杜美蘭蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)室，江蘇蘇州 215006

心臟瓣膜置換同期行射頻消融治療房顫的術(shù)中護(hù)理

杜美蘭
蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)室，江蘇蘇州 215006

[摘要]目的 探討心臟瓣膜置換同期行射頻消融治療房顫的術(shù)中配合和護(hù)理要點(diǎn)。 方法 回顧分析33例接受心臟瓣膜置換手術(shù)的患者，同期行射頻消融治療房顫的術(shù)中配合和護(hù)理過程。 結(jié)果 33例患者手術(shù)順利，術(shù)后均安返重癥監(jiān)護(hù)室，無死亡病例，術(shù)后一年房顫轉(zhuǎn)復(fù)率為83.3%。 結(jié)論 認(rèn)真做好術(shù)前常規(guī)物品及射頻消融儀器的準(zhǔn)備，對(duì)患者病情進(jìn)行充分的評(píng)估，熟悉手術(shù)步驟，掌握特殊儀器的使用方法，及時(shí)準(zhǔn)確傳遞手術(shù)器械，協(xié)助體外循環(huán)轉(zhuǎn)流醫(yī)生及麻醉醫(yī)生密切觀察患者術(shù)中生命體征及體溫監(jiān)測(cè)，安全用藥，是保證手術(shù)順利完成的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞]瓣膜置換；房顫；射頻消融；術(shù)中護(hù)理

心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱房顫）為臨床常見的心律失常[1]，持續(xù)的房顫會(huì)增加腦中風(fēng)的發(fā)生率[2]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。房顫的發(fā)病率成人在0.5%～0.95%，心臟瓣膜病伴有心房擴(kuò)大的患者中，發(fā)病率可達(dá)50%以上[3]。對(duì)于這類患者，單純瓣膜置換手術(shù)僅可改善臨床癥狀及心功能，不能解決房顫對(duì)其的影響，其可能導(dǎo)致的血栓將對(duì)患者生命構(gòu)成威脅[4]。在瓣膜置換手術(shù)同期通過射頻消融的方法治療房顫，是近幾年來外科治療心臟瓣膜病合并房顫的有效方法[5-7]。我院心血管外科自2014年1月～2015年4月，對(duì)33例合并房顫的瓣膜病患者，在瓣膜手術(shù)同時(shí)通過沖洗式單極射頻消融系統(tǒng)進(jìn)行房顫消融，取得了滿意的效果，現(xiàn)將術(shù)中護(hù)理總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共33例，男15例，女18例，平均年齡（57.0±10.2）歲，風(fēng)濕性心臟瓣膜病24例，其中單純二尖瓣狹窄6例，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全9例，二尖瓣及主動(dòng)脈瓣聯(lián)合瓣膜病變9例；退行性瓣膜病8例，均有不同程度的二尖瓣關(guān)閉不全，2例合并有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。13例患者合并有三尖瓣關(guān)閉不全。術(shù)前心功能（NYHA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)14例，持續(xù)性房顫27例，陣發(fā)性房顫6例。

1.2 手術(shù)方法

靜吸復(fù)合全身麻醉后，氣管插管，胸骨正中切口，全身肝素化，體外循環(huán)轉(zhuǎn)流后，降至中度低溫，阻斷主動(dòng)脈，經(jīng)主動(dòng)脈根部或直接切開主動(dòng)脈灌注冠脈冷停跳液，待心電活動(dòng)停止后，阻斷上下腔靜脈?？v切右房，取房間隔切口，檢查左房、左室內(nèi)有無附壁血栓，如有血栓形成，予行血栓清除術(shù)。繼以沖洗式單極射頻消融系統(tǒng)（CardioblateTM，Medtronic，USA）行心內(nèi)膜消融，消融路徑按如下路線進(jìn)行：右上、右下肺靜脈開口周線，左上、左下肺靜脈開口周線，左心耳根部周線，左右上、下肺靜脈連線，左上肺靜脈至左心耳連線，左下肺靜脈至二尖瓣后葉瓣環(huán)連線[8]，射頻消融選擇能量25W，生理鹽水沖洗速度5mL/min，觀察心內(nèi)膜組織明顯發(fā)白隆起并輕微皺縮為度。射頻消融完成后，再行二尖瓣、主動(dòng)脈瓣及三尖瓣置換或成形術(shù)。常規(guī)縫扎左心耳，切斷Marshell韌帶，左房大者（左房最大徑＞60mm）行左房成形術(shù)，以縮小左心房容量。復(fù)溫，排氣，關(guān)閉房間隔及右心房，開放升主動(dòng)脈。術(shù)中常規(guī)于右心室心外膜縫合起搏導(dǎo)線兩根，連接臨時(shí)起搏器備用。

1.3 術(shù)中護(hù)理

1.3.1 患者準(zhǔn)備 巡回護(hù)士于術(shù)前一天到病房訪視患者，向床位醫(yī)生了解患者病情及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查、查看心臟超聲報(bào)告、了解左心房有無血栓、心功能分級(jí)、檢查患者手術(shù)區(qū)域的皮膚、擬施行的手術(shù)方式等等。通過與患者的術(shù)前交流，向其介紹大致的手術(shù)過程、術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)、宣教與麻醉護(hù)理有關(guān)的注意事項(xiàng)。手術(shù)當(dāng)日在手術(shù)室門口迎接患者，以減輕患者的緊張恐懼心理。

1.3.2 手術(shù)用物準(zhǔn)備 除了準(zhǔn)備心臟手術(shù)用體外循環(huán)機(jī)、制冰機(jī)、除顫儀、心內(nèi)除顫電極、臨時(shí)起搏器外，還需備齊瓣膜置換手術(shù)器械、各種型號(hào)的進(jìn)口人工瓣膜及成形環(huán)、3-0、4-0、5-0prolene縫合線，臨時(shí)起搏導(dǎo)線、一次性胸骨鋼絲等，特殊儀器：射頻消融儀器(CardioblateTM，Medtronic，USA）及一次性沖洗式單極射頻消融筆。

1.3.3 體位管理及麻醉護(hù)理 患者進(jìn)入手術(shù)間后，按照手術(shù)安全核查制度行三方核對(duì)患者信息，開放外周靜脈，協(xié)助麻醉師完成中心靜脈穿刺置管、橈動(dòng)脈穿刺置管，全身麻醉后，放置肛溫及鼻咽溫探頭，用3M敷料固定穿刺管道，防止連接處松動(dòng)或脫出而影響術(shù)中監(jiān)測(cè)數(shù)值，在固定三通時(shí)，緊貼患者皮膚處用小紗布保護(hù)，防止術(shù)中低溫時(shí)壓迫皮膚引起水泡。患者取仰臥位，兩足跟處墊水囊保護(hù)，雙上肢平放于身體兩側(cè)，注意掌心對(duì)體側(cè)，保持功能位，保留導(dǎo)尿，連接精密尿袋，可防止尿液逆流及體外轉(zhuǎn)流中隨時(shí)精確觀察尿量。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，骨隆突處用硅膠軟墊保護(hù)，身體瘦弱者，可在尾骶部貼上褥瘡貼加以防護(hù)，防止壓瘡的發(fā)生。

1.3.4 體外轉(zhuǎn)流前配合 洗手護(hù)士應(yīng)熟悉手術(shù)步驟，提前備好術(shù)中所需用物，準(zhǔn)確及時(shí)配合手術(shù)醫(yī)生。常規(guī)胸骨正中開胸，打開心包，全身肝素化3mg/kg，當(dāng)激活全血凝固時(shí)間（ACT）≥480s，可行主動(dòng)脈及腔靜脈的插管，先游離上、下腔靜脈，套阻斷帶，遞6×14主動(dòng)脈荷包線在主動(dòng)脈做內(nèi)外荷包，先行主動(dòng)脈插管，再行上腔及下腔靜脈插管，連接臺(tái)下體外轉(zhuǎn)流管道并排氣，建立體外循環(huán)。主動(dòng)脈阻斷后再放置左房引流管，以防止左房血栓脫落。

1.3.5 射頻消融時(shí)配合 體外循環(huán)建立后，當(dāng)鼻咽溫降溫至28℃時(shí)，阻斷升主動(dòng)脈，灌注冷停跳液使心臟停跳，心臟停止搏動(dòng)后，切開右心房及房間隔，遵醫(yī)囑將射頻消融筆提供給手術(shù)臺(tái)上，射頻筆為一次性使用，打開前與主刀醫(yī)生確認(rèn)型號(hào)，并檢查有效期及包裝的完整性，將射頻筆連接線一端插入射頻消融機(jī)，一端連接靜脈輸液管，打開灌注通路上的所有鉗夾，測(cè)試生理鹽水滴速（5mL/min），遞射頻消融筆給術(shù)者行左心房射頻消融，在消融時(shí)隨時(shí)觀察加壓袋內(nèi)壓力（300mm Hg），保證生理鹽水流出勻速和通暢，保持手術(shù)臺(tái)面干燥，同時(shí)協(xié)助醫(yī)生充分暴露消融視野，使射頻消融筆尖端保持在術(shù)者視野內(nèi)，確保消融線的精確并避免鄰近組織損傷[9]，在術(shù)者行射頻消融操作過程中要加強(qiáng)觀察，當(dāng)射頻筆離開組織時(shí)，囑咐醫(yī)生放松腳踏，防止損壞消融筆，如遇特殊情況需要關(guān)機(jī)或斷電時(shí)，應(yīng)先拔除消融筆后再重新開機(jī)，待機(jī)器自檢通過后插入消融筆繼續(xù)使用，否則消融筆將報(bào)廢[10]。消融完成后，用冰生理鹽水充分沖洗左心房，防止消融過程中產(chǎn)生的細(xì)小焦痂進(jìn)入血液循環(huán)，對(duì)術(shù)前心超左心房直徑超過60mm的患者常規(guī)用4-0prolene線行左心房成形。

1.3.6 瓣膜置換配合 體外循環(huán)開始降溫時(shí)，協(xié)助體外循環(huán)師觀察患者降溫速度，保證患者的鼻咽溫、核心溫度溫差＜5℃[11]，當(dāng)鼻咽溫降至28℃時(shí)，阻斷主動(dòng)脈，及時(shí)供應(yīng)手術(shù)臺(tái)上無菌冰屑，縱切右心房，取房間隔切口，探查左心房、左心室，根據(jù)患者瓣膜病變程度作瓣膜置換，先將病變之瓣膜剪下，遞測(cè)瓣器測(cè)量瓣環(huán)大小，根據(jù)測(cè)瓣器測(cè)試的結(jié)果遵醫(yī)囑提供合適規(guī)格的人工瓣膜，以換瓣線間端縫合瓣膜，隨時(shí)關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，及時(shí)供給特殊縫線、無菌冰水、心內(nèi)除顫電極、器搏導(dǎo)線等，定時(shí)觀察尿量并及時(shí)記錄。使用瓣膜時(shí)應(yīng)與第一助手和器械護(hù)士共同核對(duì)瓣膜型號(hào)、有效期、包裝的完整性，將使用后瓣膜的條形碼粘貼在護(hù)理記錄單的背面?zhèn)浒笝z查。本組11例行主動(dòng)脈瓣置換，31例行二尖瓣膜置換，1例行三尖瓣置換。

1.3.7 體外循環(huán)停止后配合 復(fù)溫期協(xié)助體外循環(huán)師密切觀察患者體溫上升情況，提供溫生理鹽水，并開啟變溫水毯，水溫調(diào)至42℃，使患者鼻咽溫維持在37℃，協(xié)助術(shù)者放置心臟臨時(shí)起搏導(dǎo)線，與起搏器連接時(shí)應(yīng)注意無菌操作，起搏器的延長(zhǎng)線用無菌巾包裹，防止污染手術(shù)切口。拔管前用魚精蛋白中和肝素，協(xié)助麻醉醫(yī)生嚴(yán)密觀察患者生命體征，特別是血壓和心律，遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥和血管活性藥。主動(dòng)脈開放后及停機(jī)后及時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)馀c電解質(zhì)，維持水電解質(zhì)平衡。患者循環(huán)穩(wěn)定后，拔除上、下腔靜脈管，左心引流管和主動(dòng)脈管，動(dòng)作輕柔，避免荷包縫合處出血或滲血，常規(guī)放置心包、縱隔引流管，在關(guān)閉胸腔前后，嚴(yán)格清點(diǎn)核對(duì)所有手術(shù)用物品，確保手術(shù)安全。

2 結(jié)果

全組患者手術(shù)順利，術(shù)后均安返重癥監(jiān)護(hù)室，無死亡病例。平均消融時(shí)間為（19.4±2.2）min。行房顫射頻消融的33例患者中，同期行單純二尖瓣置換20例，行二尖瓣成形2例，行二尖瓣聯(lián)合主動(dòng)脈瓣置換11例，行三尖瓣成形12例，三尖瓣生物瓣置換1例。20例患者術(shù)中復(fù)跳即時(shí)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，術(shù)后所有患者常規(guī)服用胺碘酮。隨訪1～16個(gè)月，術(shù)后1個(gè)月時(shí)為竇性節(jié)律者23例（23/33，轉(zhuǎn)復(fù)率69.7%）術(shù)后3個(gè)月時(shí)竇性節(jié)律者21例（21/27，轉(zhuǎn)復(fù)率77.8%），術(shù)后半年時(shí)竇性節(jié)律者19例（19/23，轉(zhuǎn)復(fù)率82.6%），術(shù)后一年時(shí)竇性節(jié)律者5例（5/6，轉(zhuǎn)復(fù)率83.3%）。

3 討論

房顫的非藥物治療分內(nèi)科和外科兩類。內(nèi)科采用的方法是在透視下利用射頻產(chǎn)生的能量對(duì)心內(nèi)膜的標(biāo)測(cè)區(qū)域進(jìn)行消融，其缺點(diǎn)在于耗時(shí)較長(zhǎng)，消融路徑不確切，療效不穩(wěn)定。而Cox迷宮手術(shù)被認(rèn)為是治療房顫有效的外科手術(shù)方法[12]，但其操作復(fù)雜，尤其對(duì)于瓣膜疾病的患者，大大增加了體外循環(huán)時(shí)間，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥多，臨床上推廣也較慢[13]。近年來，越來越多的外科醫(yī)生選擇了將內(nèi)外科治療房顫的方式相結(jié)合，應(yīng)用內(nèi)科消融原理的設(shè)備，采用外科消融的路徑，在直視下用射頻消融的方法將心內(nèi)膜下房顫異常傳導(dǎo)通路阻斷，達(dá)到治療目的。在心臟瓣膜置換手術(shù)同期采用這種方法治療房顫，即應(yīng)用沖洗式單極射頻消融系統(tǒng)進(jìn)行房顫消融，相較單純的瓣膜置換手術(shù)，體外循環(huán)時(shí)間僅僅增加了20min左右，對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)及手術(shù)創(chuàng)傷影響較小，因?yàn)橄谙朔款?，能有效減少術(shù)后栓塞事件發(fā)生的概率，與單純的瓣膜置換手術(shù)相比，明顯改善了患者術(shù)后的生存質(zhì)量。且由于該消融方法是在直視下進(jìn)行，消融線路完整，組織消融程度確切，消融效果明顯提高。同時(shí)由于其在直視下對(duì)心房?jī)?nèi)壁肺靜脈口周圍進(jìn)行消融，術(shù)后發(fā)生肺靜脈狹窄的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低[14]，提高了手術(shù)的安全性。因此，該方法對(duì)合并房顫的瓣膜疾病患者來說，可以作為一項(xiàng)提高術(shù)后效果，提高生活質(zhì)量的常規(guī)手段。

充分的術(shù)前物品準(zhǔn)備特別是特殊射頻消融系統(tǒng)的檢查及準(zhǔn)備，是保證手術(shù)順利進(jìn)行及縮短手術(shù)時(shí)間的保障，手術(shù)前認(rèn)真檢查射頻消融儀器的性能，檢查射頻消融儀輸出能量為25W，將射頻消融儀器放在手術(shù)者同側(cè)，將負(fù)極板粘貼在患者心臟正對(duì)背部，即左側(cè)肩胛中、下處，避開脂肪豐富處，以免射頻儀出現(xiàn)高阻抗，連接腳踏連線，將腳踏放于術(shù)者的右腳邊，便于術(shù)者術(shù)中操作，打開電源開關(guān)，機(jī)器自檢通過后適當(dāng)調(diào)節(jié)音量大小，以主刀醫(yī)生在操作過程中能清楚聽到機(jī)器發(fā)出的提示音進(jìn)行操作為度。準(zhǔn)備生理鹽水500mL一袋裝入加壓袋內(nèi)，連接靜脈輸液裝置，排凈空氣，直至消融筆尖端流出沖洗液，沖洗液流速為5mL/min，維持加壓袋壓力在300mm Hg，使射頻消融儀器始終處于備用待機(jī)狀態(tài)，縮短手術(shù)等待時(shí)間。

體外循環(huán)停止后拔管前，用魚精蛋白中和肝素，可經(jīng)中心靜脈或右心耳緩慢推注，在推注時(shí)注意避免速度過快，不超過5mg/min，否則可引起全身血管擴(kuò)張，導(dǎo)致血壓降低，嚴(yán)重時(shí)可引起心臟抑制，有時(shí)需要重新體外轉(zhuǎn)流。另外魚精蛋白還可引起過敏反應(yīng)，因此在推注魚精蛋白時(shí)，要協(xié)助麻醉醫(yī)生嚴(yán)密觀察患者生命體征，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理。

為保證手術(shù)順利完成，手術(shù)室護(hù)士必須做到：（1）熟練掌握手術(shù)步驟及射頻消融儀器的使用方法和注意事項(xiàng)，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。（2）在手術(shù)醫(yī)生行射頻消融操作過程中要密切與之配合，關(guān)鍵要掌握好生理鹽水沖洗液的壓力和流速，因?yàn)闆_洗速度過快或過慢將影響消融效果或損傷組織[15]。（3）充分掌握射頻消融儀器性能，對(duì)在消融過程中可能出現(xiàn)的故障作出判斷并及時(shí)處理，有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，縮短手術(shù)時(shí)間。（4）手術(shù)進(jìn)程中協(xié)助麻醉醫(yī)生和體外轉(zhuǎn)流醫(yī)生密切觀察患者生命體征、體溫的升降、尿量并及時(shí)記錄。（5）心臟復(fù)跳后，及時(shí)做好血?dú)饧八娊赓|(zhì)監(jiān)測(cè)，尤其注意觀察血鉀濃度，防止低鉀誘發(fā)心律失常，影響房顫的消融效果。

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Intraoperative nursing of cardiac valve replacement combined with radiofrequency ablation in treatment with atrial fibrillation

DU Meilan
Operating Room,the First Affiliated Hospital of Suzhou University,Suzhou 215006,China

[Abstract]Objective To explore cooperation in operation and nursing points of cardiac valve replacement combined with radiofrequency ablation in treatment with atrial fibrillation. Methods Cooperation in operation and nursing process of 33 patients who were treated with cardiac valve replacement combined with radiofrequency ablation in treatment with atrial fibrillation were retrospectively analyzed. Results 33 patients all had successful operations and they were returned to intensive care unit after operation.There was no death case.The success rate of reversing atrial fibrillation of one year after operation was 83.3%. Conclusion Keys to a successful operation were to make careful preparations of preoperative conventional goods and radiofrequency ablation instrument,sufficiently evaluate patients' conditions,grasp using methods of special instruments,transfer surgical instrument promptly and accurately,assist doctors of cardiopulmonary bypass and anesthesia to closely observe intraoperative vital signs and temperature monitoring of patients as well was safe medication.

[Key words]Valve replacement;Atrial fibrillation;Radiofrequency ablation;Intraoperative nursing

收稿日期：（2015-07-25）

[中圖分類號(hào)]R654.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]2095-0616（2015）20-95-04