朱永祺綜述賀小進(jìn)，曹云霞審校

◇綜 述◇

妊娠劇吐治療新進(jìn)展

朱永祺1，2，3綜述賀小進(jìn)1，2，3，曹云霞1，2，3審校

多數(shù)孕婦于妊娠早期出現(xiàn)疲乏、嗜睡、惡心嘔吐、食欲下降等稱為早孕反應(yīng)，部分孕婦出現(xiàn)嚴(yán)重的惡心嘔吐，導(dǎo)致攝入不能及代謝障礙及電解質(zhì)失衡甚至威脅患者生命的情況稱為妊娠劇吐。該疾病具有顯著的時(shí)限性特點(diǎn)，但無特效治療措施，近些年來西醫(yī)從疾病病因?qū)W入手，提出了一些新的治療措施，祖國醫(yī)學(xué)則通過辨證論治和針灸等治療方法對妊娠劇吐進(jìn)行了探索性臨床研究，獲得了良好的臨床療效。關(guān)鍵詞 妊娠劇吐；治療；中西醫(yī)結(jié)合

1 西醫(yī)關(guān)于妊娠劇吐的治療

1．1 抗幽門螺桿菌治療妊娠劇吐近年來，越來越多的報(bào)導(dǎo)證實(shí)了幽門螺桿菌與妊娠劇吐的發(fā)生具有密切的相關(guān)性，幽門螺桿菌本身是一個(gè)“復(fù)合型抗原”，當(dāng)菌體寄生在胃黏膜幽門部時(shí)，約40%的細(xì)菌可釋放一系列“免疫原性物質(zhì)”，諸如細(xì)胞毒素蛋白A相關(guān)蛋白，該蛋白能激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生一系列免疫反應(yīng)，可造成慢性胃炎，從而大幅度降低患者的消化能力，加重劇吐癥狀［1］。李軍等［2］通過生物芯片對不同孕婦的外周血中幽門螺桿菌的抗體譜分型，發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌抗體與患者妊娠劇吐相關(guān)。對于幽門螺桿菌引起的妊娠反應(yīng)，可以通過抗幽門螺桿菌治療聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑可以有效的改善嘔吐等癥狀［3－4］。

1．2 甲氧氯普氨治療妊娠劇吐胃復(fù)安是最常用的止吐藥物，但是，臨床上因?yàn)轭櫦善淇赡艿牟涣挤磻?yīng)，使用并不廣泛。Matok et al［5］通過回顧分析1998～2007年出生的81 703例新生兒的出生情況，其中3 458（4．2%）例孕婦在妊娠早期曾使用過甲氧氯普氨，通過嚴(yán)格的配對使用甲氧氯普氨和未使用甲氧氯普氨的孕婦的一些重要特征，如孕婦的年齡、遺傳背景、有無妊娠期糖尿病和是否吸煙等，比較顯示在妊娠前3個(gè)月使用甲氧氯普氨組新生兒的主要先天發(fā)育畸形率、出生體重、早產(chǎn)率、圍產(chǎn)兒死亡率等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這一大樣本研究發(fā)表在《新英格蘭雜志》上，為甲氧氯普氨在妊娠劇吐中在應(yīng)用提供了重要依據(jù)。

1．3 昂丹司瓊的中樞止吐作用昂丹司瓊是一類選擇性的5羥色胺受體拮抗劑，通過拮抗中樞神經(jīng)系統(tǒng)的催吐中樞，能有效的達(dá)到止吐效果。Einarson et al［6］通過回顧性分析176例孕期使用昂丹司瓊的孕婦分娩情況，與同時(shí)期曾使用其他止吐藥物孕婦和完全未暴露于致胎兒畸形藥物的孕婦比較，發(fā)現(xiàn)使用昂丹司瓊治療妊娠反應(yīng)不影響胎兒平均出生體重，不增加主要畸形發(fā)生率，然而，也有報(bào)道［7］孕期使用昂丹司瓊可能會增加患者心律失常及胎兒唇腭裂的風(fēng)險(xiǎn)。

1．4 氟哌利多聯(lián)合苯海拉明的鎮(zhèn)靜作用治療妊娠反應(yīng)氟哌利多通過阻斷多巴胺受體起到解熱鎮(zhèn)痛作用，聯(lián)合苯海拉明等抗組胺類藥物可使患者產(chǎn)生特殊麻醉狀態(tài)，被稱為神經(jīng)安定陣痛術(shù)，現(xiàn)廣泛用于抗精神分裂癥及躁狂狀態(tài)的患者。國外學(xué)者［8－9］聯(lián)合應(yīng)用氟哌利多和苯海拉明治療妊娠劇吐，發(fā)現(xiàn)該治療方案可以有效地控制惡心、嘔吐等妊娠反應(yīng)，該研究中130例使用這種新療法的妊娠劇吐患者的治療有效率顯著高于傳統(tǒng)的治療方法患者（36%vs 21%），因此，該研究也推薦氟哌利多聯(lián)合苯海拉明是治療妊娠劇吐的一個(gè)很好的選擇。

1．5 鋅硒片聯(lián)合維生素B6治療妊娠劇吐研究表明妊娠劇吐與鋅缺乏密切相關(guān)。鋅缺乏一方面可以使羧基肽酶A的活力降低，導(dǎo)致消化功能減低；另一方面，可以引起味覺減退、厭食。孕婦發(fā)生劇吐時(shí)導(dǎo)致鋅攝入不足，同時(shí)嘔吐本身加重鋅丟失。谷玉鳳等［10］研究顯示，對于早期妊娠劇吐患者及時(shí)補(bǔ)充易消化的鋅制劑可促進(jìn)消化功能的恢復(fù)、增進(jìn)食欲，并降低早孕反應(yīng)等，對于尿鋅降低的妊娠劇吐患者可服用鋅硒片200 mg每日，共3周，可有效改善患者消化功能，緩解嘔吐等反應(yīng)。

1．6 類糖皮質(zhì)激素氫化可的松作為糖皮質(zhì)激素能夠參與身體多種能量物質(zhì)代謝，同時(shí)可以治療妊娠期婦女體內(nèi)脂肪代謝障礙引起的代謝性酸中毒。陳建偉［11］觀察129例妊娠劇吐患者使用靜脈營養(yǎng)聯(lián)合氫化可的松的臨床療效，顯示治愈86例，顯效39例，無效4例，總有效率96．90%。然而，Carmichael et al［12］通過回顧大樣本的唇腭裂胎兒孕婦在早孕期使用糖皮質(zhì)激素的情況，包括1 141例唇裂（伴或不伴腭裂）、628例腭裂和4 143例正常對照人群，結(jié)果表明在孕早期使用糖皮質(zhì)激素，可能在一定程度上增加罹患唇顎裂的風(fēng)險(xiǎn)。

1．7 全胃腸外營養(yǎng)治療妊娠劇吐付建紅等［13］通過比較使用專門配制的三升袋營養(yǎng)液與傳統(tǒng)補(bǔ)液治療方法對妊娠劇吐的臨床療效，治療組三升袋營養(yǎng)液主要由脂肪乳劑、葡萄糖、氨基酸和各種維生素的混合液。對照組按照傳統(tǒng)補(bǔ)液治療方法，結(jié)果顯示治療后治療組的患者酮體轉(zhuǎn)陰及癥狀緩解均顯著優(yōu)于對照組。

1．8 普魯卡因聯(lián)合維生素B6骶前神經(jīng)封閉治療妊娠劇吐在胃腸神經(jīng)、迷走神經(jīng)上存在廣泛的5-羥色胺受體，該受體與5-羥色胺結(jié)合后可產(chǎn)生病理性沖動(dòng)而導(dǎo)致惡心、嘔吐，普魯卡因能通過抑制5-羥色胺阻斷這種病理性沖動(dòng)從而緩解孕婦的胃腸反應(yīng)。維生素B6參與體內(nèi)多種代謝過程，其本身含有吡哆醇、吡哆醛等物質(zhì)，能夠轉(zhuǎn)化為磷酸吡哆醇、磷酸吡哆醛，同時(shí)能有效降低胃腸道反應(yīng)，這兩種物質(zhì)能產(chǎn)生大量γ-氨基丁酸，后者將作為一種有效的神經(jīng)抑制劑，同時(shí)維生素B6在參與亞麻酸轉(zhuǎn)化為亞油酸的過程中產(chǎn)生大量的前列環(huán)素抑制劑（PGI2），PGI2是重要的中樞抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，可有效的緩解胃腸道反應(yīng)。李瑞蘭［14］應(yīng)用普魯卡因聯(lián)合維生素B6骶前神經(jīng)封閉治療妊娠劇吐患者，獲得顯著的臨床療效。

1．9 間苯三酚治療妊娠劇吐部分嚴(yán)重的妊娠劇吐患者由于長期大量嘔吐，造成鉀、鈉、氯等電解質(zhì)紊亂及維生素B1缺乏，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的維尼克腦病。間苯三酚能通過抑制兒茶酚－甲基受體而選擇性的松弛平滑肌，從而緩解嘔吐癥狀?；舸涮m［15］應(yīng)用間苯三酚治療合并維尼克腦病患者、妊娠劇吐的患者，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組有較好療效。多項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明間苯三酚對于胎鼠無明顯致畸作用，但在人體內(nèi)應(yīng)用的遠(yuǎn)期毒副作用尚需進(jìn)一步觀察。

2 中醫(yī)療法在妊娠劇吐中的應(yīng)用

2．1 穴內(nèi)針刺療法妊娠劇吐在祖國醫(yī)學(xué)中稱為“妊娠惡阻”、“子病”。祖國醫(yī)學(xué)［16］認(rèn)為：妊娠后，“血海藏而不瀉，陰血聚下以養(yǎng)胎元，氣機(jī)升降失常，胃失和降，故食入即吐，心煩喜嘔。針刺上脘、中脘、下脘、足三里、內(nèi)關(guān)，以化痰祛濕，和胃降逆止嘔；中封、太沖以疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)；百會、四神聰則升清降濁，安神定志。諸穴合用即有安神定志之功效”。閻凌等［17］應(yīng)用常規(guī)補(bǔ)液聯(lián)合針刺療法治療妊娠劇吐患者，針刺上述穴位，通過觀察治療后尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間與嘔吐癥狀好轉(zhuǎn)情況，顯示針刺組患者相對于對照組癥狀緩解時(shí)間明顯縮短，滿意度明顯提高。

2．2 內(nèi)關(guān)穴維生素B1封閉治療妊娠劇吐內(nèi)關(guān)穴位于雙側(cè)橈側(cè)腕屈肌腱及掌伸肌腱內(nèi)側(cè)，腕下兩寸處，常規(guī)按摩該穴位具有止吐、平嘔功效。妊娠劇吐患者由于長期嘔吐無法攝入維生素B1，維生素B1幾乎全靠體內(nèi)內(nèi)源性合成，當(dāng)其嚴(yán)重缺乏時(shí)，丙酮酸氧化酶系活性下降，使丙酮酸不能徹底氧化而造成丙酮酸及乳酸的過度堆積而誘發(fā)多發(fā)性神經(jīng)炎，甚至誘發(fā)維尼克腦病，臨床上常應(yīng)用維生素B1肌肉注射治療嚴(yán)重妊娠劇吐合并維尼克腦?。?8］，雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴內(nèi)注射維生素B1效果較為顯著，因一方面可由于針刺內(nèi)關(guān)穴刺激起到類似于穴位按摩止嘔功效，同時(shí)維生素B1的注入可以進(jìn)一步減輕嘔吐癥狀，故起到“雙管齊下”的作用。朱來宏［19］采用常規(guī)補(bǔ)液治療聯(lián)合雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴注射維生素B1治療，與常規(guī)補(bǔ)液止吐治療組比較該方法療效顯著且患者住院時(shí)間明顯縮短。

2．3 火罐療法張澤榮［20］運(yùn)用背俞穴拔火罐治療聯(lián)合針灸和西醫(yī)治療30例妊娠劇吐，與30例單純西醫(yī)治療的妊娠劇吐療效比較，發(fā)現(xiàn)拔罐加穴位注射結(jié)合西醫(yī)治療妊娠劇吐，具有療效好、起效快、無副作用的優(yōu)點(diǎn)。背俞穴的治療特點(diǎn)既可治療與其相應(yīng)的臟腑病證，又能治療與臟腑相關(guān)的五官九竅、皮肉筋骨等病證。拔罐時(shí)的負(fù)壓及溫?zé)岽碳?，通過改善局部毛細(xì)血管的通透性，使其局部破裂，產(chǎn)生少量瘀血，此“淤血”對機(jī)體乃是良性刺激。另外，拔火罐還可以通過皮膚感受器和血管感受器的反射途徑傳到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而平衡大腦皮層的興奮和抑制狀態(tài)［21］。

2．4 中藥及飲食治療妊娠劇吐的方法生姜作為中醫(yī)止吐藥，溫中和胃，乃日常菜肴中調(diào)味食品，無任何毒副作用，餐前服用生姜汁能減輕孕婦服藥的心理負(fù)擔(dān)，易被接受。佟玉濤等［22］利用“半姜人參干夏湯”治療妊娠劇吐患者，隨機(jī)將患者分為兩組，對照組常規(guī)補(bǔ)液治療；治療組在普通補(bǔ)液治療基礎(chǔ)上，加用半夏4．5 g、人參9 g、干姜4．5 g。比較兩組住院時(shí)間、嘔吐癥狀消失時(shí)間及酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間，結(jié)果顯示治療組3個(gè)指標(biāo)的觀察時(shí)間均顯著短于對照組。

3 心理療法及其他方法治療妊娠劇吐

3．1 心理療法治療妊娠劇吐孕婦在長期嘔吐，不能進(jìn)食的情況下，內(nèi)分泌及循環(huán)系統(tǒng)等一系列的變化，同時(shí)容易出現(xiàn)易激惹、焦慮、恐慌，甚至要求終止妊娠等的心理，故心理治療對于妊娠劇吐患者不容忽視。早在1982年，國外學(xué)者開始運(yùn)用心理療法治療妊娠劇吐患者，并取得了快速、高性價(jià)比的臨床療效。對于這些患者通過充分溝通獲得其信任，對于患者的疑問，盡可能給予支持性的詳細(xì)解答，同時(shí)引導(dǎo)患者建立妊娠期間嘔吐屬正常妊娠反應(yīng)的觀念，妊娠嘔吐的癥狀將在一定時(shí)期內(nèi)緩解，鼓勵(lì)患者用積極的態(tài)度面對妊娠劇吐，通過患者和醫(yī)師的共同努力多可獲得良好的療效［23］。國內(nèi)學(xué)者［24］運(yùn)用心理療法結(jié)合傳統(tǒng)的補(bǔ)液治療可以更加快速、有效的控制嘔吐癥狀，患者滿意度顯著提高。

3．2 行為干預(yù)治療妊娠劇吐行為干預(yù)是以行為主義的基本原則為指導(dǎo)思想的一種干預(yù)模式，主要是指個(gè)體的行為可以通過操縱環(huán)境刺激或行為后果而加以改變。目前可以用于妊娠劇吐治療的行為干預(yù)包括改善休養(yǎng)環(huán)境、音樂療法、松弛療法等。通過保持病室環(huán)境安靜，空氣流通，溫、濕度及光線適宜，減少嘔吐的誘因，增加患者舒適度；根據(jù)患者對音樂的不同喜好，播放古典或柔和輕松的音樂。促進(jìn)其生理活動(dòng)的協(xié)調(diào)，使交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)減少，副交感神經(jīng)活動(dòng)增多，從而改善患者焦慮、抑郁的心理；指導(dǎo)患者依次放松全身各肌肉，如手指、手掌、前臂、肩部等，先收縮肌肉，自行放松，調(diào)整呼吸，以增強(qiáng)肌肉松弛效果，改善不良心境。另外，還可采取睡前或因焦慮導(dǎo)致的失眠期間給予輕音樂及觀看嬰幼兒沐浴洗澡等溫和動(dòng)畫刺激方法，以緩和孕婦焦慮心理，該方法同樣簡便易行，易于接受。蓋筱莉等［25］通過這些行為干預(yù)治療妊娠劇吐，獲得顯著優(yōu)于傳統(tǒng)治療方法的臨床療效。

綜上所述，妊娠劇吐為孕婦妊娠期間嚴(yán)重的妊娠反應(yīng)，不僅給早期妊娠孕婦帶來一定的生理上的痛苦，同時(shí)是孕婦長時(shí)間處于焦慮或抑郁的心理狀態(tài)下，不利于孕婦及胎兒的身心健康，雖然本病多數(shù)為自限性疾病，但是通過多種措施的干預(yù)可以顯著縮短患者惡心嘔吐的時(shí)間，快速改善代謝障礙的情況，建立通過多種措施的聯(lián)合干預(yù)，可以獲得令患者更滿意的臨床療效。

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R 714．24＋1；R 2-031

A

1000－1492（2015）03－0403－04

2015－11－06接收

1安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，合肥230022

2安徽省生命資源保存與人工器官工程技術(shù)研究中心，合肥 230022

3安徽醫(yī)科大學(xué)生殖與遺傳研究所，合肥 230022

朱永祺，男，碩士研究生；曹云霞，女，教授，博士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：caoyunxia6＠126．com