王丹 張翠霞 王微 李嬋 史佳 潘麗華

[摘要] 目的 常規(guī)胎兒超聲篩查提示胎兒結(jié)構(gòu)畸形和軟指標異常者，行羊水細胞染色體核型分析，研究胎兒結(jié)構(gòu)畸形和超聲軟指標與染色體異常的相關(guān)性。 方法 選取2013年7月～2015年4月于寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院就診的孕期Ⅲ級B超提示胎兒異常的患者258例，對孕婦進行羊水細胞染色體核型分析。 結(jié)果 258例超聲篩查異常者，單項軟指標發(fā)生率為39.53%，多項超聲軟指標發(fā)生率為16.67%，超聲結(jié)構(gòu)畸形及合并存在者發(fā)生率為41.09%；進一步行羊水細胞核型分析，其中有12例染色體異常，百分比為4.65%。 結(jié)論 超聲軟指標及結(jié)構(gòu)畸形提示胎兒染色體異常風險增加，特別是長骨短小、側(cè)腦室增寬及單臍動脈時應(yīng)積極進行各個系統(tǒng)的檢查并及時進行染色體核型分析。

[關(guān)鍵詞] 胎兒；超聲軟指標；結(jié)構(gòu)畸形；染色體異常

[中圖分類號] R714.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2015）31-0016-03

Investigation of relevance between fetal ultrasound abnormality and chromosome abnormality

WANG Dan1 ZHANG Cuixia2 WANG Wei3 LI Chan3 SHI Jia1 PAN Lihua2

1.School of Clinical Medicine， Ningxia Medical University， Yinchuan 750004， China； 2.Department of Gynaecology and Obstetrics， General Hospital of Ningxia Medical University， Yinchuan 750004， China； 3.Graduate School， Ningxia Medical University， Yinchuan 750004， China

[Abstract] Objective To investigate the relevance between fetal structural malformation and ultrasound soft index and chromosome abnormality by amniotic fluid cells karyotype analysis among patients with fetal structural malformation and soft index abnormality indicated by conventional fetal ultrasound screening. Methods 258 patients with grade Ⅲ fetal abnormality indicated by B ultrasonic treated in general hospital of Ningxia medical university from July 2013 to April 2015 were selected， and amniotic fluid cells karyotype analysis were conducted. Results Among the 258 patients with ultrasound abnormality， the incidence rate of single soft index was 39.53%， the rate of multiple soft indices was 16.67%， and the rate of ultrasound structural malformation and combined abnormality was 41.09%. According to the amniotic fluid cells karyotype analysis，12 of these patients had chromosome abnormality（4.65%）. Conclusion Ultrasound soft index and structural malformation indicate increased risk of fetal chromosome abnormality. Especially for patients with long bone short， lateral ventriculomegaly， and single umbilical artery， comprehensive examination and karyotype analysis should be taken positively.

[Key words] Fetus； Ultrasound soft index； Structural malformation； Chromosome abnormality

產(chǎn)前超聲檢查安全無創(chuàng)、簡便快速，已成為常規(guī)產(chǎn)前檢查項目。隨著產(chǎn)前超聲診斷技術(shù)的不斷提高，許多胎兒結(jié)構(gòu)畸形、超聲軟標記（sonographic markers）得以在產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)。胎兒超聲軟標記是胎兒的微小異常，主要包括頸項透明層增厚（NT）、頸項軟組織增厚（NF）、腸管回聲增強、心室點狀強回聲、單臍動脈、輕度腎盂擴張、輕度腦室擴張、脈絡(luò)叢囊腫、鼻骨缺失或發(fā)育不全、骨盆角度增大[1]。染色體異常發(fā)生在0.1%～0.2%的新生兒，最常見的是21-三體綜合征，其次為18-三體綜合征、13-三體綜合征、45X0、三倍體等[2]。胎兒的染色體異常大多會表現(xiàn)其結(jié)構(gòu)異常，隨著超聲的廣泛應(yīng)用，越來越多的胎兒結(jié)構(gòu)異常被發(fā)現(xiàn)，為有高風險的孕婦提供恰當?shù)脑\斷機會。本研究旨在探討超聲檢查異常的種類和數(shù)目與染色體異常之間的相關(guān)性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年7月～2015年4月于寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院就診的孕期Ⅲ級B超提示胎兒異常的患者258例，年齡19～38歲，平均26.4歲，其中35歲以上者15例，占篩查人數(shù)的5.81%。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查 超聲異常指征：超聲軟指標異常的診斷標準[3，4]：①側(cè)腦室擴張：10 mm<側(cè)腦室直徑<15 mm為輕度腦室擴張，>15 mm為腦積水；②輕度腎盂擴張：孕20～30周腎盂前后徑>5 mm，孕30～40周 7 mm<腎盂前后徑<10 mm，不伴有腎盞擴張；③鼻骨缺失：3個解剖平面均未能顯現(xiàn)鼻骨特征；④心室強光點：心室內(nèi)孤立的、強度類似于骨回聲的點狀回聲，不伴聲影；⑤單臍動脈： 胎兒僅有1條臍動脈；⑥頸項透明層（NT）增寬：NT>2.5 mm；妊娠22～28周Ⅲ級超聲檢測超聲軟指標標準如下：胎兒頸項褶皺（NF）增厚：異常標準為孕16～18周≥5 mm，孕18～24周≥6 mm。⑦脈絡(luò)膜囊腫：一側(cè)脈絡(luò)膜內(nèi)圓形或橢圓形的囊性結(jié)構(gòu)呈無回聲區(qū)，可以單發(fā)或多發(fā)；⑧后顱窩增寬：10 mm<中孕期胎兒后顱窩直徑<15 mm；⑨腸管回聲增強：尤其是小腸回聲增強，強度與臨近的骨回聲相似。⑩超聲胎兒結(jié)構(gòu)畸形：胎兒腦部結(jié)構(gòu)異常、四肢發(fā)育異常、消化道畸形、唇腭裂、足內(nèi)翻、多囊腎、淋巴水囊瘤、某些類型的心臟畸形如房室共道畸形等。

1.2.2 羊水穿刺染色體核型分析 對258例超聲篩查異常的孕婦簽署完知情同意書后，經(jīng)腹膜進行穿刺獲得羊水20 mL，取10 mL離心后，接種入培養(yǎng)瓶。培養(yǎng)6～7 d，發(fā)現(xiàn)有圓形透亮的細胞出現(xiàn)較多時加入秋水仙素繼續(xù)培養(yǎng)3 h，收獲制片，于分裂像計數(shù)20個細胞，G顯帶觀察，每例核型分析不少于5個。

1.2.3 研究方法 回顧性地分析全部258例孕婦的產(chǎn)前篩查結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 胎兒超聲異常分析

包括超聲軟指標異常和結(jié)構(gòu)畸形，共258例。其中軟指標異常145例，單項軟指標異常102例，其中心室強光斑的發(fā)生最多（50例），多項軟指標異常43例，結(jié)構(gòu)畸形54例，超聲結(jié)構(gòu)畸形合并軟指標異常者為59例。見表1。

2.2 胎兒超聲異常的羊水染色體核型分析

在超聲篩查異常的258例孕婦中其中有12例染色體異常，百分比為4.65%，染色體三體綜合征5例，其中21-三體綜合征的百分比為1.55%，占染色體異常的百分比為33.33%，其中單項軟指標異常和結(jié)構(gòu)畸形各1例，結(jié)構(gòu)畸形合并軟指標異常2例，百分比為1.94%，占異常的41，67%。具體核型見表2。

3 討論

3.1 胎兒超聲軟指標與染色體異常的關(guān)系

超聲軟指標是指超聲發(fā)現(xiàn)胎兒的微小的、一過性的非結(jié)構(gòu)性改變，本身也許無意義，但提示嚴重胎兒結(jié)構(gòu)異?；蛉旧w異常風險，這類改變可以出現(xiàn)于妊娠期的某特定階段，在妊娠晚期或出生后消失，但在少數(shù)胎兒中出現(xiàn)，預示著染色體異常風險增加[5]。研究表明其與胎兒染色體異常相關(guān)，在高危人群（高齡孕婦或血清學篩查高危）中，染色體異常軟指標發(fā)生的頻率依次為：心室強光點、腎盂擴張、腸管強回聲[6]。本研究中其中心室強光斑染色體異常檢出率在軟指標異常中最高（1.16%），與文獻報道基本相符。

心室強回聲斑（echogenic intracardiac focus，EIF）為胎兒心室腔出現(xiàn)的強回聲光斑、光點，回聲強度與骨骼相當而沒有聲影，是產(chǎn)前常見的超聲發(fā)現(xiàn)。正常孕婦人群中胎兒心內(nèi)強光點發(fā)生率為0.73%，與畸形胎兒或染色體異常胎兒心內(nèi)強光點發(fā)生率1.61%，比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），對于發(fā)現(xiàn)單純胎兒心內(nèi)強光點而沒有合并心內(nèi)或其他畸形，并沒有太多的臨床意義，僅能作為提示胎兒畸形或染色體異常的篩選線索[7]。本研究258例超聲異常中有心室強光斑的有50例，發(fā)生率為19.38%，其中3例染色體異常，占病例中所有超聲異常的百分比為1.16%，與文獻報道相符。最新文獻報道單獨出現(xiàn)的心室內(nèi)強回聲點與染色體異常無關(guān)。所以對于僅有心室強回聲斑的孕婦要及時掃描是否合并其他心內(nèi)或心外異常及其他染色體異常的指標。

腦室增寬（veniricufomegaly，VM）是指腦脊液過多地積聚于腦室系統(tǒng)內(nèi)，致使腦室系統(tǒng)擴張，其中側(cè)腦室增寬最為常見。輕度側(cè)腦室增寬合并染色體異常的比例約為9%（3%～12.6%），其中最常見的是21-三體綜合征，其次為18-三體、13-三體，染色體部分缺失、非平衡易位等[8]。本研究中僅有側(cè)腦室增寬9例，其中有2例染色體異常，合并染色體異常率為22.22%，1例為輕度側(cè)腦室增寬，且其染色體核型為46，XN，rob（13；21）（p10；q10），合并染色體異常的比例為11.11%，與文獻相符，1例為重度側(cè)腦室增寬（腦積水）。即超聲檢查側(cè)腦室增寬可以提示胎兒染色體異常的風險增高，需及時行染色體核型分析。

單臍動脈是胎兒時期臍帶發(fā)育異常的一種，往往在孕期行超聲檢查時見兩個類圓形無回聲區(qū)呈“呂”字排列。單臍動脈和并胎兒畸形的發(fā)生率較高，并且與胎兒發(fā)育遲緩、早產(chǎn)及死胎關(guān)系密切。國內(nèi)外報道，單臍動脈合并染色體異常率較高，為18.4%[9]。本研究資料中僅有單臍動脈9例，其中有1例染色體異常，單臍動脈合并染色體異常率為11.11%，與文獻報道大致接近，略有誤差，可能與樣本量少有關(guān)。單臍動脈合并胎兒畸形的類型多樣，而且無固定模式，最常見的為心血管系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、消化系統(tǒng)。發(fā)現(xiàn)單臍動脈后要積極檢測其他系統(tǒng)是否出現(xiàn)異常，而提高檢出率。目前沒有大樣本資料證明單純性單臍動脈與染色體異常的必然關(guān)系，所以對于超聲發(fā)現(xiàn)單臍動脈的孕婦要積極檢測，根據(jù)臨床行染色體核型分析。

當出現(xiàn)單項超聲軟指標陽性時，特別是側(cè)腦室增寬和單臍動脈時為胎兒出現(xiàn)染色體異常提供線索，但不一定會出現(xiàn)就是染色體異常，所以當上述指標出現(xiàn)時要密切監(jiān)測并及時檢查各個系統(tǒng)是否出現(xiàn)，必要時行染色體核型分析。

3.2 胎兒超聲結(jié)構(gòu)畸形與染色體異常的關(guān)系

研究發(fā)現(xiàn)胎兒結(jié)構(gòu)畸形與染色體異常存在一定聯(lián)系，而且隨著結(jié)構(gòu)異常的數(shù)目增加，胎兒染色體異常的風險也越大[10]。本研究顯示超聲篩查結(jié)構(gòu)畸形共有54例，其中單項結(jié)構(gòu)異常22例，染色體異常1例，為長骨短小，其合并染色體異常率為4.55%；多項結(jié)構(gòu)異常32例，染色體異常1例，其合并染色體異常率為3.13%，單發(fā)結(jié)構(gòu)畸形與多發(fā)畸形的無較大差別，與文獻不符，可能與研究中的樣本量較小有關(guān)及超聲篩查指標、胎兒異常發(fā)病率有關(guān)。胎兒長骨短小主要受遺傳因素的影響，短長骨的其他常見原因包括先天性骨骼發(fā)育異常，染色體異常和胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩等。染色體異常中染色體三體綜合征胎兒發(fā)病率為1.5‰[11]。有研究表明長骨縮短與染色體異常特別是21-三體的風險增加有關(guān)，21-三體中24%～54%肱骨偏短，24%～45%股骨偏短，肱骨偏短比股骨偏短具有更高的價值[12]。本研究中僅長骨短小5例，其中1例為21-三體綜合征，占21-三體綜合征中的20%，與文獻報道相符。但也有研究發(fā)現(xiàn)孤立性的單臍動脈與染色體異常無相關(guān)，而當胎兒伴有其他缺陷時，染色體異常的風險將提高[13]。

即長骨短小高度提示21-三體綜合征風險增加，當超聲檢查出現(xiàn)長骨短小時應(yīng)引起關(guān)注并及時進行染色體核型分析。胎兒超聲篩查是產(chǎn)前診斷不可忽視的一部分，不僅可以評估胎兒的生長發(fā)育情況、檢出胎兒結(jié)構(gòu)畸形，而且可以在早、中孕期血清篩查后進一步檢出胎兒染色體異常[14]。胎兒超聲異?？梢詸z出更高的胎兒染色體異常率，這有利于提高產(chǎn)前診斷的質(zhì)量。胎兒超聲異常標記中，一些標記單獨或作為多項標記之一的染色體異常風險，須對病例作具體的分析，以減少侵入性診斷技術(shù)的盲目使用。

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（收稿日期：2015-07-21）