段秀芳，付遵峰，陸萍萍(綜述)，王秀云(審校)

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腹部超聲科，哈爾濱 150001)

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超聲診斷腎動脈性高血壓的研究進展

段秀芳△，付遵峰，陸萍萍(綜述)，王秀云※(審校)

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腹部超聲科，哈爾濱 150001)

摘要：腎動脈狹窄(RAS)是繼發(fā)性高血壓常見的病因之一，RAS引起的高血壓多為頑固性，且藥物降壓效果不好，因此盡早診斷和積極的臨床干預(yù)，可明顯降低心臟等重要器官發(fā)生并發(fā)癥的概率，并可減少腎萎縮及終末期腎病的發(fā)生。超聲雖然具有高度的操作者依賴性，但是作為一種無創(chuàng)、低成本且可以廣泛應(yīng)用的檢查方法，近年來已被國內(nèi)外公認為篩查RAS的首選方法。

關(guān)鍵詞：腎動脈狹窄；繼發(fā)性高血壓；超聲；超聲造影

腎動脈狹窄(renal artery stenosis，RAS)是引起繼發(fā)性高血壓最常見的病因之一。在平均年齡為77歲的834例受試者中，RAS的總體患病率為6.8%，其病因多為動脈粥樣硬化；而在較年輕的年齡組(70～74歲) RAS的總體患病率為3.3%[1]。在50～66歲組，同時伴有血壓≥160/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或持續(xù)高血壓治療的332例患者中，發(fā)病率為3.3%(男性:0.9%，女性:7.3%)，且女性明顯多于男性，考慮其病因多為肌纖維發(fā)育不良[2]。此外，多發(fā)性大動脈炎也是引起RAS的病因之一。因此，對于臨床高度懷疑存在RAS的患者，早期診斷具有重要的臨床意義。隨著超聲造影劑的不斷發(fā)展和超聲造影技術(shù)的不斷提高，不少學(xué)者開始將造影技術(shù)應(yīng)用于RAS診斷的研究。現(xiàn)就超聲檢查診斷RAS的應(yīng)用價值及國內(nèi)外研究成果進行綜述。

1彩色多普勒超聲

1.1彩色血流信號的改變RAS的聲像圖為狹窄段及近狹窄段下游呈現(xiàn)流速加快的混雜血流信號。彩色血流信號可以提示高速血流段腎動脈；而對比顯示兩側(cè)腎動脈的彩色多普勒，如果一側(cè)腎動脈彩色血流充盈好，另一側(cè)顯示不規(guī)則窄帶樣血流或未能顯示彩色血流時，也可提示狹窄或閉塞[3]。Gao等[4]研究發(fā)現(xiàn)，RAS(狹窄率≥60%)患者與正常腎動脈的彩色多普勒圖像比較，綠色信號明顯增多，而紅色和藍色信號增加不明顯。雖然，目前綠色信號不能量化評價RAS的程度，但是綠色信號的增加可以提高彩色多普勒對RAS的診斷。后天性腎動脈細小和先天性腎動脈發(fā)育不良都表現(xiàn)管腔內(nèi)血流束普遍細小，增加了腎動脈的探測難度，應(yīng)注意與同樣表現(xiàn)為局限性血流束變細的RAS進行鑒別。

1.2血流動力學(xué)參數(shù)由于患者肥胖及腸道氣體干擾等，二維彩色多普勒對腎動脈的顯示常不滿意，所以目前主要通過應(yīng)用血流參數(shù)診斷RAS，血流動力學(xué)參數(shù)根據(jù)獲得途徑可分為直徑指標(biāo)和間接指標(biāo)。

1.2.1直接指標(biāo)目前常見的直接指標(biāo)包括收縮期峰值血流速度(peak systolicvelocity，PSV)、腎動脈與腹主動脈PSV比值(renal aortic ratio，RAR)、腎動脈與段動脈PSV比值和腎動脈與葉間動脈PSV比值。

1.2.1.1單獨應(yīng)用指標(biāo)對于診斷狹窄程度>60%的動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄，腎動脈PSV≥180 cm/s的靈敏度為95.9%，腎動脈PSV是最佳指標(biāo)；對于嚴重狹窄(狹窄率>95%)及閉塞者，可能由于血管狹窄后血流阻力增大的原因，PSV會降低，所以，兩側(cè)動脈的彩色血流對比顯示聯(lián)合收縮早期加速時間>0.07 s，其診斷準(zhǔn)確率更高[3]。AbuRahma等[5]報道，單獨應(yīng)用指標(biāo)PSV≥285 cm/s診斷狹窄程度>60%的RAS的準(zhǔn)確率最高，總準(zhǔn)確率為81%；并且RAR>3.7診斷狹窄程度> 60%的RAS靈敏度、特異度分別為69%和91%。Lo等[6]最新報道，以PSV為指標(biāo)診斷RAS，由于血管走形迂曲導(dǎo)致了診斷的假陽性，它的特征是在腎動脈主干中間段測量到高速PSV。同時，代謝旺盛的年輕人、近腎動脈開口處上端的腹主動脈狹窄、伴有副腎動脈或豐富側(cè)支循環(huán)、雙側(cè)髂動脈重度狹窄或閉塞等，均可以影響多普勒超聲對RAS的診斷率[7]。RAS支架術(shù)后，增加的PSV對于支架后再狹窄是重要的獨立預(yù)測因素[8]。

1.2.1.2聯(lián)合應(yīng)用指標(biāo)目前最常用的聯(lián)合指標(biāo)為PSV聯(lián)合RAR，有研究報道，PSV>180 cm/s聯(lián)合RAR>3.5診斷RAS(狹窄率>60%)的靈敏度、特異度及診斷率分別為72%、81%和78%[5]。而國內(nèi)專家采用PSV>170 cm/s和加速時間>0.07 s作為聯(lián)合診斷標(biāo)準(zhǔn)，其靈敏度為95.1%，特異度為87.2%，診斷的準(zhǔn)確率為90.8%，較任何單一指標(biāo)的診斷效果均有所提高[9]，具有一定的臨床應(yīng)用價值。

1.2.2間接指標(biāo)間接指標(biāo)包括頻譜形態(tài)改變、加速時間、收縮早期加速度、阻力指數(shù)和雙側(cè)腎臟阻力指數(shù)差值、收縮早期最大加速度和加速指數(shù)。正常腎動脈的頻譜特點為低阻頻譜，特征表現(xiàn)為收縮早期頻譜上升陡直，而后在舒張期緩慢下降。明顯的毛刺狀頻譜對RAS的診斷很有幫助。腎動脈主干狹窄，可導(dǎo)致腎內(nèi)動脈頻譜形態(tài)呈平坦或頂形。Chan等[10]引入一個新的技術(shù)量化評定RAS，即狹窄指數(shù)，使用頻譜分析腎動脈的多普勒波形，應(yīng)用受試者工作特征曲線分析，得出狹窄指數(shù)的診斷準(zhǔn)確率要高于阻力指數(shù)、搏動指數(shù)，但是該技術(shù)有待進一步驗證及研究。目前對于內(nèi)徑減少≥70%的RAS，多數(shù)學(xué)者傾向于加速時間閾值界定為0.07 s，加速度的閾值界定為3 m/s2。狹窄處的遠端收縮期高峰會延遲，所以當(dāng)加速時間>0.07s時，需要高度懷疑近端可能存在狹窄。Zeller等[11]研究報道，RAR>3.5結(jié)合雙側(cè)阻力指數(shù)差值的診斷特異度為97%，而靈敏度較低(76%)，這也解釋了雙側(cè)RAS時，影響雙側(cè)腎臟阻力指數(shù)差值的敏感性。研究發(fā)現(xiàn)，阻力指數(shù)對RAS患者在腎血管重建術(shù)后的血壓預(yù)測具有重要作用[12]。Saeed等[13]報道，搏動指數(shù)差值、收縮早期最大加速度和加速指數(shù)對RAS有較高的診斷價值，收縮早期最大加速度的特異度及靈敏度分別為75%和85%；加速指數(shù)的特異度及靈敏度分別為79%及83%。而搏動指數(shù)受年齡、脈搏等因素影響，對RAS診斷價值不高，但是搏動指數(shù)提供了很好的腎內(nèi)血管阻力情況及腎血流動力學(xué)信息。檢測出狹窄遠端動脈頻譜出現(xiàn)Tardus-Parvus現(xiàn)象，即通常所稱的“小慢波”，可以提高診斷率。但是，Lee等[14]提出，這種缺乏早期收縮波、單純觀察頻譜波形的診斷指標(biāo)，沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)可以區(qū)分正常及“異?！钡牟ㄐ?；他認為Tardus-Parvus現(xiàn)象對RAS并沒有直接明確的診斷價值。同時，認為“小慢波”對于單側(cè)動脈粥樣硬化性RAS的診斷意義較大，但是不能區(qū)分腎動脈閉塞與腎動脈嚴重狹窄，尤其當(dāng)腎動脈閉塞而側(cè)支循環(huán)形成時，其“小慢波”表現(xiàn)與腎動脈嚴重狹窄相似。

2能量多普勒顯像

能量多普勒顯像顯示的是血管管腔內(nèi)的血流信號，其成像基于單位體積內(nèi)的紅細胞體積。能量多普勒顯像較彩色多普勒的優(yōu)點在于：對低速血流的敏感性高；角度依賴性低；混雜信號少；高信噪比；且能量多普勒顯像相對于彩色多普勒顯像對于狹窄段的連續(xù)血流信號顯示更加敏感[15]。因此，應(yīng)用能量多普勒顯像診斷RAS擁有廣闊的發(fā)展前景。最新發(fā)展的能量多普勒三維成像技術(shù)，其優(yōu)點在于可以定義動脈粥樣硬化性疾病引起的動脈狹窄嚴重程度及范圍；顯示多血管病變；與常規(guī)彩色多普勒一起定量評估腎臟等臟器的血流灌注參數(shù)[16]。

3二維血流成像技術(shù)診斷RAS

二維血流成像技術(shù)(B-flow imaging，BFI)首次應(yīng)用是在高頻線陣探頭，它主要用于評估頸動脈等表淺的動脈血管和血液透析瘺。最近，該技術(shù)開始應(yīng)用于凸陣探頭，用于腹部檢查。Argalia等[17]比較了BFI與彩色多普勒對RAS(狹窄率為60 %～99%)的診斷準(zhǔn)確性，BFI的診斷靈敏度和特異度分別為88%和94%，而彩色多普勒的主要診斷指標(biāo)RAR及PSV的靈敏度和特異度分別為100%和71%；78%和90%；結(jié)果發(fā)現(xiàn)，BFI與彩色多普勒超聲對RAS的診斷價值沒有明顯區(qū)別。BFI的優(yōu)點在于同時顯示流動的血液及周圍相對靜止的管壁組織，且比彩色多普勒超聲具有更高的時間空間分辨率且不存在角度依賴性。但是,鈣化斑塊及振動的管壁可對BFI的診斷率產(chǎn)生影響，而當(dāng)腎動脈位置較深時，由于聲波衰減，BFI的靈敏度降低，BFI通常會低估狹窄程度。所以，BFI可以作為輔助彩色多普勒超聲的一種檢查方法。

4血管三維成像在RAS中的應(yīng)用

超聲血管三維成像是在彩色多普勒圖像基礎(chǔ)上，通過軟件處理，形成血管立體圖形，可在任意角度對不同血管的位置、相互關(guān)系進行觀察。三維成像的基礎(chǔ)是二維彩色圖像，因此二維彩色圖像的清晰度決定三維圖像的效果。三維成像的優(yōu)點在于其降低了對操作者的依賴性，同時可以重復(fù)分析圖像數(shù)據(jù)[18]。RAS的三維彩色能量成像特點為狹窄段血流呈不同程度變細，充盈不佳，色彩暗淡。三維彩色能量成像在評價RAS程度方面與血管造影有較高符合率，但精確度稍差，這與血流信號外溢、閃爍干擾有關(guān)。同時在顯像時，腎動脈與腎靜脈有不同程度的重疊，影響了圖像的直觀性，且取樣范圍局限。所以，超聲血管三維成像可提高診斷的準(zhǔn)確率，但仍存在一些不足之處。

5副腎動脈狹窄

約15%的腎臟存在副腎動脈，若副腎動脈存在狹窄，也可造成腎血管性高血壓。超聲檢查副腎動脈顯示率低，診斷副腎動脈狹窄較困難，影響了多普勒超聲對腎血管性高血壓的診斷率。超聲檢查作為高血壓患者常規(guī)檢查方法，雖然無法與增強CT那樣顯示所有患者的副腎動脈起源及全程觀測，但在顯示的副腎動脈入腎部位進行頻譜多普勒測量，通過副腎動脈頻譜改變也能間接判斷是否存在狹窄。因而，高血壓患者在行腎臟超聲檢查時，應(yīng)在觀測腎動脈及其分支的同時觀測副腎動脈，以防漏診副腎動脈狹窄[19]。Qin等[20]研究認為，當(dāng)一個腎臟由多條動脈供血時，若其中一條狹窄，其供血區(qū)域的分支動脈會出現(xiàn)Tardus-Parvus現(xiàn)象，即在超聲檢查中出現(xiàn)特征性表現(xiàn)；而其余不狹窄動脈供血區(qū)域，其供血區(qū)域未出現(xiàn)明顯改變。這也為檢出副腎動脈狹窄提供了幫助。

6超聲造影在診斷RAS中的應(yīng)用

隨著超聲造影劑應(yīng)用領(lǐng)域的拓寬、超聲造影軟件的研發(fā)和應(yīng)用，超聲造影在診斷RAS中的應(yīng)用價值得到越來越廣泛的認可。超聲造影可以提高腎動脈的顯示以及狹窄部位的定位準(zhǔn)確度，縮短檢查時間，尤其適用于最初顯示腎動脈困難的患者[21]。Argalia等[17]的研究也顯示，超聲造影對診斷RAS的靈敏度和特異度分別為100%和87.5%。同時，通過尿素氮及肌酐水平的測定，證實了注射造影劑不影響腎臟功能[22]。腎臟的血供非常豐富，因此腎臟的增強時間與肝臟相比很快。Nilsson等[23]觀察到正常腎臟的增強模式為：靜脈注入造影劑后動脈首先增強顯影，然后在30～40 s內(nèi)，腎錐體逐漸灌注顯影，而周圍腎實質(zhì)增強強度則略低一些。超聲造影不僅提供了整個腎臟的血液分布，而且提高了較細動脈的顯示。同時，超聲造影較多普勒超聲的優(yōu)勢在于其可以不受組織運動的影響而更好地顯示腎臟的血管[24]。同時，Teixeira等[25]報道，超聲造影的檢查時間比二維超聲檢查時間縮短了20%左右，提高了檢查的效率。

6.1直接測量常規(guī)超聲成像對狹窄段的血流信號顯示有時不完整，而在超聲造影時提高了低速血流的顯示，同時位置深在或血流速度增加不明顯的血管顯示效果得到明顯改善。通過血流束寬度進行測值時，為了更準(zhǔn)確地評估狹窄程度，在測值時狹窄段和非狹窄段應(yīng)選擇在同一條件下。

6.2間接測量隨著新的超聲造影軟件的應(yīng)用與發(fā)展，可以很準(zhǔn)確地描繪出腎臟的超聲造影時間-強度曲線，用于定量評價腎血流灌注。由曲線分析軟件獲取，主要包括以下指標(biāo)：①造影劑到達時間：由造影劑注入至造影劑到達該部位，即該部位開始增強的時間；②達峰時間：該部位開始增強到造影劑灌注到達峰值的時間；③峰值強度與基礎(chǔ)強度差值；④曲線上升斜率β；⑤曲線下面積。黃曉玲等[26]通過實驗研究顯示，造影劑經(jīng)兔耳緣靜脈注射，隨RAS程度的增加，腎實質(zhì)的造影劑到達時間、達峰時間、峰值強度與基礎(chǔ)強度差值及曲線上升斜率β等參數(shù)改變的趨勢是造影劑到達時間、達峰時間延長，峰值強度與基礎(chǔ)強度差值及曲線上升斜率β降低。

7小結(jié)

雖然彩色多普勒超聲對RAS的診斷仍存在一些不足之處，但綜合應(yīng)用各種超聲檢查對于RAS的初步篩查仍有很大的臨床應(yīng)用價值。另外，臨床疑似RAS的患者行超聲造影檢查，使診斷的成功率得以提高。腎臟超聲造影成像技術(shù)研究范圍有限，部分研究只是基于動物實驗結(jié)果，與實際臨床應(yīng)用尚有一定距離。相信隨著臨床應(yīng)用的逐漸增多，計算機軟件的不斷改進，超聲造影在RAS診斷中的應(yīng)用必將擁有更加廣闊的前景。

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Ultrasonography for the Diagnosis of Renovascular Hypertension：Current States and DevelopmentDUANXiu-fang，F(xiàn)UZun-feng，LUPing-ping，WANGXiu-yun.(DepartmentofAbdominalUltrasonography，theFirstAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity，Harbin150001，China)

Abstract：Renal artery stenosis(RAS) is one of the common causes of secondary hypertension and RAS caused hypertension is mostly resistantto medication therapytherefore early diagnosis and active intervention,can significantly decrease the probability of the complications of heart and other vital organs,and reduce renal atrophy and end-stage renal disease.In recent years,ultrasonography has been established in the current international guidelines as the primary choice for the diagnosis of RAS due to its advantages of non-invasive,low cost,and easy wide spread,although ultrasound is highly operator-dependent.

Key words：Renal artery stenosis； Secondary hypertension； Ultrasonography； Contrast-enhanced ultrasound

收稿日期：2014-11-21修回日期：2015-03-19編輯：鄭雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.20.038

中圖分類號：R445.1

文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)20-3748-03