易紅赤

云南中醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院骨傷教研室 昆明 650200

脊髓型頸椎病是指頸椎小關(guān)節(jié)和椎間盤退變，繼發(fā)形成椎體緣骨贅，且以此壓迫脊髓或支配脊髓血管從而形成脊髓受壓和脊髓血供障礙并引起與之相關(guān)的脊髓功能障礙的脊髓病，是導(dǎo)致55歲以上人群非外傷截癱主要原因之一。保守治療雖然有一定效果，但3%～15%患者癥狀難緩解甚至加重，嚴(yán)重者脊髓功能損害，甚至截癱，非手術(shù)治療無(wú)效［1］，必須手術(shù)治療。本次研究通過(guò)觀察不同手術(shù)方式治療脊髓型頸椎病臨床效果和并發(fā)癥情況，以期尋找最佳手術(shù)方式，提高臨床診治水平。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2009-02—2014-10收治的106例脊髓型頸椎病患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分成2組，對(duì)照組53例，男34例，女19例；年齡22～71歲，平均（46．1±3．5）歲；病程3個(gè)月～4a，平均（2．3±1．2）a。觀察組53例，男35例，女18例；年齡24～70歲，平均（46．2±3．7）歲；病程4個(gè)月～5a，平均（2．5±1．4）a。2組性別、年齡、病程等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)為頸椎間盤突出壓迫脊髓引起頸椎?。?］，影像學(xué)檢查需行1～2個(gè)節(jié)段減壓治療，保守治療無(wú)效，手術(shù)指征明確；主要臨床癥狀為頸部不適，腹部束帶感，上肢麻木無(wú)力，下肢僵硬乏力等。排除標(biāo)準(zhǔn)為腫瘤、畸形、強(qiáng)直性脊柱炎等累及頸椎者，排除有頸椎外傷史和手術(shù)史，排除嚴(yán)重頸椎椎管狹窄和后縱韌帶骨化，手術(shù)前存在吞咽困難疾病者。

1．2 方法 觀察組予ACDF治療，患者采取全身氣管插管麻醉，取前路右側(cè)入路作一長(zhǎng)約5cm 切口，依次切開皮膚、皮下組織和頸闊肌，從頸血管鞘和內(nèi)臟鞘之間進(jìn)入椎前間隙，將氣管和食道向左側(cè)切開，剪開椎前筋膜，用短針頭進(jìn)行標(biāo)記，在C臂機(jī)透視下確定位置后安裝Caspar撐開器撐開目標(biāo)間隙，去除椎間盤組織和椎體后壁增生的骨贅切除后縱韌帶處理軟骨上下終板，充分減壓至硬膜恢復(fù)正常，減壓節(jié)段置入一枚合適大小的內(nèi)置鈦網(wǎng)的椎間融合器，選擇合適長(zhǎng)度鈦板預(yù)彎后固定在椎體前方，再次透視滿意后常規(guī)沖洗，置引流管關(guān)閉切口，術(shù)后予抗生素預(yù)防感染1～5d，術(shù)后3d下床，頸托保護(hù)3個(gè)月。

對(duì)照組予ACCF治療：在撐開目標(biāo)間隙前同ACDF，去除病變椎間盤，用咬骨鉗和刮匙行椎體次全切除，切除椎體后緣、殘余椎間盤和骨贅，充分減壓至硬膜恢復(fù)正常。選擇合適長(zhǎng)度鈦網(wǎng)且在內(nèi)裝入切除的椎體松質(zhì)骨塊并壓緊，將鈦網(wǎng)植入椎體槽內(nèi)，選擇合適前路鈦板對(duì)上下椎體進(jìn)行固定，其他治療同ACCF。

1．3 效果評(píng)定 采用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分（JOA）標(biāo)準(zhǔn)［3］進(jìn)行治療前后神經(jīng)功能評(píng)定，采用Nurick標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)治療前后頸椎病脊髓功能。采用Bazaz標(biāo)準(zhǔn)判斷術(shù)后2d、2個(gè)月、6個(gè)月吞咽困難發(fā)生率和在頸椎X 線平片上手術(shù)節(jié)段椎前軟組織厚度。觀察治療后在植骨融合和內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥、聲音嘶啞、神經(jīng)根麻痹、腦脊液漏、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率情況。植骨融合標(biāo)準(zhǔn)為伸屈側(cè)位X 線融合節(jié)段無(wú)活動(dòng)，有骨小梁通過(guò)，融合區(qū)域螺釘周圍無(wú)松動(dòng)［4］。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16．0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用經(jīng)χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組并發(fā)癥比較 2組術(shù)后48h、2個(gè)月、6個(gè)月吞咽困難發(fā)生率及植骨融合和內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥、聲音嘶啞、神經(jīng)根麻痹、腦脊液漏、切口感染發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表1。

表1 2組并發(fā)癥比較 ［n（%）］

2．2 2組相關(guān)評(píng)分比較 2組治療前JOA 評(píng)分、Nurick評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。2組治療后和治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表2。

表2 2組相關(guān)評(píng)分比較 （±s，分）

表2 2組相關(guān)評(píng)分比較 （±s，分）

指標(biāo) 對(duì)照組（n＝53） 觀察組（n＝53） t值 P值JOA 治療前 9．21±1．249．23±1．26 0．673 ＞0．05評(píng)分 治療后 14．26±1．5614．28±1．61 0．824 ＞0．05 Nurick 治療前 3．12±0．423．14±0．44 0．734 ＞0．05評(píng)分 治療后 1．58±0．221．60±0．24 0．788 ＞0．05

2．3 2組椎間軟組織厚度比較 2組術(shù)后2d、2個(gè)月、6個(gè)月椎間軟組織厚度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），術(shù)前比較差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見表3。

表3 2組椎間軟組織厚度比較 （±s，mm）

表3 2組椎間軟組織厚度比較 （±s，mm）

軟組織厚度 （mm） 對(duì)照組（n＝53） 觀察組（n＝53） t值 P值術(shù)前 9．83±1．67 9．85±1．65 0．455 ＞0．05術(shù)后2d 11．89±1．56 10．45±1．42 5．564 ＜0．05術(shù)后2個(gè)月 11．51±1．54 10．13±1．34 7．353 ＜0．05術(shù)后6個(gè)月 11．05±1．35 9．57±1．24 6．624 ＜0．05

3 討論

頸椎前路手術(shù)對(duì)來(lái)自脊髓前方壓迫因素如退變椎間盤組織、椎體后緣骨贅、肥厚或骨化的后縱韌帶和增生的鉤椎關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)進(jìn)行直接減壓，能有效恢復(fù)頸椎生理曲度，可直接在椎間隙植骨、恢復(fù)椎間隙高度，重建病變節(jié)段穩(wěn)定性，是目前頸椎病外科手術(shù)治療主流方式［5］。本文結(jié)果可以看出，2組在植骨融合和內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥、聲音嘶啞、神經(jīng)根麻痹、腦脊液漏、切口感染、吞咽困難、椎間軟組織厚度等方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明ACDF治療脊髓型頸椎病并發(fā)癥療效顯著。與相關(guān)報(bào)道［6］結(jié)果一致，特別是在吞咽困難上，ACDF并發(fā)癥明顯減少，分析原因和頸前路椎間盤切除融合手術(shù)過(guò)程中對(duì)食道損傷和刺激較小，頸前路手術(shù)過(guò)程中需將食管氣管向一側(cè)牽開，特別是在術(shù)前指導(dǎo)中未遵醫(yī)囑進(jìn)行自主牽拉的患者，術(shù)后發(fā)生吞咽困難的發(fā)生率明顯升高。另外，鈦板運(yùn)用能恢復(fù)椎體高度和維持頸椎生理曲度，提高融合率，但會(huì)誘發(fā)吞咽困難。研究［7］稱，頸前路椎體次全切鈦網(wǎng)植骨鈦板內(nèi)固定術(shù)在患者康復(fù)期間和軟組織相互摩擦后能增加椎體前軟組織腫脹。有報(bào)道［8］認(rèn)為，鈦網(wǎng)周圍疤痕包裹對(duì)吞咽困難有一定的不良反應(yīng)。但就本次經(jīng)驗(yàn)看，術(shù)后1 a發(fā)生吞咽困難的患者會(huì)減少，因?yàn)樵谛g(shù)中撐開椎體間隙，融合后椎體間高度和頸椎生理曲度通過(guò)不好控制，存在植骨吸收后下沉等情況。

植骨融合和內(nèi)固定主要是ACCF存在兩個(gè)接觸面，穩(wěn)定性較差，植骨融合發(fā)生率明顯下降，而選擇多節(jié)段ACDF 則能獲得較好的植骨融合率。神經(jīng)根麻痹、腦脊液漏發(fā)生率上分析原因可能是頸椎脊髓減壓后出現(xiàn)三角肌麻痹，而不伴有脊髓壓迫癥狀加重等并發(fā)癥。雖然研究［9］稱神經(jīng)根麻痹、腦脊液漏的發(fā)病率和術(shù)前脊髓病理狀態(tài)、神經(jīng)根在椎間孔內(nèi)受壓程度、減壓后脊髓栓系效應(yīng)，減壓時(shí)手術(shù)操作不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)，但和ACCF術(shù)后頸脊髓漂移幅度相對(duì)較其他兩種術(shù)式更大有關(guān)。而腦脊液漏則和穿刺抽液存在一定相關(guān)性。

在椎間軟組織厚度上隨著時(shí)間推移，差距也越大，分析原因和ACDF并發(fā)癥較低有關(guān)，同時(shí)ACDF對(duì)軟組織剝離較少，術(shù)后腫脹等消退時(shí)間較短也有一定關(guān)系，與相關(guān)報(bào)道［10］結(jié)論不一致，可能和納入標(biāo)準(zhǔn)和樣本量等也有一定關(guān)系，同時(shí)對(duì)椎間軟組織厚度影像學(xué)測(cè)試不同也有一定關(guān)系。

［1］謝沖，金格勒，李忠偉，等．頸前路與后路內(nèi)固定系統(tǒng)置入治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的Meta分析［J］．中國(guó)組織工程研究，2014，7（17）：2 762-2 769．

［2］侯增濤，趙愛琳，郭傳友，等．多節(jié)段脊髓型頸椎病治療方式選擇與療效評(píng)價(jià)［J］．中國(guó)組織工程研究，2014，6（40）：6 444-6 450．

［3］賈敘鋒，劉雙，王彥博，等．ACCF和ACDF術(shù)式治療脊髓型頸椎病的臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥評(píng)價(jià)［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2014，4（24）：3 201-3 203．

［4］王經(jīng)宇，張春霖，翟福英，等．微型鈦板置入頸椎管成形與單開門椎管擴(kuò)大治療脊髓型頸椎病的對(duì)比［J］．中國(guó)組織工程研究，2014，8（9）：1 380-1 385．

［5］王國(guó)旗，徐韜，盛偉斌，等．不同入路治療多節(jié)段脊髓型頸椎病療效與安全性的Meta分析［J］．中國(guó)組織工程研究，2014，5（4）：637-644．

［6］祁敏，王新偉，劉洋，等．三種頸前路減壓術(shù)式治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的并發(fā)癥比較［J］．中國(guó)脊柱脊髓雜志，2012，22（11）：963-968．

［7］陳科，陳仲，靳安民，等．比較4種方案治療脊髓型頸椎病效果的系統(tǒng)性評(píng)價(jià)［J］．中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2013，15（48）：9 059-9 063．

［8］林秋水，王新偉，袁文，等．前路經(jīng)椎間隙減壓植骨融合術(shù)治療老年多節(jié)段脊髓型頸椎病的療效觀察［J］．中國(guó)脊柱脊髓雜志，2013，20（7）：562-566．

［9］王治棟，朱若夫，楊惠林，等．前路減壓Zero-p椎間融合器與傳統(tǒng)鈦板聯(lián)合cage融合內(nèi)固定治療脊髓型頸椎病的療效比較［J］．中國(guó)脊柱脊髓雜志，2013，23（5）：440-444．

［10］陳占磊，官眾，王義生，等．前路減壓椎間植骨融合鋼板內(nèi)固定術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的療效觀察［J］．鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2013，4（5）：700-701 ．