陳 華

（上海市金山區(qū)精神衛(wèi)生中心，上海 201515）

風(fēng)險預(yù)警機制在防止精神障礙患者飲食意外中的應(yīng)用

陳 華

（上海市金山區(qū)精神衛(wèi)生中心，上海 201515）

目的 探討護(hù)理風(fēng)險預(yù)警機制在防止住院精神障礙患者飲食意外發(fā)生中的應(yīng)用。方法 2014年1月起上海市金山區(qū)精神衛(wèi)生中心實施護(hù)理風(fēng)險預(yù)警機制。以2013年1—11月入住的精神障礙患者100例為對照組，以2014年1—11月入住的精神障礙患者為觀察組。為防止患者發(fā)生飲食意外，我院主要健全了護(hù)理安全管理的組織架構(gòu)，優(yōu)化患者飲食管理流程，提高患者與家屬飲食安全管理知曉率，落實患者風(fēng)險預(yù)警評估識，實施飲食安全管理責(zé)任制，并強化噎食急救的處置能力。比較兩組患者與家屬飲食安全管理的知曉度、兩組患者飲食意外的發(fā)生情況以及護(hù)理人員急救處置能力。結(jié)果 觀察組患者與家屬飲食安全管理的知曉度顯著提升，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；住院精神障礙患者飲食意外發(fā)生率由9%降為4%；護(hù)理人員從發(fā)現(xiàn)噎食到開始搶救時間明顯縮短（P＜0.01）。結(jié)論實施護(hù)理風(fēng)險預(yù)警機制，可有效降低飲食意外的發(fā)生，保障了住院精神障礙患者的安全。

精神障礙患者；飲食意外；風(fēng)險預(yù)警機制

護(hù)理風(fēng)險預(yù)警指對護(hù)理服務(wù)全過程實施動態(tài)監(jiān)測，并對一切不安全事件如護(hù)理差錯事故、護(hù)理投訴事件、護(hù)理意外事件、并發(fā)癥等進(jìn)行分析、預(yù)警和報警，為醫(yī)院預(yù)防風(fēng)險、解決風(fēng)險提供依據(jù)［1］。護(hù)理風(fēng)險的發(fā)生難以避免，為了減少風(fēng)險的發(fā)生，必須樹立正確的風(fēng)險意識和潛在的預(yù)警意識，保障患者安全。住院精神障礙患者的飲食意外常危及患者的安全乃至生命。由于精神障礙患者身體機能下降，自控能力較差以及治療、管理的特殊性，在臨床上可能會發(fā)生各種飲食意外，包括嗆咳、噎食甚至窒息死亡等，是導(dǎo)致患者意外猝死的主要原因［2］。為了有效防止住院精神障礙患者飲食意外的發(fā)生，我院從2014年1月起啟動了護(hù)理風(fēng)險預(yù)警機制，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2013年1—11月入住我院的精神障礙患者100例為對照組，男76例，女24例；平均年齡（45.2±4.2）歲；平均病程（7.4±5.1）年；其中精神分裂癥90例，心境障礙6例，腦器質(zhì)性疾病所致精神障礙4例。選取2014年1—11月入住我院的精神障礙患者100例為觀察組，男73例，女27例；平均年齡（46.2±5.2）歲；平均病程（8.6±5.2）年；其中精神分裂癥92例，心境障礙5例，腦器質(zhì)性疾病所致精神障礙3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版（CCMD-3）的有關(guān)精神障礙的診斷。②無嚴(yán)重消化系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)疾病。③病程5年以上。④排除飲食功能障礙患者。兩組患者年齡、性別、學(xué)歷和病程等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 風(fēng)險預(yù)警機制的建立

1.2.1 完善護(hù)理安全管理組織機構(gòu) 建立由業(yè)務(wù)副院長、護(hù)理部主任、護(hù)士長組成的護(hù)理質(zhì)量安全管理委員會，各臨床科室設(shè)立由病區(qū)護(hù)士長與安全員組成的護(hù)理安全管理小組，實施護(hù)理部—護(hù)士長—安全員3級質(zhì)控管理體系，安全員負(fù)責(zé)各病區(qū)護(hù)士具體實施飲

食管理、實施風(fēng)險監(jiān)控、上報相關(guān)信息等。

1.2.2 查找飲食意外發(fā)生的風(fēng)險因素 運用5W1H（Why-目的；When-時間；Where-地點；What-對象；Who-人員；How-方法）管理工具［3］，對2013年1—11月發(fā)生的13例飲食意外事件進(jìn)行分析，其中4例患者發(fā)生嗆咳4起，9例患者發(fā)生噎食9起，其中2起導(dǎo)致窒息死亡。事件發(fā)生時間：午餐7起，晚餐5起，1起是在下午發(fā)點心后。事件發(fā)生地點：飯廳12起，病區(qū)走廊1起。事件發(fā)生的飲食種類：肉類5起，魚刺魚骨類4起，糯米糕點類2起，蔬菜與其他食品2起。

1.2.3 篩選高危人群，使用警示標(biāo)識 采用回顧性調(diào)查與數(shù)據(jù)分析，參考國內(nèi)外相關(guān)飲食風(fēng)險評估量表的基礎(chǔ)上，選用崔靜怡等［4］針對精神障礙住院患者特點而設(shè)計的噎食風(fēng)險評估量表進(jìn)行評估。量表包括5個維度14個條目。包括：既往發(fā)生噎食史；存在藥物不良反應(yīng)；存在腦器質(zhì)性疾??；存在精神癥狀；存在相關(guān)生理因素等。總分22分，≥5分為可能會發(fā)生噎食危險，加以關(guān)注，黃色警示標(biāo)識?！?0分為很有可能發(fā)生噎食，重點關(guān)注，藍(lán)色警示標(biāo)識。≥15分極有可能發(fā)生噎食，嚴(yán)加關(guān)注，專人負(fù)責(zé)喂食，紅色警示標(biāo)識。通過評估，及時發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險患者。每周動態(tài)評估1次，對高風(fēng)險患者護(hù)士人人知曉，家屬詳細(xì)清楚告知。在手腕帶、患者一覽表、床頭卡、座位分布圖、就餐桌等做好相應(yīng)標(biāo)識。

1.2.4 加強對患者與家屬的飲食安全管理知識宣教在患者入院當(dāng)日即向患者與家屬做好食物的安全宣教，將不適宜帶入的食品用書面告知。對家屬會客日帶來的一些容易引起噎食的食物如糯米糕、干硬的點心、醬蛋等不適宜食品，耐心說明理由，以取得家屬的理解與配合，并在走廊墻壁宣傳欄用圖片形式張貼，加深印象。列舉病房內(nèi)患者實例向患者與家屬進(jìn)行解釋噎食發(fā)生的可能性與嚴(yán)重性。利用小講課、組織一些知識競賽等形式向患者宣傳噎食警示標(biāo)識的目的，安全食物的種類與要求，噎食發(fā)生的原因，發(fā)生噎食后的自救與處理等。對長期住院患者，定期與家屬溝通，包括病情、進(jìn)食狀況、牙齒缺如和咀嚼吞咽情況等。

1.2.5 營造安全的就餐、用點心環(huán)境 進(jìn)餐或發(fā)點心時關(guān)閉電視機、收音機，避免來回走動、大聲喧嘩，禁止嘻吵。固定餐桌集中就餐，護(hù)士包片看護(hù)。對興奮、多語患者適當(dāng)隔離。加餐患者與非加餐患者分開就餐。工作人員送飯、送菜、送湯、送點心到手，收碗、收筷離手。進(jìn)食時間為30～40 min，工作人員不得催促。進(jìn)餐結(jié)束后集中端坐10 min再自由活動。

1.2.6 實施專人負(fù)責(zé)進(jìn)食與食物的安全管理 每天安排1名工作人員負(fù)責(zé)檢查家屬會客時帶來的熟菜、糕點以及食堂提供的每餐菜肴。食物必須符合塊小、細(xì)短、熟透的基本原則，魚類選用骨少、刺軟、肉多。對不符合要求的退回到食堂，拍照留檔，同時報告病區(qū)安全員或護(hù)士長，適時予以獎勵。噎食風(fēng)險評估≥5分及以上患者，提前就餐。對特殊病患及時調(diào)整飲食種類，雙人核對。暴飲暴食、搶食患者安排單獨就餐，專人看護(hù)，準(zhǔn)備好涼開水或湯，把握好進(jìn)食速度，將每餐量分為幾部分，先給一部分，吃完再給一部分，必要時喂食。由于藥物不良反應(yīng)或軀體疾病引起的吞咽功能障礙，要密切觀察，及時通知醫(yī)師，調(diào)整飲食種類，給予半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，必要時專人喂飯或鼻飼。臥床或約束保護(hù)患者，盡量采用坐位或半臥側(cè)位，抬高床頭不低于30°，進(jìn)食后或灌注鼻飼液后半小內(nèi)不要翻身，防止食物反流造成噎食。

1.2.7 加強培訓(xùn)考核以提高防范意識 制定了《住院精神障礙患者噎食風(fēng)險管理與應(yīng)急預(yù)案》，定期對護(hù)理人員進(jìn)行噎食相關(guān)理論知識，應(yīng)急處置包括從發(fā)現(xiàn)噎食到“一摳二置”、Heimich急救術(shù)和環(huán)甲膜穿刺等強化培訓(xùn)。在培訓(xùn)中采取模擬實景演練和考核，增強護(hù)理人員對噎食防范意識，提高專業(yè)素質(zhì)和應(yīng)急處置能力。

1.3 效果評定指標(biāo)

1.3.1 患者與家屬對飲食安全管理的知曉度 自制調(diào)查問卷，在實施前后分別對100例患者與50例家屬進(jìn)行調(diào)查。內(nèi)容包括：①患者的牙齒、咀嚼情況；②適宜與不適宜食品種類；③患者的進(jìn)食狀況；④患者的飲食種類；⑤患者的進(jìn)餐所需時間?？偡譃?00分，得分越高，說明患者與家屬的知曉率越高。＜60分對飲食安全管理知曉度較低，60～85分對飲食安全管理知曉度較高，＞85分說明對飲食安全管理知曉度很高。

1.3.2 噎食窒息的發(fā)生情況 噎食窒息評價標(biāo)準(zhǔn)：①早期表現(xiàn)。因食物堵塞氣管，患者面部漲紅，并有嗆咳反射。②中期表現(xiàn)。食物卡在咽喉部，患者出現(xiàn)胸悶、窒息感，手亂抓，兩眼發(fā)直。③晚期表現(xiàn)?；颊邼M頭大汗、面色蒼白、呼之不應(yīng)、兩便失禁、呼吸停止、全身發(fā)紺直至死亡等［5］。

1.3.3 護(hù)士對噎食的急救處置情況和時間 在風(fēng)險機制實施前后對男、女病區(qū)30名護(hù)士進(jìn)行噎食急救處置技能的演練與考核，包括從發(fā)現(xiàn)噎食到“一摳二置”、Heimich急救術(shù)和環(huán)甲膜穿刺等，以min為計算單位。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（珋±s）表示，采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者與家屬對飲食安全管理的知曉度 見

表1。

表1 兩組患者與家屬對飲食安全管理的知曉度

2.2 兩組患者飲食意外發(fā)生情況 見表2。

表2 兩組患者飲食意外發(fā)生情況

2.3 風(fēng)險預(yù)警機制實施前后護(hù)理人員急救處置時間見表3。

表3 風(fēng)險預(yù)警機制實施前后護(hù)理人員急救處置時間（min，珋±s）

表3 風(fēng)險預(yù)警機制實施前后護(hù)理人員急救處置時間（min，珋±s）

組別n從發(fā)現(xiàn)噎食到開始搶救時間平均搶救時間實施前30 4.58±1.36 8.37±3.45實施后30 2.26±0.24 5.26±1.67 t值3.025 2.398 P值0.0036 0.0038

3 討論

3.1 護(hù)理風(fēng)險預(yù)警機制可以減少住院精神障礙患者飲食意外的發(fā)生，提高患者安全 高危風(fēng)險的預(yù)警是護(hù)理風(fēng)險管理的第1步，首要任務(wù)是對高危風(fēng)險的識別。護(hù)理風(fēng)險指標(biāo)的構(gòu)建是預(yù)警工作的重要步驟［6］。本研究中應(yīng)用噎食風(fēng)險評估量表進(jìn)行評估，對噎食的預(yù)防和發(fā)現(xiàn)提供了一定的科學(xué)依據(jù)。能及時發(fā)現(xiàn)高危人群，采取噎食風(fēng)險管理措施，專人負(fù)責(zé)，密切觀察，重點關(guān)注。精神障礙患者尤其是精神分裂癥患者因噎食死亡的人數(shù)占服用抗精神病藥物死亡人數(shù)的27.9%，而且有逐年增高的趨勢［7］。由于住院精神障礙患者社會支持系統(tǒng)較為薄弱，長期住院較為普遍，家屬對患者的飲食安全管理情況不夠熟悉，預(yù)見性較差。其次，家屬對所帶食物的不適宜、危險性知曉度較低。為了促進(jìn)醫(yī)患雙方共同防范噎食的能力，實施護(hù)理風(fēng)險預(yù)警機制以后，我們定期與家屬接觸溝通，利用書面告知、案例講解、知識競賽等形式吸引家屬積極參與防范，不僅提高患者與家屬對飲食管理的依從性，而且提升了飲食意外發(fā)生的預(yù)警意識。表1顯示，風(fēng)險預(yù)警機制實施后患者與家屬對飲食安全管理的知曉度得到明顯提高。

3.2 護(hù)理風(fēng)險預(yù)警機制提升了護(hù)士飲食管理風(fēng)險意識與應(yīng)急處置能力 當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系面臨嚴(yán)峻的局面，一旦發(fā)生噎食及窒息死亡，容易引起醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)人員不僅要承受巨大的心理壓力，醫(yī)院還要擔(dān)負(fù)大量的人力、精力與財力。護(hù)士直接面對患者飲食風(fēng)險，也是飲食安全管理防控措施的執(zhí)行者。因此，提高護(hù)士飲食管理風(fēng)險意識、應(yīng)急處置能力，強化訓(xùn)練，責(zé)任到人，從事前預(yù)防到事后搶救，各環(huán)節(jié)加強協(xié)作與配合。對發(fā)生的飲食意外采用運用5W1H管理工具進(jìn)行分析，完善應(yīng)對措施和工作流程，加強部門間合作。鼓勵病區(qū)積極上報，對當(dāng)班護(hù)士及時發(fā)現(xiàn)和處置的飲食意外事件進(jìn)行全院通報表揚獎勵。由護(hù)理質(zhì)量安全管理委員會對飲食安全風(fēng)險管理實施質(zhì)量監(jiān)控，將噎食風(fēng)險管理與應(yīng)急預(yù)案相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)作為常態(tài)化。表2顯示，4起噎食發(fā)生后都及時進(jìn)行了有效的搶救措施，未發(fā)生窒息死亡。表3顯示，從發(fā)現(xiàn)噎食到開始搶救時間明顯縮短，有效地提高了護(hù)士噎食發(fā)現(xiàn)與急救處置能力。通過實施護(hù)理風(fēng)險預(yù)警機制，提升了護(hù)士飲食管理風(fēng)險意識與應(yīng)急處置能力

4 小結(jié)

住院精神障礙患者是一個特殊群體，一旦發(fā)生飲食意外，要即刻作出判斷與處置，尤其急性噎食窒息，致死率高。利用護(hù)理風(fēng)險預(yù)警機制，做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早處理，避免和減少飲食意外的發(fā)生，提高噎食窒息的搶救成功率，從而保障患者安全。

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R473.74

A

1009-8399（2015）06-0029-03

2015-10-07

陳 華（1970），女，主管護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。