馬秀君，葉文琴，湯樹慶，王衛(wèi)忠

（1.上海市浦東新區(qū)祝橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 綜合病區(qū)，上海 201323；2.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院 護理部，上海 200433）

【心理衛(wèi)生】

臨床護理路徑對蝮蛇咬傷患者焦慮狀態(tài)及滿意度的影響

馬秀君1，葉文琴2，湯樹慶1，王衛(wèi)忠1

（1.上海市浦東新區(qū)祝橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 綜合病區(qū)，上海 201323；2.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院 護理部，上海 200433）

蝮蛇咬傷是臨床最常見的蛇傷類別，不及時救治可致殘致死，危害極大[1]。因發(fā)病突然且病勢兇猛，幾乎所有的蝮蛇咬傷患者都有不同程度的恐懼及焦慮情緒?；颊叩倪@些負性情緒會對自身免疫功能和身體的康復(fù)產(chǎn)生不利影響[2]。有必要通過系統(tǒng)、完善的護理措施減輕患者的負性情緒。臨床護理路徑（clinical nursing pathway，CNP）是指通過制定標準護理流程，將護理過程規(guī)范化，并有序、高效地實施，使患者得到最優(yōu)化的護理服務(wù)[3]。本課題將CNP應(yīng)用于蝮蛇咬傷患者，觀察其對患者焦慮狀態(tài)及住院滿意度的影響，現(xiàn)報道如下。

1 一般資料

選擇2012年6月—2013年8月本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收治的蝮蛇咬傷患者93例。采用隨機數(shù)字表法，將入選患者分為路徑組46例和對照組47例，依據(jù)“毒蛇咬傷臨床嚴重程度評分標準”[4]對患者進行臨床分型。兩組患者的一般情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究獲得中心學(xué)術(shù)倫理委員會討論批準，研究對象均知情同意。

表1 兩組蝮蛇咬傷患者一般情況比較

2 方法

2.1 對照組予常規(guī)護理 由當班責任護士完成基礎(chǔ)護理、心理護理、病情觀察和健康教育等，并遵醫(yī)囑進行各項藥物治療：抗蝮蛇毒血清、腎上腺皮質(zhì)激素、季德勝蛇藥片等。健康教育內(nèi)容包括：介紹住院相關(guān)制度及病區(qū)環(huán)境、責任醫(yī)生及護士、疾病相關(guān)知識講解、輔助檢查指導(dǎo)等。對宣教內(nèi)容的先后順序安排、宣教次數(shù)未做統(tǒng)一規(guī)定。護士長進行抽查，監(jiān)督各護理措施落實情況。

2.2 路徑組應(yīng)用CNP

2.2.1 組建CNP實施小組 分別在科內(nèi)的主管護師、護師、護士中隨機抽取一半護理人員，組成CNP實施小組。護士長擔任小組組長，另有1名從事多年蛇咬傷護理工作的高年資主管護師擔任副組長，協(xié)助護士長對小組成員進行相關(guān)培訓(xùn)及考核。

2.2.2 構(gòu)建蝮蛇咬傷CNP 在訪談、病歷回顧、查閱文獻、咨詢專家的基礎(chǔ)上，制定適用于蝮蛇咬傷患者的CNP[5]。見表2。同時，制定與之配套使用的蝮蛇咬傷評估與觀察記錄單、蝮蛇咬傷健康教育記錄單，以及3個重點環(huán)節(jié)的護理方案：抗蝮蛇毒血清的使用及護理、疼痛護理、傷口及患肢處置方案。此外，制定CNP患者版告知書，采用通俗易懂的表述，將蝮蛇咬傷的治療護理流程以及需要患者配合的事項作簡要說明。

表2 蝮蛇咬傷臨床護理路徑

2.2.3 CNP的實施 藥物治療同對照組。由CNP實施小組成員按CNP表單落實各項護理措施。（1）針對蝮蛇咬傷患者恐懼、焦慮程度，患者一入院，在進行病情觀察和評估的同時即給予心理護理，待患者情緒有所平穩(wěn)，發(fā)放CNP患者版告知書，鼓勵患者積極參與疾病的自我管理。（2）執(zhí)行抗蝮蛇毒血清的使用及護理方案：患者入院10 min內(nèi)進行血清過敏試驗；根據(jù)試驗結(jié)果為陰性、陽性或可疑陽性、強陽性分別進入不同的處理流程；嚴密觀察有無過敏反應(yīng)及血清病。（3）執(zhí)行疼痛護理方案：每日用疼痛視覺模擬評分評估；指導(dǎo)患者通過精神放松、轉(zhuǎn)移注意力、局部保暖等方法減輕疼痛；評分≥4分者，遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛藥。（4）執(zhí)行傷口及患肢處置方案：觀察傷口腫脹、滲液等情況；傷口有滲液者，協(xié)助取患肢低位，便于毒液流出；外敷蛇藥時敷在傷口周圍，不堵住傷口，保持毒液引流通暢；傷口無滲液者，協(xié)助抬高患肢 15°～30°，以利消腫、止痛；指導(dǎo)并協(xié)助患者進行肢體鍛煉，但下肢受傷者忌過早行走。（5）病情觀察：依據(jù)蝮蛇咬傷CNP評估與觀察記錄單的內(nèi)容，逐項評估患者局部及全身情況并以打勾方式記錄；入院24 h內(nèi)評估4次，24 h后每日評估1次。（6）健康教育：將“蝮蛇咬傷CNP健康教育記錄單”懸掛于患者床尾，按宣教流程逐項完成并記錄執(zhí)行時間；對于飲食、大小便、體位、傷口等重點內(nèi)容采用宣教2次的方式；為避免患者短時間內(nèi)接受超量信息，每日采用分次宣教的方式。

2.3 評價指標 （1）患者焦慮情況：采用焦慮自評量表[6]，于兩組患者入院當天和第3天分別評估。分值越高表明焦慮程度越高；焦慮自評量表的國內(nèi)常模為 29.80±10.07（n=1 158）[7]。 （2）患者住院滿意度。采用自設(shè)問卷于出院當日對兩組患者進行調(diào)查。住院滿意度問卷包括10道題，了解患者對護士服務(wù)態(tài)度和技能、治療效果等的滿意程度。采用4級評分：0分為不滿意，5分為一般，8分為較滿意，10分為滿意，總分100分。問卷的Cronbach’s α信度系數(shù)為0.825，效度為 0.742，信效度較好[8]。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0進行分析，計量資料采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

兩組患者入院首日的焦慮評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；路徑組入院第3天的焦慮評分低于對照組、出院日的住院滿意度問卷得分高于對照組（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者焦慮評分、住院滿意度比較（±S，分）

表3 兩組患者焦慮評分、住院滿意度比較（±S，分）

焦慮評分入院首日 入院第3天路徑組 46 53.41±5.50 34.61±4.24 98.43±2.49對照組 47 51.87±5.89 37.74±4.46 95.53±3.66 t 1.304 3.476 4.463 P 0.196 0.001 0.000組別 n 住院滿意度

4 討論

4.1 應(yīng)用CNP促進了蝮蛇咬傷患者焦慮狀態(tài)的緩解 蝮蛇咬傷通常都在人猝不及防的情況下突然發(fā)生，且病情往往迅速發(fā)展、加劇，特別是受傷局部的嚴重腫痛和蝮蛇毒素導(dǎo)致的視力模糊等癥狀，不僅造成患者軀體的不適，也使患者出現(xiàn)緊張、焦慮情緒。同時，蛇咬傷患者多數(shù)都是田間務(wù)農(nóng)者，經(jīng)濟條件相對較差，不少外來務(wù)工人員沒有醫(yī)療保障，更是雪上加霜。對醫(yī)療費用的擔心進一步加劇了患者的焦慮。從表2可見，兩組患者入院首日的焦慮評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但都高于國內(nèi)常模。入院后，經(jīng)過積極的治療、護理，尤其是隨著抗蝮蛇毒血清的應(yīng)用，基本解除了危及患者生命安全的危險，故患者入院第3天的焦慮水平均有所下降。但從組間比較可以看出，路徑組的評分比對照組下降更明顯（P<0.01），提示應(yīng)用CNP有效促進了患者焦慮狀態(tài)的進一步緩解。

CNP作為一種針對特定疾病的標準護理模式，強調(diào)在疾病的不同發(fā)展階段，制定不同的護理重點項目，有效規(guī)范了護士的護理行為[9]。本課題構(gòu)建的CNP重點突出，有效引導(dǎo)護士通過加強疼痛護理、傷口及患肢的護理等重點環(huán)節(jié)，滿足蝮蛇咬傷患者最迫切的護理需求，在促進患者軀體癥狀盡快好轉(zhuǎn)的同時，也有利于其焦慮情緒的緩解。同時，每個重點環(huán)節(jié)均有詳細的護理方案，如抗蝮蛇毒血清的使用及護理方案，有明確的血清過敏試驗執(zhí)行時間、試驗結(jié)果判斷標準、不同結(jié)果相應(yīng)的處理流程等。護士根據(jù)不同的試驗結(jié)果，采取不同的后續(xù)處理，即使遇到過敏試驗強陽性的患者也不會慌了手腳，而是對號入座有序進行。護士嫻熟的搶救和護理技能、有條不紊的工作狀態(tài)，不僅提升了自身的職業(yè)形象，也提高了患者的安全感和信任感，從而減輕其焦慮情緒。其次，CNP的應(yīng)用加強了對患者的病情觀察和健康教育。以往護士在進行病情觀察和健康宣教時，由于缺乏針對專病的觀察項目、宣教項目的系統(tǒng)歸納和執(zhí)行流程安排，使護士執(zhí)行時目的性差、隨意性大，易出現(xiàn)病情觀察無針對性、健康教育不全面的情況。本課題構(gòu)建的CNP根據(jù)疾病特點及病程發(fā)展規(guī)律，將每日評估觀察項目和健康教育項目整理歸類，制成專用的記錄單，護士逐條執(zhí)行后，在相應(yīng)的內(nèi)容上以打勾方式記錄，能有效引導(dǎo)護士規(guī)范落實，提高護理質(zhì)量。通過動態(tài)掌握患者的客觀癥狀及主觀感受，使患者感受到護士對其病情的關(guān)心，能有效減輕患者的焦慮情緒。同時，通過提高健康教育質(zhì)量，使患者更全面地掌握疾病相關(guān)知識，也有利于減輕其焦慮感。

此外，應(yīng)用CNP可以提高患者的自我效能感[10]。CNP使患者獲得更加完整、系統(tǒng)的疾病相關(guān)知識，所以主動參與意識更強、治療依從性更好[11]。本課題在應(yīng)用CNP的過程中，通過簽署CNP患者版告知書，使蝮蛇咬傷患者及家屬一入院就對整個治療護理方案有所了解，不僅減輕了患者的焦慮情緒，還能充分調(diào)動患者的主觀能動性，積極配合各項治療護理措施。通過護患雙方的共同努力，達到最佳護理效果，從而促進了疾病康復(fù)，也有利于減輕患者因擔心疾病久治不愈、醫(yī)療費用高而產(chǎn)生的焦慮。

4.2 應(yīng)用CNP提高了蝮蛇咬傷患者的住院滿意度 表3結(jié)果顯示，路徑組的住院滿意度顯著高于對照組（P＜0.01），說明應(yīng)用CNP對提高患者的滿意度有積極的影響。應(yīng)用CNP，通過規(guī)范各項護理行為，提高了患者對護士服務(wù)態(tài)度及技能的滿意程度；通過引導(dǎo)護患合作、促進疾病康復(fù)，提高了患者對治療效果的滿意程度。同時，實施CNP讓護士隨時從患者的角度出發(fā)，理解、鼓勵和關(guān)心患者，充分體現(xiàn)了“以人為本”的護理服務(wù)理念[12]。本課題通過應(yīng)用CNP，對蝮蛇咬傷患者實施系統(tǒng)、完整的健康教育和心理護理，加強了護患溝通，不僅滿足了患者的知情權(quán)，也構(gòu)建了和諧的護患關(guān)系，有效提高了患者的住院滿意度。

總之，在蝮蛇咬傷患者的護理中應(yīng)用CNP，可以更好地體現(xiàn)“以患者為中心”的服務(wù)理念，在提高護理質(zhì)量的同時，能有效減輕患者的負性情緒，提高其住院滿意度。

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Influence of Clinical Nursing Path on Anxiety and Satisfaction of Patients with Viper Bites

MA Xiu-jun1,YE Wen-qin2,TANG Shu-qing1,WANG Wei-zhong1

目的探討臨床護理路徑對蝮蛇咬傷患者焦慮狀態(tài)及住院滿意度的影響。方法按隨機數(shù)字表法將93例蝮蛇咬傷患者分為路徑組46例和對照組47例。路徑組應(yīng)用臨床護理路徑，對照組采用常規(guī)護理。比較兩組患者的焦慮狀態(tài)及住院滿意度。結(jié)果路徑組焦慮得分低于對照組，住院滿意度高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論應(yīng)用臨床護理路徑促進了蝮蛇咬傷患者焦慮狀態(tài)的緩解、提高了其住院滿意度。

臨床護理路徑；蝮蛇咬傷；焦慮；住院滿意度

R47

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.02.065

2014-06-06

上海市浦東新區(qū)科技發(fā)展基金創(chuàng)新資金醫(yī)療衛(wèi)生項目（PKJ2011-Y27）；上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀青年醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)計劃（PWRq2012-26）

馬秀君（1978-），女，上海人，本科學(xué)歷，學(xué)士，副主任護師，護士長。

王衛(wèi)忠（1962-），男，上海人，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。

陳伶俐]