pharmacy，2011，22(34)：3256-3258. In Chinese with English abstract.

[修回日期]2014-12-16

[本文編輯]貢沁燕