葉 磊，隋秀芳，王 磊，張敬安，葉顯俊

弱精癥不育患者睪丸相關(guān)指標(biāo)與精索靜脈曲張超聲檢查關(guān)系的探討

葉 磊，隋秀芳，王 磊，張敬安，葉顯俊

對129例弱精癥患者［伴精索靜脈曲張（VC）113例］與30例正常對照者進(jìn)行彩超檢查，主要檢查睪丸、附睪、精索靜脈最大內(nèi)徑及精索靜脈返流情況，將113例精索靜脈曲張患者設(shè)為曲張組，并進(jìn)行超聲分級，分為亞臨床型精索靜脈曲張（SVC）、臨床型精索靜脈曲張（VC1、VC2、VC3）。比較組間睪丸體積、精液質(zhì)量變化的差異性，以及曲張組內(nèi)兩兩組間睪丸體積及精液質(zhì)量變化的差異性。組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，曲張組左側(cè)睪丸平均體積小于正常組左側(cè)睪丸平均體積（P＜0．01）；曲張組內(nèi)左側(cè)睪丸平均體積均明顯小于同級右側(cè)睪丸平均體積（P＜0．05），VC2、VC3兩組右側(cè)睪丸體積均明顯小于正常組右側(cè)睪丸體積（P＜0．05），VC3組的右側(cè)睪丸體積小于SVC組（P＜0．05）。曲張組的精液質(zhì)量（精子活力、精子活率及精子密度）均明顯低于正常對照組（P＜0．01）；VC組內(nèi)兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。VC可引起睪丸體積減小，精液質(zhì)量下降，隨曲張程度增加，睪丸體積變小越明顯、精液質(zhì)量的變化也呈下降趨勢。

弱精癥；精索靜脈曲張；睪丸體積；精液質(zhì)量；超聲

近年男性不育患者不斷增加，不育原因有很多，WHO將精索靜脈曲張（varicocele，VC）列為青壯年男性不育原因的首位，可見其在男性不育中的重要地位。超聲檢查VC作為一種實(shí)時(shí)、無創(chuàng)、方便以及更加價(jià)廉的方法被廣泛應(yīng)用于臨床。超聲檢查能準(zhǔn)確測量睪丸大小、精索靜脈最大內(nèi)徑、清晰顯示精索靜脈血流情況等相關(guān)信息，該研究旨在探討VC的超聲檢查與睪丸相關(guān)指標(biāo)（睪丸體積及精液質(zhì)量）之間的關(guān)系。

1 材料與方法

1．1 病例資料選取2013年10月～2014年7月，我院門診經(jīng)精液常規(guī)檢查證實(shí)為弱精癥129例，并經(jīng)超聲診斷為VC的113例患者作為曲張組。入選條件：①經(jīng)超聲診斷為左側(cè)VC的弱精不育癥患者；②該組患者中除左側(cè)VC外，無生殖系統(tǒng)感染、睪丸發(fā)育異常及無精癥等其他影響精子質(zhì)量導(dǎo)致弱精癥的因素。選取2013年10月～2014年7月經(jīng)超聲檢查無VC及精液常規(guī)檢查均正常的已婚已育男性30例作為正常對照組，年齡23～36（26．0±3．4）歲。

1．2 實(shí)驗(yàn)器材采用飛利浦HD15彩色超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz。

1．3 方法患者仰臥位，將陰莖托起貼于腹壁，檢查睪丸、附睪及精索靜脈，測量并計(jì)算睪丸體積，睪丸體積計(jì)算公式為長（mm）×高（mm）×寬（mm）× 0．71÷1 000（ml）。測量左側(cè)精索靜脈平靜時(shí)及Valsalva實(shí)驗(yàn)時(shí)的最大內(nèi)徑，彩色多普勒觀察血流及觀察返流情況。留取曲張組、正常對照組精液常規(guī)檢查結(jié)果（主要記錄精子活力、精子活動(dòng)率及精子密度值）。VC超聲分級標(biāo)準(zhǔn)［1］：分亞臨床型精索靜脈曲張（subclinical varicocele，SVC）及臨床型VC。SVC：臨床觸診陰性，內(nèi)徑1．8～2．1 mm，平靜呼吸無返流，Valsalva試驗(yàn)靜脈偶見返流；VC：1級：臨床觸診陽性，內(nèi)徑2．2～2．5 mm，平靜呼吸無返流，Valsalva試驗(yàn)靜脈有短暫返流；2級：臨床觸診陽性，內(nèi)徑2．6～3．0 mm，平靜呼吸有短暫返流，Valsalva試驗(yàn)靜脈有持續(xù)返流；3級：臨床觸診陽性，內(nèi)徑＞3．0 mm，平靜呼吸有持續(xù)的返流，Valsalva試驗(yàn)靜脈返流明顯增強(qiáng)。Valsalva實(shí)驗(yàn)，即深吸氣后，在屏氣狀態(tài)下用力作呼氣動(dòng)作，并記錄所測值。見圖1。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 16．0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理，計(jì)量資料以±s表示，左側(cè)與右側(cè)體積均數(shù)比較運(yùn)用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；組間比較運(yùn)用單因素方差分析，兩兩比較運(yùn)用SNK-q法。

2 結(jié)果

曲張組左側(cè)睪丸平均體積小于正常對照組左側(cè)睪丸平均體積（F＝18．83、10．48，P＜0．01），見表1。曲張組每組左側(cè)睪丸平均體積均明顯小于右側(cè)睪丸平均體積（P＜0．05），VC2、VC3兩組右側(cè)睪丸體積均明顯小于正常對照組右側(cè)睪丸體積（P＜0．05），VC3組的右側(cè)睪丸體積小于SVC組（P＜0．05）。曲張組的精子活力、精子活率及精子密度均明顯低于正常對照組（F＝17．08、112．90、13．08，P＜0．01），見表2。VC組內(nèi)兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），隨曲張程度增加，睪丸體積越小、精子質(zhì)量越差。見圖2。VC2及VC3組中左側(cè)VC，雙側(cè)睪丸體積明顯減小。

表1 VC各組與正常對照組雙側(cè)睪丸體積的比較（±s）

與正常對照組比較：*P＜0．05，**P＜0．01；與右側(cè)比較：＃P＜0．05；與SVC組比較：▲P＜0．05

組別n睪丸體積（ml）左側(cè)右側(cè)正常對照3013．22±1．5113．27±1．35 SVC2712．17±1．01**＃12．96±0．96 VC12811．13±1．63**＃11．85±1．26 VC23310．52±1．98**＃11．46±2．14*VC3259．85±1．85**＃▲11．28±1．77*

表2 正常對照組與VC各組精子活力、精子活率及精子密度的比較（±s）

與正常對照組比較：*P＜0．05，**P＜0．01；與SVC組比較：＃P＜0．05

組別精子活力（%）精子活率（%）精子密度（×106／ml）正常對照62．87±10．1375．12±15．3765．15±23．51 SVC51．48±17．76**40．48±10．76**51．24±25．43* VC145．16±20．08**32．37±11．25**41．38±23．19**VC239．54±19．92**25．52±9．06**35．15±25．02**VC330．20±12．34**18．08±7．38**22．47±19．75**＃

3 討論

VC在男性原發(fā)性不育中約占35%～40%，在繼發(fā)性不育中約占75%～81%，是男性不育的主要原因［2］。在弱精癥不育患者中，VC發(fā)生的比例更高，在本研究中達(dá)87．6%。VC以左側(cè)居多，主要原因可能是其特殊的解剖位置關(guān)系，左側(cè)精索靜脈以直角匯入左腎靜脈，并且有部分左側(cè)VC患者伴有左腎靜脈受壓，另外長期站立、行走、勞累、久蹲、久坐、飲酒等因素都是常見的導(dǎo)致曲張的原因。

有學(xué)者認(rèn)為VC可引起睪丸體積縮小及精液質(zhì)量下降，本研究結(jié)果與之相符［3－4］?？赡艿闹饕蛴幸韵聨c(diǎn)：①VC引起睪丸微循環(huán)障礙：VC時(shí)精索靜脈瓣功能缺失或功能不全，造成靜脈血液返流，使精索靜脈內(nèi)壓升高，從而影響睪丸血供，導(dǎo)致精子成熟障礙及精子活力下降。阮衍泰等［5］認(rèn)為VC時(shí)睪丸組織發(fā)生病理改變，呈“斑點(diǎn)樣”表現(xiàn)，即正常生精小管與病變組織交替存在，這種表現(xiàn)可能與睪丸血流重新分布有關(guān)。②VC時(shí)腎臟及腎上腺代謝的血管活性物質(zhì)返流：左側(cè)VC時(shí)左腎靜脈反流的血液將血液內(nèi)的腎上腺及腎臟代謝產(chǎn)物帶入左側(cè)睪丸，具有毒副作用，造成睪丸損傷。其中對睪丸生精影響較大的主要有5-羥色胺、前列腺素F2α、兒茶酚胺及類固醇等，以5-羥色胺、前列腺素F2α影響最大，有研究［5］表明5-羥色胺對睪丸有毒性作用，前列腺素F2α使睪丸血液循環(huán)下降，增加附睪收縮，影響精子成熟及降低精子的活動(dòng)力，同時(shí)能使睪丸睪酮水平降低及睪丸間質(zhì)細(xì)胞分泌減少。③VC時(shí)精索靜脈內(nèi)的一氧化氮（NO）升高［6］：NO對精子功能的影響是雙重的，低濃度時(shí)對精子功能有保護(hù)作用，高濃度時(shí)會(huì)減少睪丸血供、影響性激素分泌、損害生精過程、降低精子獲能和頂體反應(yīng)率、抑制精子的活動(dòng)度，導(dǎo)致生育力下降。④凋亡機(jī)制：近年來生精細(xì)胞凋亡異常在VC導(dǎo)致男性不育機(jī)制研究上取得重要進(jìn)展。研究［7－8］顯示生精細(xì)胞凋亡是VC致生精細(xì)胞損害的病理機(jī)制，而且與VC的程度密切相關(guān)。⑤氧化應(yīng)激機(jī)制：VC時(shí)活性氧（ROS）過度生成和抗氧化機(jī)制缺陷導(dǎo)致氧化應(yīng)激，這是VC導(dǎo)致不育的重要分子機(jī)制［9］。ROS通過啟動(dòng)細(xì)胞膜的脂質(zhì)過氧化致精子形態(tài)改變、代謝及功能異常。⑥免疫狀態(tài)不恒定和解剖結(jié)構(gòu)異常也是VC引起生精功能異常的原因。VC時(shí)睪丸內(nèi)靜脈壓增高，局部代謝產(chǎn)物不易排出，有毒物質(zhì)的蓄積，血原睪屏障的破壞使免疫復(fù)合物在睪丸組織中沉積，使精子釋放入血液產(chǎn)生抗精子抗體。⑦附睪功能異常：VC可以造成附睪功能異常，影響精子的成熟，從而造成男性生育能力下降。

睪丸體積廣泛被認(rèn)為是反映睪丸生精能力的一項(xiàng)基本指標(biāo)。由于80%睪丸體積由生精小管組成，睪丸體積減小提示生精功能受損。睪丸體積≤10 ml時(shí)，睪丸組織發(fā)生病理改變，睪丸引起生精功能障礙［10］。本研究顯示隨VC程度加重，睪丸體積呈減小趨勢，精子質(zhì)量也呈下降趨勢，而且一側(cè)曲張到一定程度可以引起雙側(cè)睪丸體積明顯縮小，此時(shí)對精子質(zhì)量影響更加明顯?？赡艿脑虺鲜雒庖邫C(jī)制外還可能與左右側(cè)睪丸之間存在豐富的側(cè)枝循環(huán)有關(guān)［11］。

本研究還顯示，SVC同樣可以引起睪丸質(zhì)量下降，SVC的血管內(nèi)徑往往增粗不明顯，臨床觸診陰性，但早期可以累及血管瓣，使靜脈血液返流，同樣可以引起睪丸溫度上升，局部血液瘀滯及睪丸局部內(nèi)環(huán)境的改變，以致引起生育能力的下降［2］。VC對睪丸損害過程是逐漸發(fā)展且進(jìn)行性加重的，因此，早期診斷VC尤其是SVC是早期治療的關(guān)鍵。彩超檢查簡單、無創(chuàng)、重復(fù)性好，可對VC分級，對精索靜脈血流狀態(tài)可以直觀、準(zhǔn)確、清晰的描述，尤其對臨床觸診陰性、診斷較難的SVC患者優(yōu)勢明顯，具有良好的實(shí)用價(jià)值［12］，同時(shí)為弱精癥患者的不育原因提供客觀參考依據(jù)，并有助于對生育力進(jìn)行評價(jià)，有助于臨床制定治療方案。

目前關(guān)于精索靜脈的超聲分級標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，通常以精索靜脈最大內(nèi)徑結(jié)合診斷［12］。但在實(shí)際運(yùn)用中發(fā)現(xiàn)，Valsalva實(shí)驗(yàn)時(shí)個(gè)體間差異較大，由于這種個(gè)體身體素質(zhì)差異以及其他因素影響精索靜脈血流情況，容易造成誤診。有研究［13］顯示VC組與對照組間精索靜脈最大流速V／最大內(nèi)徑D比值間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明V／D也可以作為診斷VC的一項(xiàng)重要指標(biāo)，而不應(yīng)只限于精索靜脈內(nèi)徑的D值、精索靜脈返流情況、Valsava試驗(yàn)等。本研究尚未能顯示睪丸體積大小與精子質(zhì)量之間的具體統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，還有待進(jìn)一步的研究。

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Exploring the relation between related indexes of testis and supersonic inspection of varicocele in patients with asthenozoospermia

Ye Lei，Sui Xiufang，Wang Lei，et al
（Dept of Ultrasound，The Affiliated Provincial Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230001）

To explore the relation between related indexes of testis（testicular volume，semen analysis）and supersonic inspection of varicocele in patients with asthenozoospermia．To povide positive basis for the cause of infertility．129 asthenozoospermia patients（113 cases with VC）and 35 healthy people were inspected by ultrasound，comprising of testicular，parastata，the left spermatic vein maximum daimeter and the time of backflow．The varicoceles were divided into SVC group and VC group including of（VC1，VC2 and VC3）．It was compared that the difference of the testis volume and semen analysis between the groups and each other of them．Compared with the normal control group，the left testicular mean volume of VC group was smaller obviously（P＜0．01）．Compared between each other in VC groups，the mean volume of left testis was smaller obviously than right（P＜0．05），the mean volume of testis of VC2 and VC3 group was smaller obviously than the normal control group（P＜0．05），the mean volume of right testis of VC3 was smaller obviously than the SVC group（P＜0．05）．Compared with the normal control group，the semen analysis of VC group was descending obviously（P＜0．01），and the differences between each other in VC groups were obvious．

asthenozoospermia；varicocele；testis volume；semen；ultrasound

R 445．1；R 698＋，2

A

1000－1492（2015）03－0399－04

2014－12－10接收

安徽省高等學(xué)校省級自然科學(xué)研究項(xiàng)目（編號：kj2013z151）

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院超聲科，合肥 230001

葉 磊，男，醫(yī)師，碩士研究生；隋秀芳，女，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：suixf306＠163．com