宋 葵，王 培，呂 微

（衛(wèi)生部北京醫(yī)院，北京 100730）

※靜療護(hù)理

藻酸鈣敷料應(yīng)用于腫瘤患者PICC穿刺點(diǎn)止血的效果觀察

宋 葵，王 培，呂 微

（衛(wèi)生部北京醫(yī)院，北京 100730）

目的探討藻酸鈣敷料對(duì)腫瘤患者PICC穿刺點(diǎn)止血的應(yīng)用效果。方法選取在超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)置入PICC的腫瘤患者208例，按置入PICC順序號(hào)奇偶分為觀察組和對(duì)照組各104例。PICC置入成功后，對(duì)照組使用無(wú)菌紗布放置于穿刺點(diǎn)上方，外覆蓋3 M透明敷料，并使用彈力繃帶加壓固定24 h。觀察組使用藻酸鈣敷料放置于穿刺點(diǎn)上方，外覆蓋3 M透明敷料，無(wú)需彈力繃帶加壓固定。觀察比較兩組患者置入PICC 48 h末穿刺點(diǎn)出血程度、72 h末滲血發(fā)生率。結(jié)果觀察組置入PICC 48 h末穿刺點(diǎn)出血程度低于對(duì)照組（Z=8.796，P=0.000）；觀察組置入PICC 72 h末滲血發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=94.540，P=0.000）。結(jié)論腫瘤患者PICC穿刺點(diǎn)處使用藻酸鈣敷料止血，無(wú)需彈力繃帶加壓包扎固定，止血效果好，有效促進(jìn)穿刺點(diǎn)愈合，值得推廣。

PICC；改良塞丁格技術(shù)；藻酸鈣敷料；止血

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheters，PICC）是腫瘤患者化療或長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)治療的安全通路。超聲引導(dǎo)結(jié)合改良塞丁格技術(shù)（modified salinger technique，MST）置入 PICC 能有效提高置管成功率，降低機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率，改善置管手臂的舒適度[1]。改良塞丁格技術(shù)操作過(guò)程較傳統(tǒng)盲穿方法復(fù)雜，使用細(xì)針穿刺，成功置入導(dǎo)絲后，需使用擴(kuò)皮刀擴(kuò)皮后放入插管鞘，插管鞘完全送入時(shí)，皮膚和皮下血管被撐大，損傷程度較大，出血較多[2]，傷口不易愈合。處理不及時(shí)會(huì)增加患者的恐懼感，穿刺點(diǎn)持久滲血、滲液會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管脫出移位，頻繁更換敷料會(huì)影響穿刺點(diǎn)愈合，同時(shí)會(huì)增加護(hù)理人員工作量。有文獻(xiàn)報(bào)道[3-5]對(duì)PICC穿刺點(diǎn)止血方法的研究，但對(duì)止血方法是否促進(jìn)穿刺點(diǎn)愈合情況缺少觀察和研究。我院對(duì)超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)置入PICC的腫瘤患者穿刺點(diǎn)使用藻酸鈣敷料止血，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2013年8月—2014年2月選擇我院腫瘤科接受化療或腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療腫瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲；采用超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)置入PICC；意識(shí)清楚，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常者，患有糖尿病，服用抗凝藥物者。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選取在超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)置入PICC的腫瘤患者208例,按置入PICC順序號(hào)奇偶分為觀察組和對(duì)照組。觀察組104例，男 60 例，女 44 例;年齡 18～62（45.9±3.1）歲；疾病類型：肺癌24例，消化道腫瘤48例，乳腺癌22例，卵巢癌10例；導(dǎo)管用途：化療88例，腸外營(yíng)養(yǎng)支持16例；穿刺靜脈：右側(cè)貴要靜脈68例，右側(cè)肱靜脈22例，左側(cè)貴要靜脈6例，左側(cè)肱靜脈8例；置管長(zhǎng)度（41.0±3.8）cm,上肢臂圍（22.0±1.8）cm。 對(duì)照組 104例，男 54 例，女 50 例;年齡 17～68（46.3±4.2）歲；疾病類型：肺癌34例，消化道腫瘤42例，乳腺癌16例，卵巢癌12例；導(dǎo)管用途：化療90例，腸外營(yíng)養(yǎng)支持14例；穿刺靜脈：右側(cè)貴要靜脈70例，右側(cè)肱靜脈24例，左側(cè)貴要靜脈4例，左側(cè)肱靜脈6例;置管長(zhǎng)度（40.0±3.5）cm,上肢臂圍（23.0±2.2）cm。兩組均使用巴德4 Fr三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，均為1次穿刺成功。兩組患者性別、年齡、疾病類型、導(dǎo)管用途、穿刺靜脈、置管長(zhǎng)度、上肢臂圍、導(dǎo)管型號(hào)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 兩組患者均使用巴德公司4 Fr三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，超聲儀器使用第五代血管超聲導(dǎo)引系統(tǒng),由取得中華護(hù)理學(xué)會(huì)PICC專業(yè)操作資格認(rèn)證的同一操作者行PICC穿刺置管，1次穿刺成功后。對(duì)照組使用無(wú)菌紗布放置于穿刺點(diǎn)上方，外覆蓋3 M透明敷料，最后在穿刺點(diǎn)上方放置1個(gè)厚1 cm自制紗布卷,使用彈力繃帶固定，松緊放入1指適宜，按壓穿刺點(diǎn)30 min，彈力繃帶加壓固定24 h。觀察組使用藻酸鈣敷料 （施樂(lè)輝公司生產(chǎn)，型號(hào)：66000519）放置于穿刺點(diǎn)上方，外覆蓋3 M透明敷料，按壓穿刺點(diǎn)30 min，無(wú)需彈力繃帶加壓包扎。兩組患者均每間隔2 d更換1次敷料。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 按導(dǎo)管敷料更換標(biāo)準(zhǔn)，透明敷料下放置無(wú)菌紗布應(yīng)被視為是紗布敷料，每間隔2 d更換1次。兩組患者置管成功后48 h末為首次換藥時(shí)間，比較兩組患者換敷料時(shí)出血量，穿刺點(diǎn)出血程度判斷指標(biāo)[6]：敷料浸血面積≤1 cm×1 cm為輕度；浸血面積≤2 cm×2 cm為中度；浸血面積≥2.5 cm×2.5 cm為重度。PICC穿刺點(diǎn)滲血或滲液 （＞3 d）是PICC置管后最常見(jiàn)的并發(fā)癥[7]，觀察比較兩組患者置入PICC 72 h末穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生率。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入與分析，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察兩組患者置入PICC 48 h末出血程度、72 h末滲血發(fā)生率，觀察組置入PICC 48 h末穿刺點(diǎn)出血程度低于對(duì)照組（Z=8.796，P=0.000）；觀察組置入PICC 72 h末滲血發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=94.540，P=0.000），見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者置入PICC 48 h末出血程度、72 h末滲血發(fā)生率

3 討論

3.1 藻酸鈣敷料可減輕患者置入PICC 48 h末出血程度 本研究結(jié)果顯示觀察組置入PICC 48 h末穿刺點(diǎn)出血程度低于對(duì)照組，究其原因，觀察組使用藻酸鈣敷料放置于穿刺點(diǎn)上方，藻酸鈣敷料是從海藻中提煉的柔軟無(wú)紡織纖維，由柔軟的海藻與酸鈣纖維組成，當(dāng)其與血液和傷口分泌物中的鈉鹽接觸后，通過(guò)鈣鈉離子置換反應(yīng),即轉(zhuǎn)化為一種凝膠狀物質(zhì)(濕潤(rùn)凝膠)[8]。采用超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)置入PICC操作過(guò)程中，使用擴(kuò)皮刀擴(kuò)皮及放入插管鞘過(guò)程均會(huì)導(dǎo)致穿刺口損傷較大，置管后出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血量多，藻酸鈣敷料可使傷口表面鈣離子大量集結(jié)，可加速創(chuàng)面止血[8]。PICC穿刺點(diǎn)傳統(tǒng)止血方法選用無(wú)菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，粘貼透明敷料后給予加壓固定。無(wú)菌紗布由棉質(zhì)紗絲編織而成，具有吸水，保持局部干燥，但需要長(zhǎng)時(shí)間外力加壓固定起到止血作用。對(duì)加壓固定方法，劉莉等[3]建議采用網(wǎng)狀管型彈力繃帶加壓穿刺點(diǎn)，張新春等[9]研究報(bào)道超聲引導(dǎo)下改良賽丁格技術(shù)穿刺置管后，穿刺點(diǎn)上放置橡皮塞聯(lián)合彈力繃帶加壓固定4 h。彈力繃帶纏繞的松緊度和纏繞的圈數(shù)均影響穿刺點(diǎn)的止血效果和置管側(cè)肢體的血液循環(huán)。不同的加壓固定方法均會(huì)降低患者置管后肢體的舒適度，增加護(hù)理人員的觀察頻次和護(hù)理時(shí)間。選用藻酸鈣敷料可減少穿刺點(diǎn)出血量，又能夠避免傳統(tǒng)加壓固定帶來(lái)的弊端。

3.2 藻酸鈣敷料可降低患者置入PICC 72 h末滲血發(fā)生率 PICC為侵入性穿刺技術(shù)，術(shù)中插管鞘易損傷血管內(nèi)膜，術(shù)后第1—第7天易發(fā)生穿刺點(diǎn)滲血[10]，置入PICC 3 d內(nèi)穿刺點(diǎn)有滲血較常見(jiàn)。本研究結(jié)果顯示觀察組置入PICC 72 h末滲血發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=94.540，P=0.000）。 究其原因,觀察組使用藻酸鈣敷料放置于穿刺點(diǎn)上方，藻酸鈣在吸收滲出液，形成凝膠過(guò)程中為傷口提供密閉缺氧的濕性傷口愈合環(huán)境，減輕傷口粘連和疼痛[11]。藻酸鈣敷料使穿刺點(diǎn)保持傷口濕潤(rùn)環(huán)境,傷口基底部保持濕潤(rùn)狀態(tài),可以刺激毛細(xì)血管生長(zhǎng)、再生,大量肉芽組織形成,并使上皮快速再生。藻酸鈣敷料凝膠狀物質(zhì)在創(chuàng)傷初期有利于血管竇凝結(jié)止血,使創(chuàng)面壞死物和滲出液被其纖維吸收,并被保存在轉(zhuǎn)化形成的凝膠體中，傷口得以清潔，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)[12]，可使創(chuàng)面愈合。傳統(tǒng)敷料如紗布、棉墊用于傷口止血過(guò)程中可吸附大量血液、滲出物并干燥，更換時(shí)常與組織粘連，使新生上皮脫落影響傷口愈合[13]。各種形式的加壓包扎會(huì)增加傷口的張力，傷口的張力及壓力直接影響局部血流灌注及肉芽組織的生長(zhǎng)。使用藻酸鈣敷料，無(wú)需彈力繃帶加壓固定，保持局部良好血液循環(huán)，既能保證傷口修復(fù)所需要的營(yíng)養(yǎng)和氧，也有利于壞死物質(zhì)吸收、運(yùn)輸，控制局部感染[13]。使用藻酸鈣敷料用于患者PICC穿刺點(diǎn)止血，不使用加壓包扎，止血效果好，有利于穿刺點(diǎn)愈合，值得推廣。

[1]張曉菊.超聲導(dǎo)引結(jié)合改良塞丁格技術(shù)行上臂PICC置入與盲穿置管的比較[J].中華護(hù)理雜志,2011,46(1)：42-45.

[2]王 佳,曾 麗.2種導(dǎo)管鞘送入方式對(duì)改良塞丁格技術(shù)PICC置管出血的影響[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2014,21（7A）：68-69.

[3]劉 莉,辛明珠.兩種加壓方法用于PICC穿刺點(diǎn)止血效果的觀察[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2010,6(25)：1028-1029.

[4]衛(wèi)建寧,何佩儀.腎上腺素聯(lián)合凝血酶在微插管鞘技術(shù)下行PICC置管術(shù)后穿刺點(diǎn)出血的應(yīng)用研究[J].醫(yī)學(xué)信息,2013,8(26)：233-234.

[5]蔡昌蘭,黃葉麗,李 瓊.藻酸鹽敷料用于預(yù)防微插管鞘技術(shù)輔助超聲引導(dǎo)下PICC穿刺點(diǎn)出血的護(hù)理及效果[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,22(16)：3574-3575.

[6]吳玉芬.內(nèi)外交叉固定棉球應(yīng)用于PICC加壓止血效果觀察[J].護(hù)理學(xué)雜志,2009,24(16)：79-80.

[7]Leung T K,Lee C M,Tai C J,et al.A Retrospective Study on the Long-term Placement of Pe-ripherally Inserted Central Catheters and the Importance of Rursing Care ang Education[J].Cancer Nursing,2011,34(1)：25-30.

[8]劉春英,陳本會(huì),熊艷艷.藻酸鈣敷料在肛瘺術(shù)后的應(yīng)用效果觀察[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2012,9(6)：20-21.

[9]張新春,成 芳,謝愛(ài)芹.橡皮塞聯(lián)合彈力繃帶固定法對(duì)PICC置管后穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間的研究 [J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2013,10(8)：8-9.

[10]張 娜,孟珊珊,姜曉新.水膠體敷料防治PICC置管致機(jī)械性靜脈炎的效果[J].解放軍護(hù)理雜志,2009,26(1B)：4-8.

[11]謝士芳.1例高齡大面積壓瘡患者不同治療階段選用不同敷料的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2009,16（3）62-63.

[12]曹永清,易 進(jìn),李 鋒,等.藻酸鈣敷料對(duì)復(fù)雜性肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合作用臨床療效觀察[J].醫(yī)學(xué)綜述,2012,18(6)：917-918.

[13]馬乃榮,陳 璇.傷口愈合影響因素分析及護(hù)理進(jìn)展[J].山西醫(yī)藥雜志,2012,41(3)：250.

Effect of Calcium Alginate Dressing on Hemostasis of PICC Catheter Puncture Site for Cancer Patients

SONG Kui,WANG Pei,LV Wei
(Beijing Hospital,Beijing 100730,China)

ObjectiveTo investigate the effect of calcium alginate dressing on hemostasis of PICC catheter puncture site for cancer patients.MethodsTotally 208 cancer patients with PICC were divided into observation group(n=104)and control group(n=104)in accordance with PICC placement sequence number. In observation group, puncture point was first covered by calcium alginate dressings then transparent dressings after hemostasis,but in control group traditional hemostatic gauze and transparent dressing were applied in puncture point before it was fixed by elastic bandage compression for 24 h.The bleeding 48 h after placement and oozing rate of puncture site 72 h after placement were compared in both groups.ResultsThere was less bleeding in observation group 48h later in the dressing(Z=8.796,P=0.000)and the difference between two groups had statistical significance.The oozing rate of observation group was significantly lower than that in control group and the difference was statistically significant(χ2=94.540，P=0.000).ConclusionCalcium alginate dressings benefits the hemostasis of PICC catheter puncture site for cancer patients even without compression bandage,and the healing of the puncture point effectively.

PICC;modified seldinger technique;calcium alginate dressing;haemostatic method

R472.9

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.14.057

2015-01-04

國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目（衛(wèi)規(guī)財(cái)函[2011]1號(hào)）

宋 葵（1968-），女，北京人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師，科護(hù)士長(zhǎng)。

方玉桂 謝文鴻]