葛波涌??王明太+??劉鄭和??王玉波??周鹿安??楊穎??林育南

[摘要] 目的 比較初級創(chuàng)傷救治培訓(xùn)前后急診科醫(yī)師對創(chuàng)傷患者的救治情況，評估其有效性以及在中國的實用性。 方法 對2007年9月～2010年9月和2010年10月～2013年7月兩個時間段在我院急診科就診的創(chuàng)傷患者救治情況的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，比較兩組患者頸椎保護(hù)情況、有效開放氣道情況、血胸和氣胸診斷情況、漏診率以及完成初級評估所需時間等，評估初級創(chuàng)傷救治課程對臨床是否具有實用性和有效性。 結(jié)果 培訓(xùn)后患者的頸椎固定率、有效氣道開放率、血胸和氣胸陽性診斷率均高于培訓(xùn)前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；而漏診率、完成初級評估所用時間均低于培訓(xùn)前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 初級創(chuàng)傷救治培訓(xùn)能極大的提高急診科醫(yī)師對創(chuàng)傷患者的救治水平，有在臨床上推廣應(yīng)用的價值。

[關(guān)鍵詞] 初級創(chuàng)傷救治；救治情況；回顧性分析

[中圖分類號] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）21-194-04

Comparison of the treatment situation of trauma patients before and after primary trauma care training

GE Boyong1 WANG Mingtai1 LIU Zhenghe1 WANG Yubo1 ZHOU Lu'an1

YANG Ying1 LIN Yu'nan2

1.Department of Emergency，Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University， Zhengzhou 450003，China； 2.Department of Anesthesiology，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Guangxi Medical University， Nanning 530021，China

[Abstract] Objective To compare the treatment situation of trauma patients before and after Primary trauma care training in the emergency department，to evaluate its effectiveness and practicability in China. Methods Trauma patients who were treated in the emergency department of our hospital from September 2007 to September 2010 and October 2010 to July 2013，were enrolled in our study clinical.The datas were retrospectively analyzed and compared within the two groups.In the two groups the cervical vertebra protection，airway open，hemothorax and pneumothorax diagnosis，missed diagnosis and the time that was needed to complete the primary survey were recored.With comparison in the two groups we assessed the effectiveness and practicability of primary trauma care courses in China. Results After the primary trauma care training trauma patients cervical vertebra fixed rate， effective rate of airway open，hemothorax and pneumothorax positive diagnostic rate are higher than those before training，there were statistically significant differences （P<0.05）；And the missed diagnosis， the time which was needed to complete the primary survey were lower than those before training，there were statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion Primary trauma care training can greatly improve the treatment level of emergency department physicians for trauma patients，and there are further promoted in the clinical value.

[Key words] Primary Trauma Care；treatment situation；control study

初級創(chuàng)傷救治（primary trauma care，PTC）是由世界初級創(chuàng)傷委員會（PTCF）發(fā)起的，以麻醉、急診、院前急救醫(yī)師為主要培訓(xùn)對象，以規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、實用化程序和措施處置各類創(chuàng)傷患者為主要培訓(xùn)內(nèi)容，旨在提高臨床醫(yī)師應(yīng)對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的緊急處置能力，解決在第一時間內(nèi)對創(chuàng)傷病例進(jìn)行及時、規(guī)范、有效醫(yī)治問題的一項國際繼續(xù)教育項目[1-3]。該項目自1996年開始在全球范圍內(nèi)運行，目前已經(jīng)被翻譯成14種語言并在60多個國家和地區(qū)開endprint

展，得到世界衛(wèi)生組織高度認(rèn)可[4]。我國于2010年9月5日在湖北武漢啟動此培訓(xùn)項目，隨后在湖北、 遼寧、河南、廣西建成4個國家級培訓(xùn)中心，用3年時間采用梯級培訓(xùn)的方式完成對我國麻醉、急診、院前急救醫(yī)師進(jìn)行初級創(chuàng)傷救治的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、實用化培訓(xùn)，歷時3年的中國PTC培訓(xùn)工作已在全國27個省、自治區(qū)、直轄市和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)開展培訓(xùn)班1053期，培訓(xùn)了全國近5300家醫(yī)院的學(xué)員2萬余名。

創(chuàng)傷患者的病情復(fù)雜，變化快，從而導(dǎo)致在救治過程中存在很大的困難[5]。傳統(tǒng)的救治流程對于大部分中國醫(yī)師，特別是急診科和院前急救人員都是根據(jù)工作經(jīng)驗和習(xí)慣來對患者進(jìn)行救治。而PTC重在快速、系統(tǒng)和有序?qū)颊哌M(jìn)行救治，從而縮短搶救時間，減少漏診率，提高救治的成功率。我院急診外科共有9位醫(yī)師，均完成PTC課程培訓(xùn)。為明確PTC在實際臨床應(yīng)用中對創(chuàng)傷患者救治的有效性，本研究通過回顧性分析的方法，比較急診外科醫(yī)師在接受PTC培訓(xùn)前、后對創(chuàng)傷患者的救治情況進(jìn)行分析，了解PTC在臨床的實用性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年9月～2010年9月我院急診科救治的324例創(chuàng)傷患者的臨床資料作為研究對象，并記為舊救治組，此時間段進(jìn)行急診搶救的醫(yī)師均未經(jīng)過初級創(chuàng)傷救治培訓(xùn)，另外選擇2012年2月～2015年2月我院兩個時間段我院急診科收治的426例創(chuàng)傷患者作為研究對象，記為新救治組，此時間段進(jìn)行急診搶救的醫(yī)師均經(jīng)過初級創(chuàng)傷救治培訓(xùn)。所有患者均在住院時進(jìn)行ISS評分，其中ISS評分≥16分的為嚴(yán)重創(chuàng)傷患者[6]。舊救治組中，男200例，女142例，年齡18～58歲，平均（29.7±12.8）歲，受傷時間45～100min，平均（61.5±21.3）min，ISS評分（22.64±6.21）分，同時依據(jù)其受傷原因可分為：交通傷154例、墜落傷74例、機械傷58例、銳器傷41例、火器傷15例；新救治組中，男249例，女177例，年齡19～60歲，平均（30.3±14.5）歲，受傷時間50 ～ 105min，平均（59.9±22.5）min，ISS評分（23.17±5.61）分，同時依據(jù)受傷原因可分為：交通傷189例、墜落傷113例、機械傷68例、銳器傷30例、火器傷26例。兩組患者的性別、年齡、平均年齡、平均受傷時間、ISS評分等一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

收集兩組患者在進(jìn)行搶救時，完成初級評估所需的時間，并對兩組患者進(jìn)行搶救之后的有效開放氣道情況、血胸和氣胸陽性診斷率、其他損傷的漏診率、完成初級進(jìn)行歸納總結(jié)，然后對收集得到的相關(guān)資料進(jìn)行對比分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用（）表示，兩組比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，兩樣本率的比較采用x2檢驗，等級資料采用非參數(shù)秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組傷者可疑頸椎損傷者頸椎固定率比較

培訓(xùn)前傷者頸椎固定率僅為12.96%，培訓(xùn)后傷者頸椎固定率為100.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2

2.2 兩組傷者有效開放氣道情況及低氧血癥發(fā)生情況比較

舊救治組呼吸道梗阻者中，僅有32.51%的有效氣道開放率，低氧血癥發(fā)生率為47.56%，開放氣道的方式僅有口咽通氣道置入及氣管內(nèi)插管兩種方式；新救治組中呼吸道梗阻者有效氣道開放率為95.00%，低氧血癥的發(fā)生率為9.72%，開放氣道的方式有提下頜、口咽通氣道置入、鼻咽通氣道置入、喉罩置入、氣管插管、環(huán)甲膜穿刺及氣管切開等八種方式。

2.3 兩組傷者血胸和氣胸診斷率情況比較

新救治組對單純血胸、氣胸、血氣胸的診斷率分別為76.29%、89.43%、70.89%，明顯高于舊救治組44.44%、57.31%、34.80%的診斷率，三項指標(biāo)差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組傷者漏診率比較

舊救治組首診確診率為39.56%，漏診率高達(dá)60.44%；新救治組首診確診率為72.63%，漏診率僅為28.37%，x2=4.80，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.5 兩組完成初級評估所需時間比較

舊救治組完成對傷者的傷情評估所需時間為（12.62±3.17）min，新救治組完成初級評估所需時間為（3.15±1.05）min，短于舊救治組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

創(chuàng)傷救治有兩個主要目的：其一是挽救生命，其二是最大限度地恢復(fù)傷者的生理功能，避免二次損傷，降低傷后傷殘率和病死率[7-8]。創(chuàng)傷患者由于病情的復(fù)雜性，多變性，我國各個地區(qū)創(chuàng)傷救治的水平參差不齊，從而使創(chuàng)傷救治具有獨特的挑戰(zhàn)性，尤其是對伴有多個臟器系統(tǒng)或部位的嚴(yán)重創(chuàng)傷，對醫(yī)院整體救治能力和人員協(xié)調(diào)配合能力及專業(yè)水平、醫(yī)療設(shè)施與條件均是綜合考驗[9-10]。創(chuàng)傷患者救治中，有單一損傷也有復(fù)合損傷，有明顯損傷也有潛在或隱匿損傷，有一般患者也有嚴(yán)重創(chuàng)傷危重患者，在救治過程中如何讓接診救治醫(yī)師能對患者做出快速、準(zhǔn)確的判斷，從而進(jìn)行有序、有效的救治，是急診醫(yī)學(xué)發(fā)展面臨的重要問題。在我國，創(chuàng)傷的死亡率在死因順位中居第五位，是l～34歲居民的第一位死因，也是導(dǎo)致青壯年死亡的首位原因[11]。人們對提高創(chuàng)傷救治水平的要求越來越迫切，綜合國內(nèi)外創(chuàng)傷救洽的發(fā)展現(xiàn)狀，探討現(xiàn)代創(chuàng)傷救治模式的進(jìn)展，進(jìn)一步提高創(chuàng)傷救治的整體水平是創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)的發(fā)展目標(biāo)。我國現(xiàn)階段急診醫(yī)學(xué)發(fā)展的基本方針是三分提高七分普及[12-13]。而PTC培訓(xùn)課程的引入，無疑是我國衛(wèi)生部（現(xiàn)國家衛(wèi)生計生委）對創(chuàng)傷救治的一項重大決策，從其培訓(xùn)的時間持續(xù)性（3年計劃）和廣泛性（全國多個省份、地區(qū)等和麻醉、急診、院前急救等人員）可以充分反映出國家對規(guī)范創(chuàng)傷救治的普及性方針。endprint

本研究顯示，在培訓(xùn)前后對可疑頸椎損傷的頸椎固定有差別，培訓(xùn)前傷者頸椎固定率僅為12.28%，因此而遺漏一些體征不明顯的頸椎損傷，培訓(xùn)后傷者頸椎固定率為100.00%。由于頸部脊髓占據(jù)50%的椎管，頸椎損傷不一定出現(xiàn)脊髓損害。因此，判斷頸椎頸髓情況是根據(jù)受傷機制而不是癥狀和體征，頸椎固定應(yīng)在懷疑存在損傷時而不是確定有損傷時。在接受培訓(xùn)以前，大部分醫(yī)生認(rèn)為上勁托會影響創(chuàng)傷患者呼吸，會浪費時間，因此覺得沒有必要對四肢活動正常的患者上頸托來保護(hù)頸椎。在PTC課程里強調(diào)創(chuàng)傷救治頸椎保護(hù)的重要性，并且在課程的情景演練中進(jìn)一步強化學(xué)員的頸椎保護(hù)觀念，因此在培訓(xùn)后學(xué)員能將觀念的轉(zhuǎn)變帶到臨床實際工作中，并應(yīng)用到實際工作中，對可疑頸椎損傷的患者給予頸托進(jìn)行頸椎保護(hù)[14]（對可疑頸椎損傷頸托固定率達(dá)100%），而在隨后的輔助檢查中確實發(fā)現(xiàn)有3例患者無明顯的陽性體征但是存在有頸椎的骨折或者脫位，有效避免損傷后的二次損傷。說明通過PTC課程的培訓(xùn)，不僅可以使我們臨床一線醫(yī)師能認(rèn)清頸椎保護(hù)的重要性，并且能將所學(xué)的知識指導(dǎo)臨床搶救。

未能及時打開控制氣道和維持呼吸功能，或未及時發(fā)現(xiàn)張力性氣胸而未行穿刺減壓是以往創(chuàng)傷患者救治的常見失誤，在PTC課程里強調(diào)對創(chuàng)傷患者救治初級評估的流程，對整個流程（氣道、呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)功能和暴露）分別用簡單的字母ABCDE，使學(xué)員容易記憶掌握。在本研究中的問卷調(diào)查中100.00%的人員（特別是年資比較低，臨床經(jīng)驗欠缺的醫(yī)師）反映由于PTC課程簡單且容易熟記但是實用性強，所以在單人接診處理嚴(yán)重創(chuàng)傷患者時會不容易慌亂，對患者救治思路比較清晰。在本研究中，培訓(xùn)前、后對梗阻氣道開放的有效性為32.51% VS 95.00%，培訓(xùn)前因呼吸道梗阻出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥為47.56%，培訓(xùn)后為9.72%，而對于一些嚴(yán)重威脅患者生命的問題如：單純血胸、氣胸、血氣胸，非儀器依賴性的陽性診斷率較培訓(xùn)前提高，分別是44.31%、57.23%、34.72% VS 76.31%、89.57%、70.85%。目前大部分文獻(xiàn)資料表明，對于威脅生命的損傷如能及早發(fā)現(xiàn)及早處理，可明顯提高傷者生存率。與疾病“診斷”不同，創(chuàng)傷診斷稱為“傷情評估”，強調(diào)在短時間內(nèi)做出判斷，并能對威脅生命的損傷做出正確的判斷和處理，處理后尚需對其進(jìn)行評估，從而判斷處理是否準(zhǔn)確及時有效，整個過程是動態(tài)和變化的過程，然而缺乏臨床經(jīng)驗的一線年輕醫(yī)師，在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者救治時往往會表現(xiàn)出不知所措、顧此失彼，即我們通常所說的“心中無底”。本研究中從事急診外科工作10年及以下年資的醫(yī)師共8名，其在培訓(xùn)前檢查處理創(chuàng)傷患者是時間為（12.62±3.17）min，在培訓(xùn)后為（3.15±1.05）min，對于在檢查患者過程中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重威脅患者生命的問題時，67%人員表示在培訓(xùn)前感到慌亂，而在培訓(xùn)后僅11%感到慌亂。并且所有人員均表示，PTC課程對急診外科的工作非常有指導(dǎo)意義，實用性非常強。漏診率居高不下，是創(chuàng)傷患者救治過程中的一個棘手問題，特別是多發(fā)傷致傷能量大，漏診率達(dá)2%～40%[15]。漏診意味著確定性治療的延遲，伴隨著死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率的增加，在緊急救治挽救生命的同時，遵循精確評估的策略和技術(shù)是降低漏診、誤診率的關(guān)鍵。在本研究中，培訓(xùn)前后對多發(fā)傷的漏診率分別為60.44% VS 28.37%，說明PTC課程的培訓(xùn)可以改變我們臨床的工作習(xí)慣，提高臨床的工作效率及減少創(chuàng)傷患者的漏診率。

通過本次回顧性分析研究，結(jié)合PTC培訓(xùn)前后我院救治創(chuàng)傷患者臨床對比，可以明確得出初級創(chuàng)傷救治培訓(xùn)能極大的提高急診科醫(yī)師對創(chuàng)傷患者的救治水平，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-09-11）endprint