邵云 羊正祥

[摘要] 目的 探討電生理監(jiān)測下顯微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性舌咽神經(jīng)痛的臨床效果及應(yīng)用價值。 方法 回顧性分析我科2009年6月～2015年3月間采用電生理監(jiān)測微血管減壓術(shù)治療的12例原發(fā)性舌咽神經(jīng)痛的臨床資料并分析其應(yīng)用價值及臨床效果。 結(jié)果 11例患者術(shù)后舌咽神經(jīng)痛全部消失，1例患者疼痛明顯緩解。2例患者術(shù)后出現(xiàn)皮下積液；1例患者術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染；1例患者出現(xiàn)同側(cè)聽力障礙，1例患者出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽困難。 結(jié)論 電生理監(jiān)測下微血管減壓術(shù)具有療效確切、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。

[關(guān)鍵詞] 原發(fā)性舌咽神經(jīng)痛；電生理監(jiān)測；顯微血管減壓術(shù)；神經(jīng)外科；痙攣性疼痛

[中圖分類號] R651.12 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）31-0071-03

A clinical report about treatment for 12 cases glossopharyngeal neuralgia with microvascular decompression surgeon under electrophysiological monitoring

SHAO Yun YANG Zhengxiang

Department of Neurosurgery， the People's Hospital of Wuxi City in Jiangsu Province， Wuxi 214043， China

[Abstract] Objective To study the effect and application value of microscopic vascular decompression surgeon under electrophysiological monitoring in the treatment of glossopharyngeal neuralgia. Methods Retrospective analysis was applied on the 12 patients with glossopharyngeal neuralgia， which had treated in our hospital from Jun 2009 to March 2015， all the patients treated with microvascular decompression surgeon under electrophysiological monitoring. Results The pain symptom of 11 cases disappeared， and 1 case pain relieved. The complications included 2 patients had the subcutaneous effusion； 1 patient occurred intracranial infection； 1 case occurred hearing impairment， 1 case occurred hoarseness and dysphasia. Conclusion The microscopic vascular decompression surgeon under electrophysiological monitoring can be the prior way for the treatment of glossopharyngeal neuralgia， and have the advantage such as curative effect and less complications.

[Key words] Glossopharyngeal neuralgia； Electrophysiological monitoring； Microvascular decompression surgeon； Department of Neurosurgery； Spastic pain

舌咽神經(jīng)痛與三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣統(tǒng)稱為痙攣性疼痛，多發(fā)生于中老年人群，臨床表現(xiàn)主要為舌根部電擊樣疼痛，最初可偶爾發(fā)作一、二次，數(shù)月至數(shù)年后發(fā)作逐漸增多，以致每日發(fā)作數(shù)次，顯微血管減壓術(shù)由于療效確切已成為治療舌咽神經(jīng)痛的首選外科方法[1]。而電生理監(jiān)測的出現(xiàn)則在提高手術(shù)安全性、完整保留神經(jīng)血管功能方面提供了保證。本文回顧性分析我科自2009年6月～2015年3月期間應(yīng)用電生理監(jiān)測微血管減壓術(shù)對12例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者進(jìn)行手術(shù)治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我科自2009年6月～2015年3月期間應(yīng)用電生理監(jiān)測微血管減壓術(shù)治療的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者12例，其中男7例，女5例，年齡50～78歲，平均（55.5±12.4）歲，病程5個月～6年，平均3.3年，臨床癥狀中口咽舌根處疼痛者4例；外耳道耳后處疼痛者8例。所有患者均經(jīng)CT及MRI檢查排除CPA區(qū)占位性病變，行顱神經(jīng)MRI+MRA檢查均提示后組顱神經(jīng)與血管關(guān)系密切。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①舌咽神經(jīng)痛符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，無誤診和漏診。②不伴有舌咽癌、喉癌等惡性腫瘤，自身基礎(chǔ)疾病不影響接受相關(guān)治療。③不伴有先天性或繼發(fā)性舌咽功能不全或神經(jīng)異常。④所有患者均在知情同意的前提下接受相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：凡符合納入標(biāo)準(zhǔn)任何一條者均予以排除。

1.3 手術(shù)方法

均全麻下手術(shù)，側(cè)俯臥位，耳后直切口6 cm左右，骨窗直徑3 cm，暴露橫竇乙狀竇及其交界處，剪開硬腦膜，顯微鏡下剪開小腦外側(cè)池蛛網(wǎng)膜，緩慢釋放腦脊液，仔細(xì)檢查副迷走舌下神經(jīng)，找到壓迫神經(jīng)根的責(zé)任血管，銳性分離責(zé)任血管后，將其推移，選擇合適大小形狀的Teflon面片置于血管與舌咽神經(jīng)之間，注意徹底緩解蛛網(wǎng)膜粘連，止血徹底后關(guān)顱，所有患者術(shù)中均行神經(jīng)電生理監(jiān)測。

2 結(jié)果

2.1 病情與術(shù)式選擇

12例患者術(shù)中均發(fā)現(xiàn)舌咽神經(jīng)與異常動脈血管關(guān)系密切，其中小腦后下動脈6例，小腦前下動脈4例，椎動脈1例，多根血管1例，所有患者均行微血管減壓術(shù)治療。

2.2 治療結(jié)果

11例患者術(shù)后舌咽神經(jīng)痛全部消失，1例患者疼痛明顯緩解。2例患者術(shù)后出現(xiàn)皮下積液，經(jīng)抽吸加壓包扎后出院前治愈；1例患者術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染，經(jīng)抗生素及腰穿釋放腦脊液治療后痊愈出院；1例患者出現(xiàn)同側(cè)聽力障礙，1例患者出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽困難，經(jīng)對癥處理后均好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

舌咽神經(jīng)痛是一種短暫發(fā)生在一側(cè)口咽部或耳內(nèi)的陣發(fā)性劇痛，發(fā)病率較低，僅為三叉神經(jīng)痛的0.2%～1.3%[2]，無性別差異，疼痛多發(fā)生于單側(cè)，左側(cè)多于右側(cè)，雙側(cè)疼痛者僅為2%[3]。19世紀(jì)前舌咽神經(jīng)痛常和三叉神經(jīng)痛混為一談，1910年Weisenberg首次報告了該病，1921年Harris首次提出舌咽神經(jīng)痛是一種獨立的腦神經(jīng)痛[4]，從而引起了人們的注意。Janntta[5]認(rèn)為，這類疼痛的發(fā)病機制與原發(fā)性三叉神經(jīng)痛相似，血管壓迫學(xué)說是目前舌咽神經(jīng)痛發(fā)病機制的主流學(xué)說，即血管搏動性壓迫會造成顱神經(jīng)在出入腦干前0.5～1.0 cm處發(fā)生脫髓鞘病變，使軸突外露與林靜的無髓鞘纖維接觸發(fā)生“短路”，以致輕微的外界刺激即可通過“短路”傳入中樞，引起不同程度的疼痛的發(fā)生。國外有學(xué)者[6]報道6例開顱手術(shù)治療的舌咽神經(jīng)痛患者中，5例患者舌咽神經(jīng)及迷走神經(jīng)因基底動脈或小腦后下動脈彎曲使其受壓或扭轉(zhuǎn)。此外，亦有學(xué)者在行解剖學(xué)研究時發(fā)現(xiàn)正常舌咽神經(jīng)與動脈接觸率為16.7%[7-9]，且在手術(shù)過程中，常常發(fā)現(xiàn)病變神經(jīng)周圍無血管壓迫，提示疾病發(fā)生不僅是由于血管壓迫所致，而是受多種因素影響。

原發(fā)性舌咽神經(jīng)痛的治療與三叉神經(jīng)痛相似，首選藥物治療，藥物治療效果不佳可用封閉、神經(jīng)熱凝等方法。目前觀點認(rèn)為對于MRI檢查懷疑有責(zé)任血管的原發(fā)性舌咽神經(jīng)痛患者，最有效的方法是經(jīng)乙狀竇后入路的微血管減壓術(shù)，其效果已被大量臨床手術(shù)所證實[10-12]。Kondo等[13]采用微血管減壓治療16例原發(fā)性神經(jīng)痛，進(jìn)行了長達(dá)5年隨訪觀察，疼痛緩解率100%，無1例復(fù)發(fā)。由于舌咽神經(jīng)位置較低，手術(shù)較三叉神經(jīng)面神經(jīng)減壓困難，且舌咽神經(jīng)解剖區(qū)域更加鄰近顱底，手術(shù)時周圍操作空間小，暴力困難，可能導(dǎo)致周圍重要血管、后組顱神經(jīng)及腦干的意外損傷，對手術(shù)者要求較高，需嫻熟手術(shù)操作技巧及熟悉局部顯微解剖關(guān)系，目前神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)的出現(xiàn)為避免損傷顱神經(jīng)提供了保障。

本組病例中所有患者均未出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹癥狀，16.7%的患者出現(xiàn)輕微顱神經(jīng)癥狀，并發(fā)癥嚴(yán)重程度低于國內(nèi)文獻(xiàn)報道[14，15]。我們的手術(shù)體會主要有如下幾個方面：①術(shù)中注意分離增厚粘連蛛網(wǎng)膜，使神經(jīng)根完全脫離粘連；②術(shù)中注意刺激后組顱神經(jīng)產(chǎn)生的心血管變化，術(shù)中注意生命體征變化；③進(jìn)行減壓時注意充分松解粘連蛛網(wǎng)膜，墊入墊片時應(yīng)注意充分隔離責(zé)任血管與神經(jīng)；④術(shù)中發(fā)現(xiàn)有靜脈壓迫時需將靜脈電凝后切斷；⑤仔細(xì)探查不遺漏責(zé)任血管完全松解粘連蛛網(wǎng)膜是手術(shù)成敗關(guān)鍵，如果責(zé)任血管壓迫不明確或雖有責(zé)任血管但無法充分進(jìn)行減壓時，可行減壓同時行舌咽神經(jīng)根切斷。

綜上所述，本次研究結(jié)論提示我們，采用神經(jīng)電生理監(jiān)測下行顯微血管減壓術(shù)治療舌咽神經(jīng)痛可最大限度保留血管神經(jīng)功能，避免因神經(jīng)損傷導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，是治療舌咽神經(jīng)痛的最佳方案。

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（收稿日期：2015-08-17）