□周娟華ZHOU Juan-hua 程曉濤CHENG Xiao-tao 胡偉芳HU Wei-fang

自1958年第一臺人工心臟起搏器植入人體以來[1]，心臟起搏器已經(jīng)歷了50余年發(fā)展變化。挽救了成千上萬患者的生命。隨著人口的日益老齡化和起搏器植入數(shù)量的增多，人均壽命的延長，需更換起搏器的患者也逐漸增多，其中也包括一部分對起搏器依賴患者。心臟起搏器依賴患者進行更換時不僅風(fēng)險較大，而且危險系數(shù)高[2]。此外，有資料顯示，在第二次及更多次起搏器置入術(shù)后感染發(fā)生率明顯高于首次起搏器置入后感染發(fā)生率[3]。筆者所在醫(yī)院于2010年1月至2013年12月為36位永久起搏器依賴患者進行起搏器更換，通過對起搏器依賴患者周密的隨訪、充分完善的術(shù)前評估，術(shù)中認真精密的監(jiān)測，術(shù)后良好的隨訪管理，36位患者均順利更換起搏器，1例出現(xiàn)局部血腫瘀斑，經(jīng)紅外線治療5天后好轉(zhuǎn)出院，其余均無并發(fā)癥出現(xiàn)?，F(xiàn)將本院起搏器更換的安全管理總結(jié)如下。

病例資料

36例患者，其中男21例，女15例，平均年齡63.5±2.3歲，其中病態(tài)竇房結(jié)綜合征17例，三度房室傳導(dǎo)阻滯19例。涉及三個品牌、兩個型號的起搏器。

對起搏器完全依賴患者更換起搏器的安全管理

1.對起搏器完全依賴患者強化的健康教育及跟蹤隨訪。永久起搏器置入后需要做好健康教育及常規(guī)隨訪，尤其是三度房室傳導(dǎo)阻滯、阿斯綜合征等起搏器完全依賴患者，更需要詳細的講解及周密隨訪。因為對這些患者來說，起搏器是他們的生命線。在起搏器植入后隨訪護士要告知患者及家屬起搏器植入后的注意事項，避免參加的活動等知識，還需簽訂隨訪同意書，建立隨訪檔案，收集各類資料，同時要預(yù)約好每次隨訪時間，在隨訪前一周給予電話或短信提醒，如果超出約定隨訪時間3天，隨訪護士就立即和患者家屬聯(lián)系，告知隨訪的重要性，并督促患者來院隨訪，確保起搏器安全工作。對于經(jīng)電話、短信、信件反復(fù)聯(lián)系仍不來隨訪的患者也不能輕易放棄，堅持聯(lián)系，本組1例患者因自我感覺良好3年未到醫(yī)院隨訪，在隨訪護士的反復(fù)工作下終于能按規(guī)范隨訪并及時更換了起搏器。

2.起搏器更換前充分的評估。本院自80年代末期開展起搏器植入術(shù)，已為眾多的患者更換了起搏器。隨著人均壽命的延長，更換2次、3次甚至更多次的患者會越來越多。起搏器更換過程中由于植入時間的延長會出現(xiàn)各種問題。對于植入時間長、同時又伴有起搏器依賴的患者，我們給予特別重視。首先做好充分評估：對于接近起搏器使用年限的患者隨訪時，尤其要注重電池有無耗竭，患者的不適主訴。提醒患者增加隨訪次數(shù)，縮短隨訪間隔時間，一旦到了更換時間，通知患者及時更換。更換前行DCG檢查，了解起搏器的工作狀態(tài)，24小時內(nèi)起搏心率占了多少百分比，胸片檢查可以觀察起搏器電極情況。隨訪護士根據(jù)起搏器工作狀況，使用年限以及電池耗竭情況安排患者住院，對于依從性差、不愿隨訪的患者從多途徑提醒患者更換。隨訪護士在更換前預(yù)見性了解到原植入心臟起搏器的資料，包括植入年限、起搏器型號、生產(chǎn)廠家、電池耗竭程度、電極阻抗、起搏器感知和帶動閾值等。入院后隨訪護士做好與責(zé)任護士的交接，責(zé)任護士立即評估患者的癥狀、體征，并立即行心電圖檢查，持續(xù)心電監(jiān)護，觀察心率、心律、心電圖變化及起搏器的工作狀態(tài)，對2例電池耗竭患者立即靜滴異丙腎上腺素以維持心率在60次/分，為安全手術(shù)提供保障。同時還要評估起搏器植入處的皮膚，有無紅腫、破損、皮膚變薄情況，局部皮膚是否清潔，囊袋有無下掛等情況，并做好護理記錄。

3.起搏器更換前完善的術(shù)前準備。心臟起搏器更換術(shù)常較初次植入術(shù)更復(fù)雜，需面對較多問題如更換術(shù)前并發(fā)癥，術(shù)中操作以及術(shù)后管理[4]。起搏器依賴患者術(shù)前的準備同首次起搏器植入，需要完善相關(guān)的術(shù)前檢查，如心肝腎功能，同時注意出、凝血時間測定。停用阿斯匹林至少5天以上，停用其他抗凝藥物，術(shù)前檢查起搏器植入處皮膚情況，保持清潔。手術(shù)當日給予抗生素，術(shù)前2小時禁食。雖然大部分患者經(jīng)過初次起搏器植入術(shù)，心理上已經(jīng)能適應(yīng)帶機生活，但對起搏器更換的安全性以及對起搏器電極的有效性存在顧慮和擔(dān)心，責(zé)任護士和經(jīng)管醫(yī)生共同做好術(shù)前的宣教，告訴起搏器更換的方法，消除患者及家屬的擔(dān)心和顧慮。同時還要告知患者術(shù)中需要安裝臨時起搏器，因此需要準備臨時起搏器一套，并叮囑術(shù)后要制動臥床6小時，對手術(shù)的過程仍需講解。術(shù)前常規(guī)留置靜脈導(dǎo)管以保持靜脈通路通暢。

4.起搏器更換術(shù)中的配合。更換前先安裝臨時起搏器，通過seding法經(jīng)過股靜脈置入臨時起搏器電極至右心室，將臨時起搏器頻率調(diào)至比病人當時心率快10-20次/分，確定臨時起搏功能良好后，按上述方法置入新起搏器后，逐漸降低臨時起搏頻率至停止，觀察新置入起搏器起搏功能良好后，拔除臨時起搏電極。為避免術(shù)中出現(xiàn)緊急情況，術(shù)中準備好搶救車、異丙腎上腺素、阿托品等搶救藥物。本組病例準備充分，手術(shù)順利，無1例出現(xiàn)需要搶救的情況。

5.起搏器更換術(shù)后的精細化管理。資料顯示在起搏器更換術(shù)后感染發(fā)生率明顯高于首次起搏器植入[5]，因此護理上更要密切觀察傷口情況，落實各項護理措施。起搏器更換術(shù)后常規(guī)臥床6小時，500克沙袋壓迫6小時，臨時起搏器傷口處要注意有無出血，臥床期間責(zé)任護士加強觀察，指導(dǎo)舒適護理。對更換新起搏器的病人，及時填寫新起搏器的擔(dān)?？?，并為病人建立檔案資料，同時囑病人妥善保存新舊起搏器相關(guān)資料，記住起搏器的安裝時間，了解所安裝的起搏器型號及起搏方式。告之病人環(huán)境對起搏器的影響，能夠影響起搏器正常工作的主要因素是電磁環(huán)境、低頻震動和輻射。由于起搏器更換處皮膚為疤痕皮膚，因此要加強觀察起搏器植入處傷口，本組1例患者術(shù)后局部腫脹淤血，責(zé)任護士發(fā)現(xiàn)后及時匯報醫(yī)生予紅外線局部照射3天后好轉(zhuǎn)。

6.重視起搏器更換術(shù)后的隨訪。定期、規(guī)范隨訪至關(guān)重要，可以及時發(fā)現(xiàn)起搏器系統(tǒng)故障和心肌病變導(dǎo)致起搏感知功能障礙。出院時，為患者制作重新植入起搏器植入卡，要求患者隨身攜帶[4]。對更換起搏器的病人更要重視隨訪，雖然由于植入時間長，患者對起搏器的管理知識日漸掌握，但由于時間延長，出現(xiàn)的問題也會更多。如起搏器囊袋的感染問題，因起搏器植入時間長，局部皮膚變薄，容易出現(xiàn)皮膚破潰，本組1例術(shù)后9月隨訪時發(fā)現(xiàn)皮膚破潰，立即來院檢查并行起搏器重置術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。

7.關(guān)注起搏器更換患者心理健康。研究發(fā)現(xiàn)，通過對永久性心臟起搏器患者長期的術(shù)后隨訪，發(fā)現(xiàn)大部分患者術(shù)后存在著不同程度的心理問題[6]。通過對起搏器患者定期的隨訪和起搏器程控增加了患者的安全心理。隨訪護士和隨訪醫(yī)生在隨訪時做好針對性健康教育，對起搏器程控內(nèi)容及時反饋，對有焦慮抑郁的患者及時給予心理疏導(dǎo)，能有效保證患者的心理健康。

小結(jié)

隨著永久起搏器植入術(shù)的不斷發(fā)展，安裝起搏器患者日漸增多，起搏器依賴患者的更換也日益增多，在起搏器更換的過程中碰到的問題也會逐漸增多。對這些患者更換前要有周密準備，更換后加強隨訪，密切觀察，以確保起搏器工作正常，提高患者的高生活質(zhì)量。

1 劉凡，魯靜朝，楊秀春.人工心臟起搏器的過去、現(xiàn)在和未來[J].現(xiàn)代電生理學(xué)雜志，2013,20(2):105-107

2 金建芬.15例重度依賴心臟起搏器患者行起搏器更換術(shù)的配合與隨訪[J].中華護理雜志，2011,46(1):91-92

3 Catanchin A,Murdock CJ，Athan E. Pacemaker infection.:a ten year experience. Heart Lung Circ, 2007,16:434-439

4 杜常青，何浪，吳巧元，等.起搏器更換圍手術(shù)期并發(fā)癥分析[J].心電與循環(huán)，2012,31(6):437-439

5 Catanchin A,Murdock CJ，Athan E. Pacemaker infection.:a ten year experience. Heart Lung Circ, 2007,16:434-439

6 白彥越，張旭，劉丹，等.術(shù)后隨訪在永久性心臟起搏器植入患者中的應(yīng)用[J].解放軍護理雜志，2013,30(14):41-42