周曉玲，李小妹，馬冬梅，鄭 莉

（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 骨科，陜西 西安710061）

※康復(fù)護(hù)理

建立骨科康復(fù)護(hù)理模式的實(shí)踐與效果

周曉玲，李小妹，馬冬梅，鄭 莉

（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 骨科，陜西 西安710061）

肌肉骨骼系統(tǒng)疾病與創(chuàng)傷治療的最大特點(diǎn)是不但要解除癥狀、去除病因、控制病情，更為重要的是幫助患者維護(hù)和提高現(xiàn)存的功能，恢復(fù)自理，回歸社會(huì)。因此，并發(fā)癥的預(yù)防、功能的恢復(fù)在骨科患者的診療和護(hù)理服務(wù)過程中有著重要的作用，也是康復(fù)護(hù)理的重要內(nèi)容。目前，我國骨科康復(fù)護(hù)理大多處于一種自發(fā)狀態(tài)，多數(shù)醫(yī)院沒有建立系統(tǒng)、規(guī)范的康復(fù)護(hù)理工作程序，對(duì)于適合骨科患者的康復(fù)護(hù)理內(nèi)容、落實(shí)措施及療效評(píng)定沒有規(guī)范的界定，康復(fù)護(hù)理也主要是由護(hù)士自發(fā)來完成，缺少正式規(guī)范的工作模式指導(dǎo)[1-5]。李娟等[1]對(duì)我國骨科康復(fù)護(hù)理現(xiàn)狀和建立骨科康復(fù)護(hù)理的工作模式做了較多的調(diào)查和理論研究，本研究在此基礎(chǔ)上，建立骨科康復(fù)護(hù)理模式并觀察實(shí)施效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選定某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院骨科為實(shí)施康復(fù)護(hù)理模式研究病房。該院骨科開放床位84張，可承擔(dān)骨科常見疾病和創(chuàng)傷的診療工作，完成國內(nèi)同類醫(yī)院的骨科手術(shù)，平均每年收治骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、脊柱與關(guān)節(jié)退行性變、腫瘤、骨與關(guān)節(jié)感染、畸形矯正等患者2 000余例。配備有重癥恢復(fù)室、C型臂透視機(jī)、關(guān)節(jié)鏡、術(shù)中神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀、等離子刀等專業(yè)設(shè)備。骨科現(xiàn)有醫(yī)護(hù)人員64名，其中高級(jí)職稱臨床專家教授14名，博士研究生導(dǎo)師2名，碩士研究生導(dǎo)師4名。2個(gè)骨科病區(qū)共有護(hù)士36名，其中主管護(hù)師6名，護(hù)師18名，護(hù)士12名；碩士1名，本科29名，大專6名。自2012年1月起嘗試建立骨科康復(fù)護(hù)理工作模式，對(duì)住院患者實(shí)施規(guī)范、全程的康復(fù)護(hù)理干預(yù)，2012年1—12月期間出院患者2 034例，作為康復(fù)護(hù)理干預(yù)項(xiàng)目實(shí)施的觀察組，選取2011年1—12月實(shí)施常規(guī)骨科護(hù)理的1 876例出院患者作為干預(yù)項(xiàng)目實(shí)施前的對(duì)照組。項(xiàng)目實(shí)施前后，住院患者數(shù)量、收治疾病種類和診療技術(shù)等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 在建立骨科康復(fù)護(hù)理工作模式前，該院骨科的康復(fù)護(hù)理僅是在患者入院、圍手術(shù)期和出院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行口頭的健康宣教，護(hù)士遵照醫(yī)師的口頭或書面醫(yī)囑指導(dǎo)患者功能鍛煉或由醫(yī)生直接告訴患者相關(guān)功能鍛煉的方法，缺乏個(gè)體化的評(píng)估、監(jiān)督和全面管理；沒有規(guī)范的康復(fù)護(hù)理工作程序和書面的康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，更沒有康復(fù)醫(yī)師全程參與；由于骨科護(hù)士缺乏系統(tǒng)、專業(yè)的康復(fù)護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)，康復(fù)護(hù)理的內(nèi)容局限在肌肉的等長收縮和關(guān)節(jié)的活動(dòng)。該項(xiàng)目實(shí)施后，主要從康復(fù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)組建、專業(yè)康復(fù)器材補(bǔ)充、骨科康復(fù)護(hù)理內(nèi)容確定和規(guī)范康復(fù)護(hù)理實(shí)施方式進(jìn)行改進(jìn)和完善。

1.2.1 成立骨科康復(fù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，明確人員職責(zé)與分工 成立由骨科醫(yī)生、骨科護(hù)士、康復(fù)醫(yī)生、患者及其家屬組成的康復(fù)護(hù)理小組。由于目前我國骨科護(hù)士的康復(fù)護(hù)理知識(shí)普遍欠缺[3]，選取在骨科工作10年以上，取得主管護(hù)師職稱的高年資護(hù)士6名，經(jīng)過3個(gè)月的康復(fù)護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)，作為康復(fù)護(hù)理責(zé)任護(hù)士。骨科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師和康復(fù)護(hù)理責(zé)任護(hù)士共同完成對(duì)患者的康復(fù)評(píng)估，主要包括：四肢肌力、活動(dòng)能力和自理能力，在充分評(píng)估的基礎(chǔ)上制定康復(fù)計(jì)劃；康復(fù)責(zé)任護(hù)士落實(shí)康復(fù)護(hù)理措施，康復(fù)醫(yī)生協(xié)助護(hù)士完成對(duì)患者功能的評(píng)定和康復(fù)計(jì)劃的修訂；患者及家屬參與學(xué)習(xí)和溝通，掌握康復(fù)護(hù)理技能，并及時(shí)反饋康復(fù)護(hù)理效果及感受。

1.2.2 增加專業(yè)康復(fù)護(hù)理器材 在原有骨科牽引床、氣壓治療儀、踝關(guān)節(jié)防旋鞋、下肢功能鍛煉儀、拐杖、輪椅的基礎(chǔ)上，增加健身球、啞鈴、擴(kuò)胸拉力器、外固定支具、足底靜脈泵、助行器、冰敷設(shè)備等康復(fù)器材和設(shè)施，病區(qū)基本條件和環(huán)境符合保護(hù)患者安全要求。

1.2.3 確定康復(fù)護(hù)理內(nèi)容 在查閱文獻(xiàn)[1—4]基礎(chǔ)上，根據(jù)該院骨科近年來收治患者病種和診療特點(diǎn)，確定實(shí)施的康復(fù)護(hù)理內(nèi)容和技術(shù)主要包括：預(yù)防并發(fā)癥或繼發(fā)性功能障礙、維護(hù)現(xiàn)存功能，恢復(fù)和改善受損功能、恢復(fù)日常生活能力4方面；按照患者入院后至手術(shù)前、術(shù)后1～3 d，術(shù)后第4天至出院時(shí)3個(gè)階段落實(shí)康復(fù)護(hù)理措施。（1）預(yù)防并發(fā)癥或繼發(fā)性功能障礙的康復(fù)護(hù)理措施主要包括：術(shù)前練習(xí)床上排便、呼吸功能鍛煉和有效咳痰的方法、頸椎手術(shù)練習(xí)氣管推移、骨科軸線翻身方法和橋式運(yùn)動(dòng)的學(xué)習(xí)等。（2）維護(hù)現(xiàn)存功能的護(hù)理技術(shù)包括：癱瘓肢體良姿位的擺放、術(shù)后早期的肢體被動(dòng)活動(dòng)和肌肉按摩、肌肉等長收縮和四肢肌力主動(dòng)練習(xí)、關(guān)節(jié)被動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)。（3）恢復(fù)和改善受損功能：胸腰段脊柱疾病或手術(shù)后腰背肌的鍛煉、膝/髖關(guān)節(jié)手術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)、膀胱功能訓(xùn)練、排泄管理等。（4）恢復(fù)日常生活能力：指導(dǎo)進(jìn)食、穿衣，手術(shù)后正確坐姿、站立、下床，四肢負(fù)重訓(xùn)練，扶拐或使用助行器站立、行走、指導(dǎo)坐輪椅、指導(dǎo)上下臺(tái)階等。

1.2.4 康復(fù)護(hù)理干預(yù)方式

1.2.4.1 護(hù)士直接為患者提供一對(duì)一康復(fù)護(hù)理?？祻?fù)護(hù)理責(zé)任護(hù)士在骨科醫(yī)生和康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下為每例患者從入院開始即制定個(gè)體化康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，并根據(jù)治療需要與病情變化及時(shí)調(diào)整修訂；每天10：00—11：00，16：00—17：00 是 規(guī) 定 的 康 復(fù) 護(hù) 理 時(shí)間，護(hù)士在床旁示范、指導(dǎo)呼吸功能鍛煉、腰背肌鍛煉方法，協(xié)助患者完成四肢肌力鍛煉，肢體關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、或幫助患者上下床、扶拐行走等26項(xiàng)康復(fù)護(hù)理技術(shù)，見樣表1。注意在床邊觀察有效指征及患者反應(yīng)，通過反復(fù)的宣教、示范和指導(dǎo)，讓患者和家屬了解功能鍛煉的重要意義，增強(qiáng)其功能鍛煉依從性。

表1 骨科康復(fù)護(hù)理記錄表格

1.2.4.2 項(xiàng)目組成員查閱學(xué)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，編寫制作骨科常見疾病、創(chuàng)傷術(shù)后康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)冊，主要包括頸椎病術(shù)后、腰椎間盤突出術(shù)后、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后、脊髓損傷康復(fù)護(hù)理溫馨指導(dǎo)冊，最后由骨科醫(yī)師和康復(fù)醫(yī)生審核、修訂，經(jīng)過臨床試用、觀察后，免費(fèi)發(fā)給患者，由護(hù)士指導(dǎo)患者及家屬學(xué)習(xí)、掌握康復(fù)鍛煉方法。頸椎病術(shù)后康復(fù)護(hù)理溫馨指導(dǎo)冊的部分內(nèi)容見圖1示例。

圖1 頸椎病術(shù)后康復(fù)護(hù)理溫馨指導(dǎo)冊

1.2.4.3 將骨科臥床患者常見并發(fā)癥（壓瘡、便秘、深靜脈血栓）的預(yù)防，脊柱手術(shù)，膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)護(hù)理內(nèi)容拍攝成電視宣教片，利用院內(nèi)電視頻道每天 9：00-11：00，15：00-17：00 在骨科每個(gè)病房內(nèi)循環(huán)播放。

1.3 評(píng)價(jià)方法及指標(biāo) （1）每月統(tǒng)計(jì)患者住院期間發(fā)生II期及以上壓瘡、深靜脈血栓、術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生數(shù)，統(tǒng)計(jì)年發(fā)生率；（2）比較實(shí)施康復(fù)護(hù)理前后的骨科患者平均住院日 （根據(jù)院病案信息統(tǒng)計(jì)中心統(tǒng)計(jì)）；（3）實(shí)施康復(fù)護(hù)理前后骨科所有患者出院時(shí)均填寫《患者對(duì)護(hù)理工作滿意度調(diào)查表》，評(píng)價(jià)住院期間對(duì)護(hù)理工作滿意度。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 建立骨科康復(fù)護(hù)理模式后（2012年1—12月）觀察組患者住院期間壓瘡（II期及以上）、深靜脈血栓和關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率與項(xiàng)目實(shí)施前（2011年1—12月）對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或 P＜0.01），見表2。

表2 兩組患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例，%）

2.2 兩組患者對(duì)護(hù)理工作滿意率和平均住院日比較 建立骨科康復(fù)護(hù)理模式后提高了患者住院期間對(duì)護(hù)理工作的滿意率，患者住院日有所縮短，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 或 P＜0.01）,見表 3。

表3 兩組患者對(duì)護(hù)理工作滿意率和住院日的比較

3 討論

3.1 建立科學(xué)、規(guī)范、可操作性強(qiáng)的骨科康復(fù)護(hù)理工作模式，能夠降低骨科患者住院期間相關(guān)并發(fā)癥，提升護(hù)理工作滿意率，縮短平均住院日 預(yù)防局部與全身并發(fā)癥是康復(fù)護(hù)理的目標(biāo)和內(nèi)容之一[6]，本研究以李娟、徐燕的 “骨科康復(fù)護(hù)理模式的理論框架”為指導(dǎo)和基礎(chǔ)，建立以組建康復(fù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)、明確骨科康復(fù)護(hù)理工作內(nèi)容和康復(fù)護(hù)理實(shí)施方式為主要組成部分的康復(fù)護(hù)理工作模式。通過增加康復(fù)護(hù)理時(shí)間，康復(fù)護(hù)理責(zé)任護(hù)士在床旁一對(duì)一協(xié)助、示范和指導(dǎo)患者落實(shí)康復(fù)護(hù)理技術(shù)和措施，并根據(jù)患者病情變化分階段調(diào)整，體現(xiàn)了護(hù)士對(duì)康復(fù)護(hù)理的全面跟進(jìn)和管理，雖然增加了護(hù)理工作量，但取得了事半功倍的效果。本研究項(xiàng)目實(shí)施后骨科患者住院期間與長期臥床和功能鍛煉相關(guān)的并發(fā)癥壓瘡 （II期及以上）、深靜脈血栓、關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率有明顯下降（P＜0.05）；同時(shí)，因?yàn)樽o(hù)士對(duì)患者床旁直接護(hù)理時(shí)間的增加，護(hù)患溝通交流的頻次增加，配合規(guī)范的康復(fù)護(hù)理宣教片和指導(dǎo)冊的使用，使康復(fù)護(hù)理切實(shí)落實(shí)，提高了患者對(duì)康復(fù)護(hù)理的配合度和信任度，增加了患者自我鍛煉的主動(dòng)性，縮短了骨科患者的臥床時(shí)間。這些可能是提升護(hù)理工作滿意度（P＜0.01），縮短骨科平均住院日（P＜0.05）的主要因素。因此該模式對(duì)提升骨科護(hù)理質(zhì)量，開展康復(fù)護(hù)理工作具有指導(dǎo)意義。

3.2 組建康復(fù)團(tuán)隊(duì)，明確人員職責(zé)和分工是建立骨科康復(fù)護(hù)理工作模式的基礎(chǔ) 國外康復(fù)醫(yī)學(xué)起步較早，已形成相對(duì)完善的康復(fù)體系，在發(fā)達(dá)國家已經(jīng)有多學(xué)科康復(fù)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)對(duì)骨科患者進(jìn)行診斷、治療、評(píng)定及康復(fù)[2]。而我國多數(shù)康復(fù)專業(yè)醫(yī)師還未主動(dòng)走進(jìn)骨科病房，李娟等[3]對(duì)上海市醫(yī)院骨科康復(fù)護(hù)理工作現(xiàn)狀調(diào)查及改革設(shè)想提示：應(yīng)提倡骨科與康復(fù)科合作，建立康復(fù)團(tuán)隊(duì)，由康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師、骨科醫(yī)師、骨科護(hù)士、患者及家屬共同負(fù)責(zé)骨科患者的康復(fù)。本研究組建的康復(fù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)以康復(fù)醫(yī)生和骨科醫(yī)生為指導(dǎo)，康復(fù)責(zé)任護(hù)師和患者、家屬為主體。在團(tuán)隊(duì)職責(zé)分工中，護(hù)士需要熟悉患者病情，了解診療方案和手術(shù)方式，在醫(yī)生的指導(dǎo)下為患者制定出康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，通過的協(xié)助、示范、指導(dǎo)，使患者在入院早期開始獲得相應(yīng)的康復(fù)護(hù)理，掌握預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的知識(shí)和技能；康復(fù)醫(yī)生早期介入診療，提供專業(yè)康復(fù)方案，并適時(shí)評(píng)定患者的功能，修訂和完善康復(fù)護(hù)理計(jì)劃?；颊吆图覍偈菆F(tuán)隊(duì)中最重要的成員，患者“自我護(hù)理”理念的轉(zhuǎn)變，積極的參與并及時(shí)反饋感受和效果是康復(fù)護(hù)理得以長期堅(jiān)持，獲得療效的關(guān)鍵所在。本研究結(jié)果提示：多學(xué)科的專業(yè)人員共同以患者為中心，提供的康復(fù)服務(wù)患者更易接受。

3.3 明確骨科康復(fù)護(hù)理內(nèi)容，規(guī)范康復(fù)護(hù)理實(shí)施方法，生動(dòng)、形象的健康教育形式是建立康復(fù)護(hù)理模式的核心 李娟等[3]和侯玉清等[5]的調(diào)查結(jié)果均顯示我國骨科康復(fù)護(hù)理內(nèi)容目前僅局限在肌肉的等長收縮、關(guān)節(jié)的活動(dòng)，而對(duì)于臥床患者健側(cè)肢體的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和患側(cè)肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)開展較少，骨科護(hù)士對(duì)康復(fù)護(hù)理知識(shí)有所欠缺。因此，本研究設(shè)計(jì)應(yīng)用了骨科康復(fù)護(hù)理記錄表格，內(nèi)容包括呼吸功能鍛煉、腰背肌鍛煉、肢體關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、患者上下床、扶拐行走等26項(xiàng)康復(fù)護(hù)理技術(shù)，完善和擴(kuò)充了李娟等的調(diào)查結(jié)果顯示上海市15所醫(yī)院實(shí)施的14項(xiàng)康復(fù)護(hù)理內(nèi)容。護(hù)士每天根據(jù)患者的病情和康復(fù)護(hù)理計(jì)劃對(duì)每例患者的鍛煉內(nèi)容、頻次進(jìn)行記錄，該表格也具有一定的護(hù)理指引作用，幫助護(hù)士提升骨科康復(fù)護(hù)理知識(shí)和技術(shù)。本研究在實(shí)施康復(fù)護(hù)理過程中，重點(diǎn)是教育和指導(dǎo)患者及家屬掌握知識(shí)和技能，除有護(hù)士在床旁指導(dǎo)、示范康復(fù)鍛煉的方法外，創(chuàng)新編寫了骨科康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)冊、拍攝了骨科康復(fù)護(hù)理電視宣教片，充分利用現(xiàn)代媒體生動(dòng)、直觀的特點(diǎn)，使患者在住院期間便捷、反復(fù)的獲得教育信息，對(duì)患者主動(dòng)的鍛煉有積極的影響和幫助。

3.4 實(shí)施骨科康復(fù)護(hù)理，提升了護(hù)士的學(xué)習(xí)能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力 在本研究中，護(hù)士是建立和實(shí)施康復(fù)護(hù)理模式的主體，需要解決患者隨時(shí)出現(xiàn)的潛在或現(xiàn)存康復(fù)問題，并且承擔(dān)與康復(fù)醫(yī)師、骨科醫(yī)師和患者及家屬溝通和協(xié)調(diào)角色，參與康復(fù)護(hù)理溫馨指導(dǎo)冊和電視宣教片的編寫和拍攝，發(fā)揮了主動(dòng)學(xué)習(xí)、溝通和解決問題的潛能；在實(shí)施康復(fù)護(hù)理過程中也得到患者、家屬和醫(yī)生的肯定，體現(xiàn)了?？谱o(hù)理的價(jià)值，提升了護(hù)士對(duì)護(hù)理專業(yè)的認(rèn)同感，為以后骨科?？谱o(hù)士的培養(yǎng)和發(fā)展提供了思路和臨床資料。

由于本研究采用自身前后對(duì)照，資料的收集和研究方法的使用僅在某所三級(jí)甲等醫(yī)院的骨科，有一定的局限性。因此，骨科康復(fù)護(hù)理隨訪、家庭和社區(qū)護(hù)理的開展是以后的研究方向。

[1]李 娟,徐 燕.我國康復(fù)護(hù)理工作模式的理論框架[J].解放軍護(hù)理雜志,2009,26(2A)：1-4.

[2]李 娟,徐 燕.多學(xué)科康復(fù)團(tuán)隊(duì)模式對(duì)我國骨科康復(fù)的啟示[J].解放軍護(hù)理雜志,2006,23(12)：36-38.

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Practice and Effect of Rehabilitation Nursing in Orthopedics//

ZHOU Xiao-ling,LI Xiao-mei,MA Dong-mei,ZHENG Li

目的嘗試建立骨科康復(fù)護(hù)理模式并觀察效果。方法自2012年1月開始，在某三級(jí)甲等醫(yī)院骨科組建康復(fù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，確定康復(fù)護(hù)理內(nèi)容，通過實(shí)施一對(duì)一康復(fù)護(hù)理，發(fā)放骨科康復(fù)護(hù)理溫馨指導(dǎo)冊，播放骨科康復(fù)護(hù)理電視宣教片等干預(yù)措施，嘗試建立骨科康復(fù)護(hù)理模式并觀察實(shí)施康復(fù)護(hù)理的效果。結(jié)果實(shí)施康復(fù)護(hù)理后，骨科住院患者壓瘡（II期及以上）、深靜脈血栓、關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率，護(hù)理工作滿意度，骨科平均住院日與實(shí)施康復(fù)護(hù)理前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.85，4.52，4.60，49.92；t=9.17，均P＜0.05）。結(jié)論骨科康復(fù)護(hù)理模式的建立及實(shí)施能明顯減少骨科住院患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，提高護(hù)理工作滿意度，降低患者平均住院日，對(duì)骨科康復(fù)護(hù)理工作的開展具有指導(dǎo)意義。

骨科；護(hù)理模式；康復(fù)護(hù)理

R49

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.14.062

2014-12-03

周曉玲（1974-），女，陜西丹鳳人，碩士，主管護(hù)師，骨科護(hù)士長。

吳艷妮]