葉顯俊，鄧克學(xué)，隋秀芳，劉衛(wèi)勇，汪 林，葉 磊

超聲對(duì)胃腸道間質(zhì)瘤的診斷及危險(xiǎn)度評(píng)估的臨床價(jià)值

葉顯俊1，鄧克學(xué)2，隋秀芳1，劉衛(wèi)勇1，汪 林1，葉 磊1

回顧性分析78例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）超聲表現(xiàn)，術(shù)后證實(shí)超聲測(cè)量瘤體大小與手術(shù)病理測(cè)量結(jié)果之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)GIST的聲像圖進(jìn)行大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部有無(wú)壞死液化、血流情況、周圍臟器有無(wú)浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移等6個(gè)方面進(jìn)行描述，根據(jù)Fletcher原則將GIST分為低危組和中高危組，除血流信號(hào)豐富程度與腫瘤侵襲危險(xiǎn)性分級(jí)之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，瘤體大小、形狀規(guī)則情況、邊界和瘤體內(nèi)液化壞死等超聲表現(xiàn)與腫瘤侵襲危險(xiǎn)性之間均存在相關(guān)性（P＜0．01）。飲水后GIST的定位準(zhǔn)確率為84．85%，高于飲水前的定位準(zhǔn)確率68．33%（P＜0．01）。

超聲檢查；胃腸道間質(zhì)瘤

胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）是一類起源于胃腸道間葉組織的腫瘤，發(fā)病率約為百萬(wàn)分之二十，占全部胃腸道腫瘤的1%［1］。由于該腫瘤具有一定的惡性潛能，因此手術(shù)切除是GIST的最佳治療方法。GIST的早期診斷及危險(xiǎn)性分級(jí)對(duì)該病的早期治療及預(yù)后至關(guān)重要。超聲便捷及無(wú)放射性等優(yōu)點(diǎn)，使得超聲成為GIST檢查的首選影像學(xué)檢查方法，充分認(rèn)識(shí)GIST的超聲特征，提高診斷準(zhǔn)確率，有利于臨床及時(shí)治療。該研究回顧性分析78例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的GIST的超聲表現(xiàn)，比較不同危險(xiǎn)度的GIST的聲像圖特征，旨在探討GIST的超聲特征及評(píng)估危險(xiǎn)度的臨床價(jià)值。

1 材料與方法

1．1 病例資料選擇2009年1月～2013年12月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院手術(shù)治療的78例GIST患者，其中男30例，女48例，年齡23～84（60．51± 11．30）歲，所有病例術(shù)前經(jīng)腹部超聲檢查，并經(jīng)手術(shù)病理及免疫組化證實(shí)。臨床表現(xiàn)主要為上腹部脹痛50例，黑便10例，腹部觸及包塊6例，1例重度貧血，1例中期妊娠合并GIST破裂出血休克而急診入院，其余10例無(wú)臨床癥狀體檢偶然發(fā)現(xiàn)。

1．2 主要儀器使用荷蘭Philips HD-11彩色超聲診斷儀，腹部探頭頻率3～5 MHz；中國(guó)邁瑞DC-8彩色超聲診斷儀，腹部探頭頻率2～5 MHz。

1．3 方法

1．3．1 超聲檢查 檢查前禁食禁水，患者取平臥位，常規(guī)檢查肝、膽、胰、脾、腹腔、腹膜后及盆腔，同時(shí)在胃腸道走行區(qū)尋找病灶，觀察腫瘤的部位、數(shù)目、大小、形態(tài)、邊界、回聲、內(nèi)部有無(wú)液化壞死及周圍有無(wú)腫大淋巴結(jié)及臟器轉(zhuǎn)移。然后，囑患者飲水后充盈胃腔，觀察病灶與胃、肝臟及胰腺關(guān)系。彩色多普勒超聲觀察腫瘤血流分布，脈沖多普勒超聲檢測(cè)收縮期最大流速及阻力指數(shù)。

1．3．2 免疫組織化學(xué)染色 取腫瘤組織進(jìn)行石蠟包埋，4 μm連續(xù)切片，進(jìn)行免疫組化SABC法染色，具體操作按照試劑說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。以CD34陽(yáng)性、CD117陽(yáng)性，Actin和S-100陰性或弱陽(yáng)性作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。腫瘤侵襲危險(xiǎn)性依據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（national institute of health，NIH）的Fletcher原則進(jìn)行判定［1］，分為極低危險(xiǎn)、低度危險(xiǎn)、中度危險(xiǎn)和高度危險(xiǎn)。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。飲水前后超聲對(duì)GIST定位診斷準(zhǔn)確率的比較采用公式編輯法配對(duì)χ2檢驗(yàn)，腫塊大小超聲測(cè)值與手術(shù)病理測(cè)值的比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，采用Fisher確切概率法及χ2檢驗(yàn)比較GIST聲像圖表現(xiàn)與GIST危險(xiǎn)程度的關(guān)聯(lián)性，其中Fisher確切概率法檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α＝0．05。

2 結(jié)果

2．1 手術(shù)病理所見(jiàn)及超聲聲像圖表現(xiàn)78個(gè)GIST病例中64例來(lái)源于胃，13例來(lái)源于十二指腸，1例來(lái)源于直腸。見(jiàn)圖1。大體病理檢查腫瘤大小6～170 mm，其中內(nèi)部出現(xiàn)液化壞死40例。腫瘤危險(xiǎn)程度根據(jù)Fletcher分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：極低危險(xiǎn)6例，低度危險(xiǎn)18例，中度危險(xiǎn)38例，高度危險(xiǎn)16例。超聲聲像圖表現(xiàn)有：①大?。罕窘M超聲檢查腫瘤大小，最大直徑為166 mm，最小直徑為19 mm，其中＞50 mm的41個(gè)，＜50 mm的25個(gè)。超聲測(cè)量腫瘤的最大直徑為（36．53±4．50）mm，手術(shù)病理測(cè)量的最大直徑為（37．88±4．70）mm，兩者相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝－0．18，P＞0．05）；②形態(tài)：腫瘤形態(tài)規(guī)則25個(gè)，其中12個(gè)可見(jiàn)完整包膜，腫瘤形態(tài)不規(guī)則41個(gè)；③邊界：本組35例邊界不清晰，其中5例與胰腺分界不清，術(shù)前超聲誤認(rèn)為胰腺來(lái)源；④內(nèi)部回聲及液化：本組27個(gè)病灶內(nèi)部均勻，39個(gè)病灶內(nèi)顯示液性暗區(qū)，其中1例以囊性為主，誤診為腸系膜囊腫；⑤彩色多普勒超聲：本組有24個(gè)病灶血流豐富，阻力指數(shù)為0．47～0．77，平均0．61±0．07，42例血流稀疏或不明顯；⑥周圍臟器浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移：超聲檢查1例伴有肝臟轉(zhuǎn)移，呈實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)條狀血流，超聲造影表現(xiàn)為動(dòng)脈期高增強(qiáng)，門脈期低增強(qiáng)。

2．2 超聲定位空腹檢查超聲共檢出60個(gè)腫瘤，41個(gè)腫瘤定位準(zhǔn)確，定位準(zhǔn)確率為68．33%（41／60），然后囑患者飲水500～1 000 ml后檢查，較飲水前多發(fā)現(xiàn)病灶6個(gè)，為66個(gè)，其中56個(gè)腫瘤定位準(zhǔn)確，飲水后的定位準(zhǔn)確率高于飲水前的定位準(zhǔn)確率［84．85%（56／66）vs 68．33%（41／60）］（P＜0．01）。78例患者中術(shù)前超聲漏診12例，未漏診的66個(gè)腫瘤中腫瘤定位錯(cuò)誤6例，其中5例誤診胰腺來(lái)源，1例誤診為腸系膜來(lái)源，無(wú)法定位4例。術(shù)前定性明確提示間質(zhì)瘤15例，1例發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移灶。

2．3 超聲聲像圖特征與腫瘤侵襲危險(xiǎn)性關(guān)系根據(jù)Fletcher原則中的極低危險(xiǎn)、低度危險(xiǎn)、中度危險(xiǎn)和高度危險(xiǎn)的4組分為2大組，以極低危險(xiǎn)和低度危險(xiǎn)作為低危組，以中度危險(xiǎn)和高度危險(xiǎn)作為中高危組，結(jié)果顯示，血流信號(hào)豐富程度與腫瘤侵襲危險(xiǎn)性分級(jí)之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；瘤體大小、形狀規(guī)則情況、邊界和瘤體內(nèi)液化壞死等超聲表現(xiàn)與腫瘤侵襲危險(xiǎn)性之間均存在相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。

3 討論

GIST可以發(fā)生在從食管到直腸整個(gè)消化系統(tǒng)，常發(fā)生于胃（約60%～70%），其次為小腸（20%～30%），結(jié)腸和直腸僅占5%，食管發(fā)生率則低于5%［2］。本組研究胃發(fā)病率明顯高于腸道，與文獻(xiàn)［1］報(bào)道基本一致。GIST好發(fā)于中老年，以50～60歲多見(jiàn)，小兒少見(jiàn)［3］，本組病例僅2例小于40歲。

超聲作為腹部疾病的常規(guī)影像學(xué)檢查手段，隨著超聲儀器的日益更新和胃腸道超聲研究的不斷深入，對(duì)胃腸道腫瘤的發(fā)現(xiàn)能力和診斷水平也得到提高。超聲檢查有助于GIST的定位與定性［1］。本組病例超聲檢出率84．6%（66／78），定位準(zhǔn)確率84．8%（56／66），準(zhǔn)確定性15例（15／66），符合率22．7%。漏診12例中?＜20 mm的占75%，對(duì)于較小的GIST超聲檢出率較低。超聲定性診斷準(zhǔn)確率較低可能與超聲醫(yī)師對(duì)此病的認(rèn)識(shí)不足有關(guān)，與平滑肌源性和神經(jīng)源性腫瘤或者一些罕見(jiàn)的變異等鑒別困難也降低其定性診斷符合率［4－5］，目前認(rèn)為超聲內(nèi)鏡檢查對(duì)GIST定性診斷有一定的臨床價(jià)值［6］。

本組研究顯示飲水后有助于提高超聲對(duì)GIST定位診斷準(zhǔn)確率，與飲水前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明飲水后超聲檢查可提高對(duì)病灶的定位診斷能力，認(rèn)為其原因可能是飲水后胃腔充盈，可以直觀顯示胃的大體形態(tài)，并可清晰顯示胃壁的五層結(jié)構(gòu)，使易于判斷腫瘤與胃壁的關(guān)系。但對(duì)于較大的腫瘤，由于對(duì)周圍臟器的擠壓，分界不清，準(zhǔn)確定位仍存在一定難度。

GIST的生物學(xué)行為分為極低危險(xiǎn)、低危度險(xiǎn)、中度危險(xiǎn)、高度危險(xiǎn)四級(jí)，其惡性程度對(duì)治療方案的制定和預(yù)后評(píng)估十分重要［1，7］。超聲檢查對(duì)GIST的生長(zhǎng)特性、結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、胃周有無(wú)腫大淋巴結(jié)以及腫瘤與周圍組織的關(guān)系等情況的判定具有很大的價(jià)值［8］。本研究將GIST分為低危組和中高危組，從腫瘤的大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部有無(wú)液化壞死及腫瘤的血流信號(hào)分析其與GIST的危險(xiǎn)程度的相關(guān)性。

研究［9－10］表明，影響胃間質(zhì)瘤的侵襲危險(xiǎn)程度的主要因素為腫瘤的大小和核分裂相計(jì)數(shù)，而胃間質(zhì)瘤的侵襲危險(xiǎn)度與預(yù)后密切相關(guān)［11］。超聲測(cè)量腫瘤的最大直徑數(shù)值與手術(shù)病理測(cè)量的最大直徑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明超聲測(cè)值大小真實(shí)可靠，可以作為判斷GIST危險(xiǎn)程度的一個(gè)指標(biāo)。本組研究低危險(xiǎn)組平均最大直徑為36 mm，中高危險(xiǎn)組平均最大直徑為86 mm，其中高危險(xiǎn)組平均最大直徑為101 mm。腫瘤的大小與腫瘤侵襲危險(xiǎn)性之間均存在相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腫瘤長(zhǎng)徑≥5 cm可作為診斷中高危間質(zhì)瘤的超聲特征，與文獻(xiàn)［10］報(bào)道基本一致。

本組研究表明GIST的大小、邊界、形態(tài)、內(nèi)部有無(wú)液化壞死影響其危險(xiǎn)程度分級(jí)，極低危及低危間質(zhì)瘤邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部很少液化壞死，而中危和高危組間質(zhì)瘤邊界不清晰、形態(tài)多不規(guī)則，內(nèi)部常有液化壞死，這可能與惡性腫瘤生物學(xué)生長(zhǎng)方式相關(guān)［12］。本組病例分析表明，低危GIST超聲特征包括：?＜50 mm，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，內(nèi)部回聲均勻，很少有液化壞死；中高危GIST超聲特征包括：?≥50 mm，形態(tài)不規(guī)則邊界欠清晰或不清晰，內(nèi)部常伴液化壞死，可有轉(zhuǎn)移灶。

綜上所述，超聲對(duì)GIST的診斷有一定的敏感性和特異性，超聲可以通過(guò)觀察GIST的部位、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部有無(wú)液化、血流分布及有無(wú)周圍臟器轉(zhuǎn)移，評(píng)估腫瘤危險(xiǎn)程度，對(duì)臨床治療方案的選擇有指導(dǎo)意義。

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Ultrasonography in the diagnosis of gastrointestinal stromal tumor and malignant rank

Ye Xianjun1，Deng Kexue2，Sui Xiufang1，et al
（1Dept of Ultrasound，2Dept of Medical Imaging，The Affiliated Provincial Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230001）

Ultrasonography features of 78 patients with pathologically confirmed gastrointestinal stromal tumors（GIST）were analyzed retrospectively and compared to the malignant rank of the tumors．There was no statisticaldifference in diagnostic accuracy of tumor size assessment between ultrasonography and pathological examination．The size，contour，border，liquefactive necrosis were markedly correlated with the patholobiologic behavior of tumors（P＜0．01）．The ultrasonography features of high-risk GIST：size，larger than 5 cm，irregular shape，poordefined boundary．It could improve the sonographic diagnosis of gastrointestinal stromal tumor through drinking water．The positioning accuracy of GIST with fasting was significantly lower than that of after drinking water（P＜0．01）．

ultrasonography；gastrointestinal stromal tumor

R 735；R 445．1

A

1000－1492（2015）03－0396－04

2014－11－13接收

安徽醫(yī)科大學(xué)?？茖W(xué)研究基金項(xiàng)目（編號(hào)：2012xkj050）；安徽省衛(wèi)生廳課題資助（編號(hào)：2010C039）

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院1超聲科、2影像科，合肥230001

葉顯俊，男，主治醫(yī)師，碩士研究生；鄧克學(xué)，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：dengkexue-anhui＠163．corn；隋秀芳，女，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：suixf306＠163．com