王煥+崔凱+方曉霞+徐可

[摘要] 目的 探討血清胎球蛋白A在腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的診斷及治療中的應(yīng)用。 方法2012年1月～2013年12月在我院行維持性腹膜透析患者84例，分為感染組26例，非感染組58例，檢測血胎球蛋白A及C反應(yīng)蛋白、生化指標。 結(jié)果 感染組血胎球蛋白A水平[（0.45±0.13）g/L]較非感染者[（0.87±0.21）g/L]明顯下降（P<0.05），治療后其水平[（0.67±0.31）g/L]較治療前[（0.45±0.13）g/L]升高明顯（P<0.05）。 結(jié)論 血胎球蛋白A水平的變化在腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的診斷及治療中具有重要意義。

[關(guān)鍵詞] 血清胎球蛋白A；C反應(yīng)蛋白；腹膜透析相關(guān)性腹膜炎；感染

[中圖分類號] R459.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2015）31-0005-03

Application of serum A in peritoneal dialysis related peritonitis

WANG Huan1 CUI Kai2 FANG Xiaoxia1 XU Ke1

1.Department of Nephropathy， Xinxiang Central Hospital in Henan Province， Xinxiang 453000， China； 2.Department of General Turmer Surgery， Xinxiang Central Hospital in Henan Province， Xinxiang 453000， China

[Abstract] Objective To explore the application of serum fetuin A in the diagnosis and treatment of peritonitis in peritoneal dialysis patients. Methods 84 cases of peritoneal dialysis patients maintained from January 1， 2012 to December 31， 2013 in our hospital were divided into infection group， 26 cases of infection group， 58 cases of non infection group， measured the serum fetuin A and C reactive protein， biochemical indexes. Results Compared with non infection group[（0.87±0.21）g/L]， serum fetuin A significantly decreased in infected group [（0.45±0.13）g/L] （P<0.05）， but the level increases after treatment[（0.67±0.31）g/L vs （0.45±0.13）g/L] （P<0.05）. Conclusion Changes of serum fetuin A level has important significance in the diagnosis and treatment of peritoneal dialysis related peritonitis.

[Key words] Serum fetuin A； CRP； Peritoneal dialysis related peritonitis； Infection

腹膜炎是導(dǎo)致腹膜透析患者退出腹膜透析最主要的原因，也是導(dǎo)致腹膜透析患者死亡的主要原因之一，其所占比例接近20%[1]，因此有效的腹膜炎治療對于改善腹膜患者的預(yù)后至關(guān)重要。研究腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的危險因素，尋找一種早期診斷及反映治療有效的指標顯得尤為重要。胎球蛋白A（Fetuin-A）即α2-heremans schmid glycoprotein（AHSG）是一種多功能蛋白質(zhì)，既往有研究表明胎球蛋白A是急性期炎癥反應(yīng)的負性蛋白，它的血濃度及其在肝細胞內(nèi)mRNA水平在急性炎癥期下降20%～30%，炎癥去除后其水平恢復(fù)正常[2]。那么在腹膜透析相關(guān)性腹膜炎中，血清胎球蛋白A的水平是如何變化的，它的變化是否能作為腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的一個早期診斷指標及治療效果的一種反應(yīng)呢？本研究皆在探討以上問題，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2013年12月在我院行維持性腹膜透析，透析時間>3個月，共計84例患者，其中男43例，女41例，平均年齡（55.9±16.3）歲，原發(fā)病包括：慢性腎小球腎炎47例，糖尿病腎病20例，高血壓腎損害8例，多囊腎2例，梗阻性腎病1例，原發(fā)病病因不明6例。透析齡3～88（25.43±1.32）個月。所有病例均使用Tenkhoff雙滌綸套腹膜透析管，腹膜透析液購自百特公司。

1.2 方法

（1）腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的診斷標準：見參考文獻[1]：腹透患者具備以下3項中的2項及以上者：①腹痛、腹透出液渾濁、伴或不伴發(fā)熱；②透析液中白細胞計數(shù)>100×106/L，中性粒細胞>50%，③透析液培養(yǎng)有病原微生物生長。標本留?。簯岩苫颊甙l(fā)生腹膜炎時，立即無菌操作下留取透出液標本送檢，行腹透液常規(guī)，細胞計數(shù)及分類，同時取透出液送培養(yǎng)，同時排除其他可能引起腹膜炎的急腹癥。培養(yǎng)方法：10 mL透出液注入血培養(yǎng)瓶中，于35℃溫箱培養(yǎng)18 h。留取標本后開始經(jīng)驗性抗菌治療。治療有效：腹膜炎癥狀消失，透出液中白細胞<100×106/L。（2）分組：84例腹膜透析患者按照是否合并感染分為感染組26例，非感染組58例。感染組治療方案：初始頭孢唑啉聯(lián)合頭孢他定，之后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。（3）血胎球蛋白A測定采用ELISA法（美國Epitope Diagnostics），CRP用免疫比濁法（英國Randox公司）。同時檢測患者尿素氮，肌酐，血漿白蛋白，血常規(guī)等指標（均為清晨空腹抽血）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析處理。計量資料以（x±s）表示；計數(shù)資料采用χ2檢驗，血清胎球蛋白與臨床生化指標的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染組與非感染組患者臨床一般指標及生化指標的比較

感染組患者的血尿素氮、血肌酐及血磷均高于非感染組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而反映患者營養(yǎng)狀況的血漿前白蛋白，血漿白蛋白及血紅蛋白低于非感染組，感染組患者的透析充分性低于非感染組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 感染者透出液的培養(yǎng)及藥敏結(jié)果

2012年間本院共發(fā)生15次腹膜透析相關(guān)性腹膜炎，腹膜炎的發(fā)生率為1次/（41.61患者·月），2013年間共發(fā)生11例腹膜透析相關(guān)性腹膜炎，發(fā)生率1次/（46.42患者·月）。兩年間共發(fā)生26例次腹膜透析相關(guān)性腹膜炎，其中透出液培養(yǎng)陽性的為18例，陽性率為69.23%。致病菌中為革蘭陽性的12例（66.67%），主要以表皮葡萄球菌為主，革蘭陰性菌6例（33.33%），主要為大腸桿菌。25例抗感染均有效，1例真菌感染，給予拔管處理，改血液透析。

2.3 兩組患者治療前血胎球蛋白A及CRP、WBC變化比較

與非感染者比較，感染組患者血胎球蛋白A下降，CRP、白細胞明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；感染組治療后14 d后患者血胎球蛋白A升高，CRP、白細胞較治療前均明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2、3。

2.4 相關(guān)性分析

血胎球蛋白A與血磷、CRP、WBC均呈負相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為r=-0.478，-0.523，-0.485，P<0.05；血胎球蛋白A與血漿前白蛋白、血漿白蛋白及血紅蛋白呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為r=4.689，5.172，4.675，P<0.05。

3 討論

腹膜透析相關(guān)性腹膜炎是腹膜透析患者最為常見的并發(fā)癥之一，按照2010年ISPD腹膜炎防治指南的要求，腹膜炎的感染率低于1次/（18患者·月）。目前我腹透中心的腹膜炎發(fā)生率2012年為1次/（41.61患者·月），2013年間為1次/（46.42患者·月）。已經(jīng)遠高于上述標準。從藥敏結(jié)果顯示，我中心腹膜透析相關(guān)性腹膜炎仍以革蘭陽性菌為主。

血胎球蛋白A是一種分子量為59 KD的蛋白，是半胱氨酸蛋白酶抑制劑家族中的一員，是一種肝源性的血漿蛋白。在慢性重癥感染患者中，其水平顯著下降，它是一個新的判斷肝臟損害嚴重程度并高度警示預(yù)后的獨立指標[3]。有研究表明，終末期腎病患者，血胎球蛋白A是下降的，低血胎球蛋白與低生存率密切相關(guān)，是評估臨床預(yù)后的一種危險因素[4]。廣泛嚴重的血管鈣化是終末期腎臟病患者動脈粥樣硬化的特征之一，鈣化的過程需要鈣化抑制劑參與調(diào)節(jié)，而血清胎球蛋白A是強有力的鈣磷沉積抑制劑，其廣泛大量的存在于細胞外液，占血清鈣磷抑制作用的50%[5]，現(xiàn)有研究證實低血胎球蛋白A是初透患者冠狀動脈鈣化的危險因素，也可能是心血管事件高發(fā)的原因之一[6]。目前研究多集中在低血胎球蛋白A與血管鈣化的關(guān)系[6，7]。

實際上血胎球蛋白A是一種多功能的蛋白，它與營養(yǎng)狀態(tài)，炎癥，動脈粥樣硬化均存在相關(guān)性，研究已經(jīng)證實它的血濃度及其在肝細胞內(nèi)mRNA水平在急性炎癥期下降20%～30%，炎癥去除后其水平恢復(fù)正常[2]。高水平的血胎球蛋白，可通過抑制TNF-α的產(chǎn)生達到對抗炎癥的作用[8]，除此之外，血胎球蛋白A參與巨噬細胞的滅活，通過提高細胞攝取陽離子能力從而減輕炎性細胞因子對細胞的損害[9]。血胎球蛋白A與炎癥因子的相關(guān)性一方面表現(xiàn)為血胎球蛋白A可拮抗炎癥因子的效應(yīng)，另一方面表現(xiàn)為炎癥因子又可抑制該蛋白的合成及分泌。有研究表明炎癥因子IL-1β、IL-6、TNF-α等能抑制血胎球蛋白AmRNA轉(zhuǎn)錄，從而降低其合成[10]。

C-反應(yīng)蛋白是一個有著環(huán)狀五球體結(jié)構(gòu)的蛋白體，其分子量約為120 000，因其由炎癥因子或者炎性介質(zhì)刺激肝細胞及上皮細胞合成，并且可與肺炎鏈球菌的莢膜C-多糖起結(jié)合反應(yīng)，故命名為C-反應(yīng)蛋白。作為炎性反應(yīng)急性時相產(chǎn)生的一種蛋白，是目前較為敏感的炎性反應(yīng)指標之一，C-反應(yīng)蛋白目前在臨床上的應(yīng)用很是廣泛。有文獻報道它在腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者中是升高的，它和降鈣素原可作為腹膜透析相關(guān)性腹膜炎診斷和治療有效的判定指標[11]；有報道它在肺栓塞患者中是升高，可以作為深靜脈血栓住院患者合并肺栓塞的預(yù)測因子[12]。C-反應(yīng)蛋白和其他炎癥因子在維持性血液透析患者中左心室的重塑中起著重要的作用，共同促進了左心室重塑的病理過程[13]。但C-反應(yīng)蛋白檢測的敏感度較低，特異性較差，這與急性期蛋白受體存在的影響因素較多有關(guān)[14]。國內(nèi)有研究表明，在糖尿病腎病患者中，血胎球蛋白A與炎癥因子CRP呈負相關(guān)[15]。

我們的研究證實腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者中血胎球蛋白A水平顯著低于非感染組，治療后同治療前水平比較，其水平高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。因此可以得出以下結(jié)論：血清血胎球蛋白A水平下降可以作為炎癥產(chǎn)生的一種標志，在治療過程中其水平的升高可以將同其他炎癥因子一起作為治療有效的一種反映。

在本研究中相關(guān)性分析顯示：血胎球蛋白A與血磷水平呈負相關(guān)，這已經(jīng)在既往研究中得到證實，同時發(fā)現(xiàn)血胎球蛋白A與CRP、WBC呈負相關(guān)，考慮可能與炎癥狀態(tài)下低血胎球蛋白A減少對肝臟產(chǎn)生CRP的抑制，導(dǎo)致CRP水平的升高，從而機體反應(yīng)性的血WBC升高。血胎球蛋白A與血漿前白蛋白和白蛋白及血紅蛋白呈正相關(guān)，從一方面反映了改善患者的營養(yǎng)狀況，從而提高血胎球蛋白A水平，可以減少了感染的發(fā)生。

綜上，血胎球蛋白A水平在作為腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者中是下降的，動態(tài)監(jiān)測其水平在腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的診斷及治療預(yù)后判斷中具有重要意義，其有望同其他炎癥因子一起來指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用和療程，通過改善患者的營養(yǎng)狀況，提高血胎球蛋白A水平，可以減少腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生，關(guān)于血胎球蛋白A水平在腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的診斷的特異性和敏感性尚需要大量的臨床實驗得以證實。

[參考文獻]

[1] Li PK，Szeto CC，Piraino B，et al. Peritoneal dialysis-related infections recommendations：2010 update[J]. Peri Dial Int，2010，30（4）：393-423.

[2] Ruminy P，Gangneux C. Claeyssens S，et al. Gene transcription in hepatocytes during the acute phase of a systemic inflammation：From transcription factors to target genes[J]. Inflamm Res，2001，50（8）：383-390.

[3] 張磐，范學(xué)工，Haichao Wang. 慢性重型肝炎患者血清胎球蛋白A的臨床意義[J]. 中國感染控制雜志，2007，6（4）：227-230.

[4] 王開，錢家麒. peterstenvinkel. 終末期腎衰竭患者血清胎球蛋白A水平改變與臨床預(yù)后的關(guān)系[J]. 中華腎臟病雜志，2005，21（2）：72-75.

[5] Ketteler M，Bongartz P，Westenfeld R，et al. Association of low fetuin-A（AHSG）concentrations in serum with cardiovascular motality in patients on dialysis：A cross-sectional study[J]. Lancet，2003，361（9360）：827-833.

[6] 章斌，史偉，何朝生. 初始血透患者血清胎球蛋白A與冠狀動脈鈣化的關(guān)系[J]. 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，30（5）：1002-1004.

[7] 于長青，林洪麗，王可平. 尿毒癥橈動脈血管鈣化與胎球蛋白A相關(guān)性研究[J]. 中國實用內(nèi)科雜志，2012，32（3）：212-215.

[8] Ombrellino M，Wang H，Yang H，et al. Fetuin，a negative acute phase protein，attenuates TNF synthesis and the innate inflammatory response to carrageenan[J]. Shock，2001， 15（3）：181-185.

[9] Wang H，Zhang M，Bianchi M. Fetuin（alpha2-HS-glycoprotein） opsonizes cationic macrophagede activating molecules[J]. Proc Natl Acad Sci USA，1998，95（24）：14429-14434.

[10] Keicho N，Matsushita I，Tanaka T，et al. Circulating levels of adiponectin，leptin，fetuin-A and retinol binding protein inpatients with tuberculosis：Markers of metabolism and inflammation[J]. PLoS One，2012，7（6）：38703.

[11] 菅宏蘊，崔惠敏，何映琴，等. 腹膜透析并發(fā)感染性腹膜炎患者血清降鈣素原檢測的臨床意義[J]. 臨床醫(yī)學(xué)，2012，32（8）：17-18.

[12] 孟燕，田紅燕，馬強，等. C反應(yīng)蛋白在肺栓塞患者中的臨床價值[J]. 中華全科醫(yī)學(xué)，2012，10（3）：349-350.

[13] 鄔碧波，唐琦，張黎明. 炎癥因子對維持性血液透析患者左心室重塑的影響[J]. 中國血液凈化，2007，6（4）：180-183.

[14] 張東霞，梅園丁，秦東春. 降鈣素原及C反應(yīng)蛋白在兒童感染性疾病中的變化[J]. 醫(yī)藥論壇雜志，2010，31（6）：16-17.

[15] 吳金枝. 2型糖尿病腎病血清fetuinA與血管鈣化及炎癥因子的相關(guān)研究[D]. 福建醫(yī)科大學(xué)，2014.

（收稿日期：2015-07-13）