陳旭勤　李巖

摘要：見習(xí)期是醫(yī)學(xué)生從學(xué)生向臨床醫(yī)生角色轉(zhuǎn)換的開始。小兒神經(jīng)內(nèi)科是一門相對疑難的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。為了提升小兒神經(jīng)內(nèi)科見習(xí)生的臨床教學(xué)質(zhì)量，本文從醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的培養(yǎng)、病史采集、帶教的技巧和方法等方面進(jìn)行了闡述。

關(guān)鍵詞：小兒神經(jīng)內(nèi)科；見習(xí)；帶教

中圖分類號：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2015）48-0191-02

小兒神經(jīng)內(nèi)科領(lǐng)域博大精深，有著整個(gè)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里的疑難疾病群。想要成為一名合格的小兒神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生，除了必須具備普兒科的專業(yè)知識背景和理論基礎(chǔ)，更要掌握神經(jīng)科學(xué)專業(yè)的基本知識和技能，包括神經(jīng)電生理、神經(jīng)解剖、神經(jīng)影像、神經(jīng)病理、神經(jīng)基因?qū)W等。而且，目前國際上小兒神經(jīng)專業(yè)的進(jìn)展迅猛、知識更新快，這就需要我們不斷保持學(xué)習(xí)，及時(shí)更新知識結(jié)構(gòu)。在臨床見習(xí)的帶教中，如何引領(lǐng)醫(yī)學(xué)生進(jìn)入這既具有挑戰(zhàn)性，又十分有趣的領(lǐng)域，是我們臨床帶教醫(yī)師值得思考的問題，也是促進(jìn)我國小兒神經(jīng)醫(yī)生隊(duì)伍不斷發(fā)展壯大、提高整體專業(yè)水準(zhǔn)必須重視的工作之一。本文通過筆者對多年來小兒神經(jīng)內(nèi)科見習(xí)帶教經(jīng)驗(yàn)、體會的總結(jié)，就如何做好本學(xué)科的臨床帶教做了一些初步的思考和探討。

一、注重醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的培養(yǎng)

見習(xí)期是醫(yī)學(xué)生從學(xué)生向臨床醫(yī)生角色轉(zhuǎn)換的開始，是課堂所學(xué)的理論知識運(yùn)用于臨床實(shí)踐的必經(jīng)步驟。學(xué)生們第一次走出課堂，走向臨床，第一次接觸患者，開始臨床思維，在這個(gè)從書本知識向日常臨床工作的轉(zhuǎn)變中，我們帶教醫(yī)師的任務(wù)不僅要通過臨床帶教鞏固課堂上所學(xué)的理論知識，更需注重于醫(yī)德、人文、溝通技巧等方面的培養(yǎng)，因?yàn)檫@些是課堂教學(xué)階段達(dá)不到的教學(xué)效果。技術(shù)和人文是醫(yī)學(xué)的雙翼，沒有技術(shù)，醫(yī)學(xué)就沒有軀干；沒有人文，醫(yī)學(xué)就沒有靈魂[1]。人文醫(yī)學(xué)精神體現(xiàn)了尊重生命、愛護(hù)生命、敬畏生命。在當(dāng)今社會，患者對醫(yī)療服務(wù)的人文關(guān)懷要求較高，醫(yī)生缺乏溝通意識和技能，容易產(chǎn)生醫(yī)患矛盾，因此在見習(xí)醫(yī)生階段，重視和開展人文醫(yī)學(xué)技能的培訓(xùn)在當(dāng)今中國的醫(yī)學(xué)形勢下顯得尤為必要。負(fù)責(zé)見習(xí)生帶教的臨床醫(yī)師也應(yīng)該從自身做起，注意自己的一言一行，從行動上去影響學(xué)生，給見習(xí)醫(yī)生在他們職業(yè)生涯的起步階段樹立一個(gè)好的榜樣。需要向見習(xí)醫(yī)生強(qiáng)調(diào)，必須首先尊重病人及其家長的意愿。筆者曾經(jīng)治療過一例5月齡的嬰兒痙攣癥，正在床邊帶教時(shí)該患兒正好出現(xiàn)一陣典型的痙攣發(fā)作，有位學(xué)生對該癲癇綜合征典型的臨床發(fā)作感興趣，不由自主想用手機(jī)錄下患兒的發(fā)作過程。在這種情況下，帶教醫(yī)師應(yīng)該提前向?qū)W生灌輸對病人家屬的尊重意識，在沒有提前獲得患兒家長同意的情況下，不得擅自拍照、錄像，這是對患兒隱私起碼的尊重。因?yàn)橐话闱闆r下，對于難治性的癲癇患兒家長都有一種羞恥感，這種場合的隨意拍照、錄像會帶給病人家屬更多的心靈創(chuàng)傷。換位思考，醫(yī)務(wù)人員對病人的真誠和尊重也會換來病人對我們的尊重和配合，這也是引導(dǎo)見習(xí)醫(yī)生樹立和掌握良好的與病人家屬溝通技巧的第一步。

二、強(qiáng)調(diào)小兒神經(jīng)疾病患者病史采集的重要性

神經(jīng)內(nèi)科疾病病史的采集較復(fù)雜，因主觀性強(qiáng)，且小兒神經(jīng)內(nèi)科病史的對象是從出生不久的新生兒到青春期少年，對于無語言表達(dá)能力的小嬰兒或意識障礙的病人，其病史的提供完全來自其家屬或看護(hù)者。對于缺乏專業(yè)訓(xùn)練的普通家長提供的病史資料，我們必須教會學(xué)生從中收集對疾病診斷有價(jià)值的、重要的信息，而不被家長不恰當(dāng)?shù)氖稣f引入誤區(qū)，導(dǎo)致錯(cuò)誤的診斷和治療。比如：癲癇等發(fā)作性疾病的病史，我們可以建議家長盡可能拍下完整的發(fā)作時(shí)的視頻，包括前驅(qū)期表現(xiàn)、發(fā)作先兆和發(fā)作形式，因?yàn)閭€(gè)體間有差異，這樣可以避免多次轉(zhuǎn)述造成與實(shí)際情況的誤差。另外，癲癇作為兒科神經(jīng)系統(tǒng)最常見的疾病，越來越被人們認(rèn)識到是一類具有遺傳傾向的慢性疾病，尤其是兒童期起病的癲癇。大量的遺傳學(xué)研究資料證明癲癇（包括原發(fā)性和癥狀性）與遺傳有密切關(guān)系[2]。我們必須教會見習(xí)生，采集病史的對象不僅僅是病人，而且應(yīng)包括病人的親屬，要詢問家族中是否有癲癇患者，若有要繪成家譜圖。實(shí)習(xí)生問診時(shí)，帶教醫(yī)師要仔細(xì)聽，等學(xué)生問完后，帶教醫(yī)師再親自問診，這時(shí)學(xué)生就會發(fā)現(xiàn)差距。

三、見習(xí)帶教的技巧和方法

①帶教醫(yī)師應(yīng)熟悉見習(xí)內(nèi)容的教學(xué)大綱，尤其要把握見習(xí)內(nèi)容的重點(diǎn)和難點(diǎn)，編寫合適的講稿。②預(yù)先到臨床找出典型病例，并盡量選擇依從性好、容易溝通的病人和家長。③做好病兒和家長的思想工作，盡可能讓病人與學(xué)生合作，尤其是配合學(xué)生采集病史和進(jìn)行體格檢查，向?qū)W生介紹自己對治療的反應(yīng)等。④床邊帶教時(shí)，對病人的典型癥狀、重要陽性體征、必要檢查手段及治療原則，可采用提問式帶教。除此以外，還需注意以下幾點(diǎn)。

（一）通過PBL教學(xué)法培養(yǎng)學(xué)生的興趣

上世紀(jì)60年代，基于問題的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL教學(xué)法）概念被首次提出，PBL教學(xué)法已經(jīng)成為當(dāng)今國際上大學(xué)醫(yī)學(xué)教育廣泛采用的教學(xué)方法。PBL教學(xué)法旨在充分發(fā)揮學(xué)生在學(xué)習(xí)中的主導(dǎo)地位，重視學(xué)生臨床思維與主動學(xué)習(xí)的培養(yǎng)。小兒神經(jīng)內(nèi)科疾病的病種相對比較復(fù)雜，涉及的專業(yè)較多，許多疾病為罕見病和疑難雜癥。臨床見習(xí)對于醫(yī)學(xué)生來說，正是訓(xùn)練和建立臨床思維、臨床意識和實(shí)用的實(shí)踐技能的關(guān)鍵階段。在見習(xí)階段，醫(yī)學(xué)生若仍然接受傳統(tǒng)理論課的“填鴨式”被動教育，則不能發(fā)揮臨床見習(xí)的優(yōu)勢和醫(yī)學(xué)生的主觀能動性。PBL[3]強(qiáng)調(diào)以醫(yī)學(xué)生主動學(xué)習(xí)為主，教師選擇典型病例進(jìn)行引導(dǎo)、啟發(fā)式的教育，能使醫(yī)學(xué)生在主動有趣的學(xué)習(xí)中對重點(diǎn)、難點(diǎn)內(nèi)容消化理解，加強(qiáng)記憶，最大程度地激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)小兒神經(jīng)內(nèi)科的興趣與積極性，改善小兒神經(jīng)內(nèi)科見習(xí)階段的臨床教學(xué)效果。

（二）重視反饋教學(xué)法的運(yùn)用

在教和學(xué)的互動過程中，反饋教學(xué)很重要。什么是臨床教學(xué)中的反饋法呢？目前國際上比較認(rèn)可的定義為：以改進(jìn)學(xué)生的臨床學(xué)習(xí)效果和操作技能為目的，對學(xué)生的實(shí)際表現(xiàn)與相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較而得出的信息[4]。目前在臨床教學(xué)中研究較多的是視頻反饋教學(xué)法，即一種運(yùn)用攝像設(shè)備記錄操作，通過回顧分析視頻從而發(fā)現(xiàn)操作中的不足之處，進(jìn)而快速提高操作技能的一種新型教學(xué)方法[5]。國內(nèi)許杰州等[6]學(xué)者探討了視頻反饋教學(xué)法在體格檢查教學(xué)中的作用，發(fā)現(xiàn)相對于常規(guī)授課方法，加入演示錯(cuò)誤操作的視頻反饋教學(xué)法后，學(xué)生在血壓測量、淺表淋巴結(jié)檢查、觸診和神經(jīng)系統(tǒng)檢查等臨床操作技能的成績均明顯提高。研究發(fā)現(xiàn)，在住院醫(yī)師的臨床教學(xué)中，反饋教學(xué)和評估的聯(lián)合應(yīng)用，對學(xué)生的進(jìn)步進(jìn)行點(diǎn)評，可對教學(xué)效果產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性的提高；相反，對帶教醫(yī)師來說，醫(yī)學(xué)生對他們的教學(xué)技能提出反饋性的評價(jià)，并作為教師的年度考評依據(jù)之一，將有助于教學(xué)質(zhì)量的改進(jìn)。

（三）充分利用多媒體教學(xué)和網(wǎng)絡(luò)資源

隨著醫(yī)學(xué)科技、網(wǎng)絡(luò)信息的飛速發(fā)展和教學(xué)改革的不斷深入，傳統(tǒng)的教學(xué)方式已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床教學(xué)的需要。小兒神經(jīng)內(nèi)科疾病中有的病種季節(jié)性較強(qiáng)，一些病種為罕見病、少見病，這就使見習(xí)生在有限的見習(xí)時(shí)間內(nèi)可能會錯(cuò)過一些疾病的典型病例。由于面對的病人為嬰幼兒、學(xué)齡前兒童，故往往神經(jīng)系統(tǒng)查體合作程度差，而定位診斷在神經(jīng)內(nèi)科的臨床教學(xué)中本身是個(gè)難點(diǎn)，因此使用多媒體教學(xué)和模型練習(xí)增加了學(xué)生的感性認(rèn)識，彌補(bǔ)了因客觀原因?qū)е碌牡湫筒±蛔恪Ｔ诰W(wǎng)絡(luò)飛速發(fā)展的時(shí)代，我們同樣可以充分利用網(wǎng)絡(luò)資源，把一些醫(yī)學(xué)網(wǎng)站的視教、圖像作為臨床帶教素材的補(bǔ)充，比如癲癇的發(fā)作類型、運(yùn)動性疾病的分類等，可以使書本上較為枯燥、繁復(fù)的內(nèi)容變得形象、生動，易于掌握，同時(shí)感性認(rèn)識也能促進(jìn)見習(xí)生對臨床的興趣和熱情。但由于見習(xí)生臨床經(jīng)驗(yàn)不足，與患者的溝通能力不足，過多地脫離臨床、不與病人接觸會使學(xué)生在將來的實(shí)習(xí)中不自信，無法很好地同患者溝通和交流，因此必須引導(dǎo)學(xué)生不對多媒體和網(wǎng)絡(luò)資源產(chǎn)生依賴。

總之，臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)生必須重視的工作。小兒神經(jīng)內(nèi)科是一門相對疑難的醫(yī)學(xué)學(xué)科，我們臨床帶教醫(yī)師必須堅(jiān)持以學(xué)生為主體，帶教醫(yī)師為主導(dǎo)，針對小兒神經(jīng)專業(yè)的特點(diǎn)和難點(diǎn)，不但要引導(dǎo)見習(xí)生不斷提高基本技能和臨床思維能力，還要注重培養(yǎng)他們良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和溝通技巧，提升小兒神經(jīng)內(nèi)科見習(xí)醫(yī)生的臨床教學(xué)質(zhì)量。

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