萬 俊，王向燁，包志丹，凌 厲，牛利美

(東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院兒科，江蘇無錫 214400)

缺鐵性貧血是嬰幼兒期較常見的疾病之一，鐵的缺乏可以影響到兒童各器官的生長發(fā)育，也可以影響兒童的神經(jīng)系統(tǒng)和精神行為的發(fā)育［1-2］。在歐洲等能具備富鐵飲食條件的國家，缺鐵性貧血在兒童期的發(fā)病率是3% ～7%，而血清中鐵的缺乏可達(dá)到26%［3］，我國缺鐵性貧血的發(fā)病率亦不容樂觀。國外有一些文獻(xiàn)報道［4-12］，延遲臍帶結(jié)扎是預(yù)防嬰幼兒期缺鐵性貧血的一種有效方法，它能減輕3～6月齡時嬰兒體內(nèi)鐵的供應(yīng)不足，特別是在一些鐵缺乏地區(qū)。我國僅有少許文獻(xiàn)指出［13］，延遲結(jié)扎臍帶能夠增加早產(chǎn)兒早期血容量，減少早期貧血的發(fā)生。本研究采用隨機(jī)對照試驗，比較延遲結(jié)扎臍帶與較早結(jié)扎臍帶對正常足月新生兒出生后24～48 h、2月及4月齡時缺鐵性貧血情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2013年12月在我院產(chǎn)科住院的孕婦共480例，因產(chǎn)后大出血、產(chǎn)程異常、新生兒窒息、先天性疾病等原因，入選新生兒共274例，其中觀察組140例，對照組134例。因失訪、喂養(yǎng)等原因，2月齡時觀察組96例，對照組84例;4月齡時觀察組72例，對照組66例。

孕婦入選條件:孕婦年齡在25～30歲，無長期飲酒抽煙等嗜好;無慢性血液系統(tǒng)等疾病;非長期服藥患者(抗精神病藥、甲狀腺激素、胰島素、糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒性藥物等);正常妊娠(未合并高血壓、膽汁淤積、糖尿病、心臟病、哮喘、先兆子癇、貧血、胎膜早破時間長或有感染跡象);無化學(xué)藥品接觸史;分娩期間未使用麻醉劑、鎮(zhèn)痛劑、催產(chǎn)素、激素等;孕母血型排除“O”型;單胎妊娠;孕期在38～41周之間。

新生兒入選條件:孕期在38～41周之間順產(chǎn)分娩的正常足月兒，排出先天性疾病，母乳喂養(yǎng);父親無嗜煙、嗜酒等不良習(xí)慣。分為延遲結(jié)扎臍帶組(觀察組)和較早結(jié)扎臍帶組(對照組)。

1.2 方法 按入院時間依次排序，單數(shù)進(jìn)入觀察組，進(jìn)行知情同意告知并簽字，胎兒娩出后2～3 min結(jié)扎臍帶，在延遲結(jié)扎臍帶期間將新生兒置低于胎盤10 cm的位置;雙數(shù)為對照組，按常規(guī)胎兒娩出后30 s內(nèi)結(jié)扎臍帶。因產(chǎn)程異常、出現(xiàn)窒息或產(chǎn)后大出血者退出研究。比較兩組新生兒24～48 h、2月及4月齡時血紅蛋白、鐵蛋白、紅細(xì)胞壓積等水平有無差異。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0軟件，結(jié)果以平均值±標(biāo)準(zhǔn)誤(計量資料)和百分比(計數(shù)資料)表示，計量資料用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組資料提示產(chǎn)婦年齡、產(chǎn)婦產(chǎn)前血紅蛋白水平、產(chǎn)婦產(chǎn)后血紅蛋白水平及新生兒出生后體重均無顯著差異。新生兒出生后24～48 h血紅蛋白水平及紅細(xì)胞壓積觀察組均高于對照組，兩者有顯著差異，其中觀察組紅細(xì)胞壓積超過65%者達(dá)10例(7.14%)，對照組紅細(xì)胞壓積超過65%者達(dá)3例(2.24%)，予生理鹽水靜滴后隔日復(fù)查紅細(xì)胞壓積均低于65%，鐵蛋白水平無顯著差異。2月齡時觀察組血紅蛋白及鐵蛋白水平高于對照組，有顯著差異，紅細(xì)胞壓積對比無顯著差異。4月齡時觀察組鐵蛋白水平高于對照組，有顯著差異，但血紅蛋白水平及紅細(xì)胞壓積對比無顯著差異，見表1。

3 討論

新生兒出生后應(yīng)延遲結(jié)扎臍帶抑或是較早結(jié)扎臍帶，這個問題已經(jīng)被爭論了很多年。目前臨床上基本采用較早結(jié)扎臍帶方法，這主要受處理分娩出現(xiàn)的緊急狀況，使新生兒處于相對穩(wěn)定的狀態(tài)以及某種觀念認(rèn)為延遲結(jié)扎臍帶對新生兒不利的影響，而近年研究則認(rèn)為延遲結(jié)扎臍帶利于新生兒的生長發(fā)育。足月新生兒在出生前處于胎兒—胎盤循環(huán)，其中約1/3的血容量存在與胎盤中，其心臟的每搏輸出量僅為胎兒循環(huán)的10%［14］，在出生后其每搏輸出量需立即達(dá)到45%以滿足供氧供血需求，這對于新生兒而言是一個嚴(yán)峻的過程，而出生后延遲結(jié)扎臍帶2～3 min，可使胎盤中的血液流入胎兒，增加約20～35 mL·kg-1血容量［15］，并且臍帶血還攜帶了一定的氧氣緩解需氧狀態(tài)，同時增加鐵儲備改善貧血及造血干細(xì)胞利于組織細(xì)胞修復(fù)。延遲結(jié)扎臍帶的時間選擇2～3 min，是因為一般胎兒娩出2 min后胎盤不再提供血液［16］，而臍靜脈塌陷一般在3 min后［17］。

表1 兩組一般資料及新生兒出生后24～48 h、2月及4月齡時血紅蛋白、鐵蛋白、紅細(xì)胞壓積的比較

國內(nèi)外均有文獻(xiàn)指出［4-13］，延遲結(jié)扎臍帶能改善嬰幼兒期缺鐵性貧血，與本研究結(jié)果相一致，延遲結(jié)扎臍帶組各階段血紅蛋白水平均高于較早結(jié)扎臍帶組，雖然其差異性在隨著年齡的增長逐漸減小，并在4月齡時血紅蛋白水平無明顯差異，但延遲結(jié)扎臍帶組仍占優(yōu)勢，考慮與紅細(xì)胞代謝、鐵儲備及個體差異有關(guān)，而血清鐵蛋白水平差異逐漸增大，說明延遲結(jié)扎臍帶其優(yōu)勢體現(xiàn)在早期能增加血紅蛋白含量，后期能增加鐵儲備。2～3月齡時小嬰兒因生長發(fā)育迅速，循環(huán)血量迅速增加，紅細(xì)胞破壞增多，紅細(xì)胞生成素合成減少等原因，容易出現(xiàn)生理性貧血，血紅蛋白往往降至100 g·L-1左右，在本組資料中發(fā)現(xiàn)延遲結(jié)扎臍帶組血紅蛋白明顯增高，增加了鐵儲備，減少生理性貧血的發(fā)生。人們擔(dān)心延遲結(jié)扎臍帶在增加新生兒血容量的同時，可能導(dǎo)致新生兒紅細(xì)胞增多癥［18］、新生兒高膽紅素血癥［19］，并且延長光療時間［19］，本研究亦發(fā)現(xiàn)延遲結(jié)扎臍帶組紅細(xì)胞壓積水平在早期明顯高于較早結(jié)扎臍帶組，予生理鹽水靜滴后在隔日復(fù)查已能降至正常水平，且多數(shù)研究［20-23］仍提示延遲結(jié)扎臍帶是安全的。在本組研究中，產(chǎn)婦產(chǎn)后1 d血紅蛋白水平無明顯差異，提示延遲結(jié)扎臍帶對產(chǎn)婦影響不大，但Ranjit等［12］提出延遲結(jié)扎臍帶可導(dǎo)致產(chǎn)婦失血量明顯增加，產(chǎn)婦體內(nèi)更多的血液通過胎兒—胎盤循環(huán)流入胎兒體內(nèi)，再次提示孕期糾正貧血的重要性。

總之，對于改善新生兒缺鐵性貧血及后期鐵儲備而言，延遲結(jié)扎臍帶是一種簡單、安全而有效的干預(yù)手段。本研究未統(tǒng)計新生兒出生后黃疸上升速度及幅度，以及光療所需要的時間，且未測量延遲結(jié)扎臍帶后胎盤殘余血量，未記錄胎盤的高峰輸血時間，以期能找出延遲結(jié)扎臍帶最宜的時機(jī)，這有待于進(jìn)一步的研究。

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