楊 倩，楊 筱，劉真真，姜玉新，李建初，蘇 娜，陳 博，張 波

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1超聲醫(yī)學(xué)科 2病理科，北京100730

卵巢甲狀腺腫的超聲表現(xiàn)及病理特征對照

楊 倩1，楊 筱1，劉真真1，姜玉新1，李建初1，蘇 娜1，陳 博2，張 波1

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院1超聲醫(yī)學(xué)科2病理科，北京100730

目的 探討卵巢甲狀腺腫的超聲表現(xiàn)及對應(yīng)的病理基礎(chǔ)。方法 回顧性分析2005年1月至2014年12月在北京協(xié)和醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實的72例卵巢甲狀腺腫患者的超聲表現(xiàn)與其病理特征對照。結(jié)果 72例卵巢甲狀腺腫患者中良性卵巢甲狀腺腫71例共73個病灶，惡性卵巢甲狀腺腫1例1個病灶。73個良性卵巢甲狀腺腫超聲聲像圖表現(xiàn):所有病灶均邊界清晰，45個(61．6%)呈多房囊性或囊實性，49個(67．1%)形狀不規(guī)則，28個(38．4%)病灶囊性成分內(nèi)部可見實性結(jié)節(jié)狀中等或中高回聲突起，36個(49．3%)病灶內(nèi)可探及血流信號。1個惡性卵巢甲狀腺腫超聲聲像圖表現(xiàn)為多房囊實性，囊壁及隔上可見多個結(jié)節(jié)狀中高回聲，分隔及實性成分可見血流。結(jié)論 卵巢甲狀腺腫超聲表現(xiàn)多樣，如腫瘤呈多房囊性或囊實性，邊界清晰，囊內(nèi)見結(jié)節(jié)狀中等或中高回聲同時伴血流信號，應(yīng)考慮卵巢甲狀腺腫的可能。

卵巢甲狀腺腫;畸胎瘤;超聲檢查

Acta Acad Med Sin，2015，37(3):309-314

卵巢甲狀腺腫是一種少見的單胚層高度特異性成熟型畸胎瘤，屬于卵巢生殖細(xì)胞腫瘤，是指卵巢腫瘤完全或大部分(大于50%)由甲狀腺組織構(gòu)成，約占所有卵巢腫瘤的0．5%［1］。卵巢甲狀腺腫大部分為良性，但約5%的卵巢甲狀腺腫會發(fā)生惡變［2］。因其較低的發(fā)病率且臨床癥狀及影像檢查多無明顯特異性，術(shù)前誤診率高。超聲在卵巢疾病的篩查中起著非常重要的作用，術(shù)前正確診斷對手術(shù)方案的選擇及保存育齡期患者生育能力有重要意義。本研究回顧性分析了北京協(xié)和醫(yī)院近10年間共72例經(jīng)手術(shù)病理證實卵巢甲狀腺腫患者的臨床、病理特征及超聲表現(xiàn)，總結(jié)了卵巢甲狀腺腫的超聲特征，以期為今后的臨床診斷提供幫助。

對象和方法

對象 2005年1月至2014年12月在北京協(xié)和醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實為卵巢甲狀腺腫的女性患者72例，平均年齡(41．8±4．9)歲(17～81歲)。所有患者術(shù)前均經(jīng)超聲檢查術(shù)后病理診斷為卵巢甲狀腺腫，其中，良性卵巢甲狀腺腫71例，惡性卵巢甲狀腺腫1例。19例有不同程度的腹痛、腹脹，其中1例以急腹癥就診，術(shù)后診斷為卵巢甲狀腺腫合并蒂扭轉(zhuǎn);3例有月經(jīng)失調(diào)，1例絕經(jīng)后陰道出血就診;49例無任何臨床癥狀、健康查體時發(fā)現(xiàn)盆腔包塊就診。病程3 d～9年。71例良性卵巢甲狀腺腫患者中，55例術(shù)前行血癌抗原CA125檢查，13例升高(35．8～102．1 U/ml，其中11例≤62．0 U/ml);8例術(shù)前行血甲狀腺功能檢查均正常;71例患者臨床均無甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀及體征。惡性卵巢甲狀腺腫患者1例，55歲，因體檢發(fā)現(xiàn)盆腔包塊3個月就診，術(shù)前行血癌抗原CA125檢查正常，未行血甲狀腺功能檢查，臨床無甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀及體征。本研究經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

方法 采用 GE Logiq 700、GE logiq 9、Philips iU22、Siemens 2000及ACCUVIX XQ型彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行經(jīng)腹部或經(jīng)陰道超聲檢查。經(jīng)腹檢查采用實時凸陣探頭，探頭頻率2～6 MHz;經(jīng)陰道檢查采用腔內(nèi)探頭，頻率5～9 MHz。常規(guī)掃查子宮及雙側(cè)附件區(qū)域，記錄卵巢包塊的位置、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲特點，如結(jié)節(jié)為囊實性，回聲的高低為判斷實性部分，并采用彩色多普勒超聲觀察卵巢病灶的血供特點，觀察腹水情況。根據(jù)病灶回聲特點將其分型為實性、囊實性及囊性。對囊實性腫瘤，按照最大切面實性區(qū)所占比例，分為囊性為主(實性成分＜50%)和實性為主(實性成分≥50%)兩類。收集所有患者的臨床及病理資料并結(jié)合超聲圖像特點進(jìn)行分析。

結(jié)果

一般情況 71例良性卵巢甲狀腺腫患者中，左側(cè)發(fā)病24例，右側(cè)發(fā)病46例，雙側(cè)發(fā)病1例，1例患者術(shù)后1年同側(cè)卵巢(右側(cè))復(fù)發(fā)，共計73個病灶，病灶測量最大徑1．3～26．9 cm，平均(8．1±4．4)cm; 8例超聲檢查伴腹水(深度3．1～10．8 cm)。1例惡性卵巢甲狀腺腫患者，病灶位于右側(cè)，大小7．2 cm× 5．4 cm×4．3 cm，不伴腹水。

超聲聲像圖表現(xiàn) 良性卵巢甲狀腺腫超聲聲像圖特點病灶以囊性或囊實性為主(95．9%，70/73)，內(nèi)多可見規(guī)則或不規(guī)則分隔呈多房性(61．6%，45/ 73)，形狀多不規(guī)則(67．1%，49/73)，邊界均清晰，病灶囊內(nèi)可見實性結(jié)節(jié)狀中等或中高回聲突起(38．4%，28/73)，分隔及內(nèi)部實性成分多可見血流信號(49．3%，36/73)(表1、圖1)。術(shù)前超聲提示畸胎瘤17個，囊腺瘤3個，黃體囊腫1個，卵巢癌4個，提示卵巢囊性或囊實性包塊48個。1例惡性卵巢甲狀腺腫患者的病灶超聲聲像圖表現(xiàn)為混合回聲，以無回聲為主，內(nèi)可見分隔，囊壁及隔上可見多個結(jié)節(jié)狀中高回聲，較大者1．5 cm×1．0 cm，分隔及實性成分可見點條狀血流(圖2);術(shù)前超聲提示為卵巢囊實性包塊。

表1 73個良性卵巢甲狀腺腫病灶超聲表現(xiàn)Table 1 Sonographic features of 73 benign struma ovarii lesions

病理結(jié)果 良性卵巢甲狀腺腫73個，大體腫瘤大小1．5～27．0 cm，腫瘤外表面多光滑，邊界清，活動度好，切面多呈囊性及囊實性，內(nèi)含多個不規(guī)則分隔，厚度0．1～1．0 cm，部分囊內(nèi)壁可見實性成分，范圍0．5～4．3 cm，灰粉，質(zhì)中。囊性區(qū)含灰黃色、灰褐色或黃綠色膠凍樣物。鏡檢腫瘤主要由成熟甲狀腺組織構(gòu)成，濾泡可為微濾泡、巨濾泡、實性或梁狀，濾泡內(nèi)含有不等量均質(zhì)甲狀腺膠質(zhì)。其中9個伴成熟畸胎瘤，1個伴黏液性囊腺瘤，1個伴巧囊。惡性卵巢甲狀腺腫1個，大體腫瘤大小5．0 cm，外表面光滑，囊實性，囊壁厚0．3 cm，內(nèi)可見毛發(fā)，未見明顯頭節(jié)。鏡檢病灶除見甲狀腺腫成分外局部見甲狀腺乳頭狀癌，伴成熟性囊性畸胎瘤。

圖1 65歲女性，體檢發(fā)現(xiàn)左附件區(qū)包塊就診，血清CA125正常范圍，行全子宮加雙附件切除術(shù)，術(shù)后病理診斷符合左卵巢甲狀腺腫Fig 1 A 65-year-old woman with left adnexal mass found during health check-up，serum CA125 was normal，who underwent total hysterectomy and bilateral salpingo oophorectomy，and the postoperative pathological diagnosis was struma ovarii

圖2 55歲女性，體檢發(fā)現(xiàn)右附件區(qū)包塊就診，血清CA125正常范圍，行全子宮加雙附件切除術(shù)，術(shù)后病理診斷右卵巢甲狀腺腫局部見甲狀腺乳頭狀癌，伴成熟性囊性畸胎瘤Fig 2 A 55-year-old woman with a right adnexal mass found during health check-up，serum CA125 was within the normal range，who underwent total hysterectomy and bilateral salpingo oophorectomy，and the postoperative pathological diagnosis was malignant struma ovarii，with papillary carcinoma thyroid arising in a mature teratoma

討論

卵巢畸胎瘤分為成熟畸胎瘤、未成熟畸胎瘤和單胚層高度特異性畸胎瘤。成熟畸胎瘤中5%～15%的腫瘤含有甲狀腺組織，當(dāng)腫瘤組織全部或主要成分(大于50%)為甲狀腺組織時則診斷為卵巢甲狀腺腫，約占所有卵巢腫瘤的0．5%，小于5%的卵巢甲狀腺腫發(fā)生惡變?yōu)閻盒月殉布谞钕倌[，最常見病理類型為甲狀腺乳頭狀癌和濾泡狀癌［3］。本研究中72例卵巢甲狀腺腫約占同期北京協(xié)和醫(yī)院卵巢腫瘤手術(shù)的0．6%(72/11 000)，是目前國內(nèi)對卵巢甲狀腺腫超聲表現(xiàn)與病理對照的最大病例數(shù)研究，其中1例為惡性卵巢甲狀腺腫，良惡性比例為71∶1。

本研究中卵巢甲狀腺腫發(fā)病年齡區(qū)間較大(17～81歲)，平均41．8歲，多無明顯臨床癥狀僅查體發(fā)現(xiàn)盆腔包塊就診，部分伴有腹脹、腹痛、月經(jīng)不調(diào)或陰道出血，與Savelli等［4］研究報道相近。Mostaghel等［5］報道卵巢甲狀腺腫患者中5%～33%出現(xiàn)假梅格斯綜合征(pseudo-Meig’s syndrome)，即合并腹水、伴或不伴胸腔積液，并多伴血CA125的升高，腹水術(shù)后多迅速消退。此外部分卵巢甲狀腺腫患者合并甲亢，發(fā)病率約為5%～8%［6］。本組中10例患者合并腹水約占13．9%，13例(18．1%)患者血CA125輕度升高，與文獻(xiàn)報道相符，并未見甲狀腺功能異常者。

卵巢甲狀腺腫患者多采用手術(shù)治療，良性卵巢甲狀腺腫患者術(shù)后復(fù)發(fā)率低，本組中僅1例患者術(shù)后復(fù)發(fā)。惡性甲狀腺腫患者目前尚無統(tǒng)一的治療方案，一旦確診為惡性卵巢甲狀腺腫，應(yīng)對甲狀腺進(jìn)行全面評估，排除甲狀腺原發(fā)性腫瘤的轉(zhuǎn)移，治療方法以手術(shù)治療為主，術(shù)后輔以化療和/或放射性131I治療［7-8］。惡性卵巢甲狀腺腫預(yù)后良好，有關(guān)文獻(xiàn)報道5年及25年生存率分別為92%和79%，初次復(fù)發(fā)的平均時間為4年，鑒于其有遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險［9］，因此需要長期隨診。

卵巢甲狀腺腫超聲聲像圖表現(xiàn)多樣。本組中卵巢甲狀腺腫多為單側(cè)發(fā)病，僅1例為雙側(cè)發(fā)病，病灶體積不等，最大徑介于1．3～26．9 cm，其中實性病灶體積較小，隨著囊性成分增多病灶體積逐漸增大，推測與甲狀腺濾泡上皮分泌大量膠凍樣物及隨后易出現(xiàn)出血及囊性變有關(guān)。病灶以囊性及囊實性多見，多形狀不規(guī)則，邊界清晰，內(nèi)多可見規(guī)則或不規(guī)則分隔，呈多房樣，對應(yīng)病理大體表現(xiàn)多數(shù)腫瘤外表面光滑，邊界清晰，活動度好，切面多呈囊性或囊實性，內(nèi)可見多房，部分囊內(nèi)可見乳頭狀結(jié)構(gòu)或不規(guī)則增厚導(dǎo)致凹凸不平，囊內(nèi)含灰黃色或黃綠色膠凍樣物，鏡檢發(fā)現(xiàn)構(gòu)成瘤體大部的濾泡為微濾泡、巨濾泡、梁狀或?qū)嵭?、襯覆單層立方上皮、柱狀上皮式扁平上皮細(xì)胞，內(nèi)含有不等量的膠質(zhì)。本組中病灶囊內(nèi)可見實性結(jié)節(jié)狀突起者28個，占38．4%，以中等或中高回聲為主，回聲水平接近甲狀腺腺體回聲，分隔及內(nèi)部實性成分多可見血流信號，可能與腫瘤內(nèi)部甲狀腺組織富含血管成分有關(guān)，與 Zalel等［10］研究結(jié)果相近。Bokhari等［11］對這些在囊性成分內(nèi)見到的邊界清晰的實性組織進(jìn)行病理檢查證實為甲狀腺組織。Savelli等［4］通過對31例卵巢甲狀腺腫病灶超聲聲像圖的研究發(fā)現(xiàn)，9例腫瘤內(nèi)部囊性成分邊緣出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀中等回聲突起，同時部分伴結(jié)節(jié)內(nèi)部規(guī)則血流，檢出率約為29．0%(9/31)，并認(rèn)為這種征象可能是卵巢甲狀腺腫較特異的征象，與本組結(jié)果相近。當(dāng)鏡檢卵巢甲狀腺腫內(nèi)甲狀腺組織細(xì)胞出現(xiàn)不典型增生、細(xì)胞核異型性、核分裂像增加、血管浸潤等現(xiàn)象則提示為惡性甲狀腺腫，診斷標(biāo)準(zhǔn)與頸部甲狀腺癌相同［12］。

惡性卵巢甲狀腺腫由于其罕見的發(fā)病率，目前研究多為個案報道或較少病例數(shù)研究，國內(nèi)對其超聲表現(xiàn)描述及對應(yīng)超聲圖像鮮有報道。本組中1例惡性卵巢甲狀腺腫患者病灶病理局部見甲狀腺乳頭狀癌，伴成熟性囊性畸胎瘤，臨床表現(xiàn)無特異性，超聲聲像圖呈不規(guī)則多房囊實性，邊界清，囊內(nèi)可見數(shù)個中高回聲結(jié)節(jié)，囊內(nèi)實性成分可見點條狀血流，筆者認(rèn)為此符合一般良性甲狀腺腫表現(xiàn)，另囊壁及分隔可見多個短條狀或小點狀強回聲，部分伴彗星尾，此特點相對少見，推測除甲狀腺膠質(zhì)結(jié)晶可表現(xiàn)為點狀強回聲伴彗星尾征外，不能排除由于甲狀腺乳頭狀癌沙粒體樣鈣化體積差別，當(dāng)聲束遇到微小鈣化強回聲介面時，所產(chǎn)生的混響偽像即彗星尾征的可能，提示如果觀察到此表現(xiàn)應(yīng)警惕局部癌變可能，但由于病例數(shù)少尚需積累病例和聲像圖進(jìn)一步研究。

大多數(shù)研究者認(rèn)為卵巢甲狀腺腫超聲表現(xiàn)缺乏明顯特征性［4］，加上腹水征及CA125升高，可能導(dǎo)致術(shù)前誤判。本組中4例患者年齡46～70歲，均為單側(cè)發(fā)病，病灶大小6．0～11．5 cm，超聲均表現(xiàn)為多房囊實性病灶伴分隔及實性成分豐富血流信號同時合并腹水3．7～4．9 cm，其中2例患者血CA125升高(分別為55．2 U/ml及102．1 U/ml)，術(shù)前超聲提示囊實性占位，惡性可能性大。分析其臨床特點血CA125水平為輕度升高，腹水量中等，聲像圖表現(xiàn)邊界清晰囊實性病灶內(nèi)實性成分多為中等或中高回聲，與甲狀腺組織回聲相近，血流信號雖豐富但走形尚規(guī)則，這些特點有助于與卵巢常見惡性腫瘤特別是上皮來源的囊腺癌邊界不清、內(nèi)雜亂不規(guī)則分隔和多發(fā)不規(guī)則低回聲實性突起同時伴豐富不規(guī)則血流的特點相鑒別。卵巢囊腺瘤多為單房或多房囊腫內(nèi)見均勻薄分隔與卵巢甲狀腺腫多為不規(guī)則增厚分隔不同，但部分乳頭狀囊腺瘤超聲聲像圖表現(xiàn)與超聲表現(xiàn)為囊實性卵巢甲狀腺腫相重疊，鑒別較困難，筆者認(rèn)為實性成分回聲為結(jié)節(jié)狀中等或中高回聲，或接近甲狀腺組織的片狀實性成分與不規(guī)則增厚分隔延續(xù)可能提示為卵巢甲狀腺腫。

綜上，卵巢甲狀腺腫發(fā)病率低，無特異性臨床表現(xiàn)，超聲表現(xiàn)多樣，但亦具有一定特征，如腫瘤為單側(cè)，呈多房囊性或囊實性，邊界清晰，囊內(nèi)見結(jié)節(jié)狀中等或中高回聲同時伴血流信號，應(yīng)考慮卵巢甲狀腺腫的可能。

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Sonographic and Pathologic Features of Struma Ovarii

YANG Qian1，YANG Xiao1，LIU Zhen-zhen1，JIANG Yu-xin1，LI Jian-chu1，SU Na1，CHEN Bo2，ZHANG Bo1

1Department of Ultrasound，2Department of Pathology，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

Objective To investigate the sonographic features of struma ovarii and its corresponding histopathologic findings．Methods The sonographic and histopathological features of 72 patients with histopathologically comfirmed struma ovarii who were treated in Peking Union Medical College Hospital from January 2005 to December 2014 were retrospectively reviewed．Results Of these 72 patients，71 had benign struma ovarii(73 lesions)and one patient had malignant struma ovarii(1 lesion)．On ultrasonography，all the 73 benign lesions had distinct margin，45(61．6%)had multilocular cystic or cystic-solid mass，49(67．1%)had irregular shape，and 28(38．4%)had nodular solid protrusions in the cystic areas．On the color Doppler flow imaging，36(49．3%)lesions had blood flow signals．The ultrasonographic features of the malignant struma ovarii lesion were multilocular cystic-solid mass with several nodular solid protrusions in the cysic areas;on the colorDoppler flow imaging，blood flow signals were visible within septa and solid areas．Conclusions The sonographic features of struma ovarii are diverse．If ultrasonography reveals multilocular cystic or cystic-solid mass with distinct margin and isoechoic or hyperechoic nodular solid protrusions in the cystic areas with visible blood flow signals，the diagnosis of struma ovarii should be considered．

struma ovarii;teratoma;ultrasonography

ZHANG Bo Tel:010-69155493，E-mail:zora19702006@163．com

R445．1

A

1000-503X(2015)03-0309-06

10．3881/j．issn．1000-503X．2015．03．012

2015-02-28)

張 波 電話:010-69155493，電子郵件:zora19702006@163．com

衛(wèi)生部行業(yè)科研專項項目(201202012)和2013年北京協(xié)和醫(yī)院中青年科研基金(I104170)Supported by the Ministry of Health Industry Special Scientific Research Projects(201202012)and 2013 PUMCH Seminar for Junior Faculty Research Grant(I104170)