龔亞紅，陳 思，張志永，黃宇光

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科，北京100730

避免喉罩過度充氣的兩種培訓(xùn)方法的有效性評估

龔亞紅，陳 思，張志永，黃宇光

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科，北京100730

目的 研究避免喉罩通氣罩過度充氣的兩種培訓(xùn)方法的有效性。方法 將41名麻醉醫(yī)生采用隨機數(shù)字表法分為手感判斷組(H組，n=20)和短期壓力表學(xué)習(xí)組(G組，n=21)。培訓(xùn)前兩組受試者對Supreme喉罩進行充氣，目標(biāo)壓力為30 cmH2O和60 cmH2O，由研究者用壓力表測定通氣罩的實測壓。H組接受手感判斷法培訓(xùn)，左手無名指分別輕觸并體會唇紅和鼻尖的軟硬度，套囊軟硬度與唇紅相當(dāng)定義為30 cmH2O，與鼻尖相當(dāng)定義為60 cmH2O。G組采用壓力表對套囊進行充氣，體會通氣罩壓力分別為30 cmH2O和60 cmH2O時套囊的軟硬程度。培訓(xùn)1周后再次進行喉罩充氣試驗并記錄培訓(xùn)后通氣罩實測壓。比較兩組受試者培訓(xùn)前后通氣罩實測壓之間的差異。結(jié)果 通氣罩目標(biāo)壓力為30 cmH2O時，兩組培訓(xùn)后實測壓均顯著低于培訓(xùn)前［H組: (39．7±15．7)cmH2O比(59．7±30．7)cmH2O，P=0．00;G組:(26．2±13．2)cmH2O比(70．6±27．9)cmH2O，P=0．03］，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0．60);目標(biāo)壓力為60 cmH2O時，H組實測壓顯著高于G組 ［(91．1±24．3)cmH2O比(58．1±15．4)cmH2O，P=0．01)］。結(jié)論 通氣罩目標(biāo)壓力為30 cmH2O時，兩種培訓(xùn)方法均可顯著改善受試者的喉罩充氣效果。目標(biāo)壓力為60 cmH2O時，短期壓力表培訓(xùn)效果優(yōu)于手感判斷法培訓(xùn)。

喉罩;Supreme;通氣罩;壓力;培訓(xùn)

Acta Acad Med Sin，2015，37(3):339-342

喉罩(laryngeal mask airway，LMA)是一種聲門上通氣道，自1981年發(fā)明以來，在短小手術(shù)、緊急氣道搶救和院前急救中的作用日漸重要［1］。Supreme喉罩是目前臨床當(dāng)中使用最為廣泛的充氣型雙管喉罩之一，其通氣罩需要充氣后才能密閉腭弓及咽喉部，從而保證氣道的密閉性。通氣罩充氣量不足會導(dǎo)致喉罩漏氣，充氣量過大則會導(dǎo)致咽痛、吞咽困難、舌體麻木、味覺障礙等并發(fā)癥［2］，甚至還可導(dǎo)致下頜下腺受壓水腫［3］。根據(jù)生產(chǎn)廠家的使用說明，通氣罩內(nèi)壓應(yīng)控制在60 cmH2O(1 cmH2O=0．098 kPa)以下，筆者此前的研究顯示Supreme通氣罩壓力控制在20 cmH2O即可達到良好的密封效果［4］，另有研究指出控制喉罩通氣罩內(nèi)壓可有效減少術(shù)后呼吸道并發(fā)癥［5-7］。套囊壓力測定儀(以下簡稱壓力表)是測定通氣罩內(nèi)壓力的金標(biāo)準(zhǔn)，但目前國內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院麻醉科均未配備該儀器。針對這種現(xiàn)狀，本研究擬評估手感判斷法和壓力表學(xué)習(xí)法兩種培訓(xùn)方法的培訓(xùn)效果，以期為在設(shè)備局限條件下準(zhǔn)確測定通氣罩內(nèi)壓提供指導(dǎo)依據(jù)。

對象和方法

對象 招募在北京協(xié)和醫(yī)院學(xué)習(xí)的麻醉科進修醫(yī)生和住院醫(yī)生41人作為受試者(其中進修醫(yī)生28人，住院醫(yī)生13人)，在加入本研究前均已在＞10例臨床患者中使用過Supreme喉罩，但均未使用過壓力表測定通氣罩內(nèi)壓。所有受試者均簽署知情同意書。

培訓(xùn)方法 選用4號 Supreme喉罩(LMA Supreme，新加坡)，由研究者按照該喉罩說明書中介紹的方法將喉罩插入模擬人，膠帶固定并確定喉罩位置準(zhǔn)確，然后將模擬人頭部調(diào)整至正常中立位。受試者在接受培訓(xùn)之前，根據(jù)其既往的喉罩使用經(jīng)驗，分別將模擬人上的喉罩充氣至30和60 cmH2O各3次，作為培訓(xùn)前的基礎(chǔ)值。每次充氣前由研究者將通氣罩內(nèi)氣體抽空，然后受試者采用20 ml注射器對通氣罩進行充氣和壓力調(diào)整，直至認(rèn)為通氣罩內(nèi)壓已達到目標(biāo)壓力。研究者采用壓力表(VBM Medizintech-nik GmbH，Sulz/Nechar，德國)測定通氣罩的實際壓力，測定過程中受試者背對研究者，避免受試者看到壓力表的讀數(shù)。

測定培訓(xùn)前基礎(chǔ)值后，采用隨機數(shù)字表法將受試者分為手感判斷組(H組，n=20)和短期壓力表學(xué)習(xí)組(G組，n=21)。H組接受研究者的手感判斷法培訓(xùn)，具體方法為:用左手無名指指腹輕觸唇紅部位(觸碰過程中嘴唇保持自然放松狀態(tài)，同時指腹需避免碰到唇紅緣)，體會唇紅的軟硬程度，然后用20 ml注射器對通氣罩充氣，充氣過程中用左手拇指和食指輕輕擠壓喉罩套囊，直至套囊軟硬度與唇紅相當(dāng)，此壓力定義為30 cmH2O;用左手無名指指腹水平輕觸鼻尖，體會鼻尖的軟硬程度，然后對通氣罩充氣直至套囊軟硬程度與鼻尖相當(dāng)，此壓力定義為60 cmH2O。研究者認(rèn)為受試者已學(xué)會手感判斷法后，受試者再自行訓(xùn)練1周。給G組受試者發(fā)放壓力表，教授并指導(dǎo)他們采用壓力表對Supreme喉罩進行充氣，體會通氣罩壓力分別為30 cmH2O和60 cmH2O時套囊的軟硬程度，學(xué)習(xí)體會時間為1周。

1周后兩組受試者再次接受喉罩充氣試驗，采用20 ml注射器將模擬人上的喉罩通氣罩充氣至30和60 cmH2O各3次，并由研究者測定通氣罩的實際壓力。測定方法和過程與基礎(chǔ)值測定相同。

統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21．0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。樣本量計算:根據(jù)預(yù)實驗中培訓(xùn)前充氣準(zhǔn)確率約為20%、培訓(xùn)后準(zhǔn)確率約為80%計算，需要34名受試者;再考慮20%的失訪率，至少需納入40名受試者。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，兩組受試者培訓(xùn)前后通氣罩充氣壓力比較采用配對樣本t檢驗。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一般情況 G組和H組受試者的年齡 ［(29．4± 2．9)歲比(30．2±4．1)歲，P=0．07)］、工作年限［(4．9±3．1)年比(5．1±2．7)年，P=0．65］以及既往喉罩使用例數(shù) ［(39．0±25．1)例比(41．2± 23．3)例，P=0．75］差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

培訓(xùn)前后實測通氣罩內(nèi)壓 培訓(xùn)前喉罩充氣試驗中，目標(biāo)充氣壓分別為30和60 cmH2O時，兩組的實測通氣罩壓力均高于目標(biāo)壓力值，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0．66，P=0．51)(表1)。

培訓(xùn)后喉罩充氣試驗中，目標(biāo)充氣壓30 cmH2O時，H組和G組的通氣罩內(nèi)壓實測值均較培訓(xùn)前顯著降低(P=0．00，P=0．03)，組間實測壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0．60);目標(biāo)充氣壓60 cmH2O時，G組的通氣罩內(nèi)壓實測值較培訓(xùn)前顯著降低(P=0．04)，H組實測壓與培訓(xùn)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P= 0．20)且顯著高于G組(P=0．01)(表1)。

討論

本研究顯示，培訓(xùn)前受試者對通氣罩壓力判斷誤差較大，幾乎均為過度充氣。短期壓力表學(xué)習(xí)后通氣罩實測壓力較培訓(xùn)前顯著降低，且與目標(biāo)壓力基本接近，提示壓力表學(xué)習(xí)法可顯著改善受試者對通氣罩壓力的判斷能力。手感判斷法也可顯著降低通氣罩實測壓，目標(biāo)壓為30 cmH2O時，手感判斷法的實測壓力與壓力表學(xué)習(xí)法差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但當(dāng)目標(biāo)壓力為60 cmH2O時，手感判斷法的準(zhǔn)確性低于壓力表學(xué)習(xí)法。

臨床工作中，喉罩在各級醫(yī)院中的使用日漸普遍，但是對喉罩通氣罩進行常規(guī)壓力監(jiān)測的醫(yī)院甚少，其原因可能是套囊壓力測定儀價格較貴，且作為一種重復(fù)使用的設(shè)備消毒十分困難。因此，絕大多數(shù)麻醉醫(yī)生的做法是將喉罩插入后按照生產(chǎn)廠家使用說明中的推薦充氣量對通氣罩進行充氣，但生產(chǎn)廠家推薦的充氣量實際上是該喉罩允許的最大充氣量，如按該充氣量進行充氣，多數(shù)患者的通氣罩內(nèi)壓將高于60 cm H2O［8］。同時筆者觀察到，如果在正壓通氣過程中發(fā)現(xiàn)喉罩有漏氣現(xiàn)象，一些麻醉醫(yī)生會繼續(xù)對通氣罩充氣，以期達到更好的密封效果，致使通氣罩內(nèi)壓超過60 cmH2O。如此大的壓力可能會對口咽部組織造成嚴(yán)重的壓迫性損傷［9］，從而造成術(shù)后口咽部疼痛麻木，嚴(yán)重者還可導(dǎo)致局部黏膜壞死、舌下神經(jīng)麻痹、舌水腫、聲門水腫，甚至喉痙攣［10］。因此，在沒有壓力表監(jiān)測的情況下，筆者希望能夠通過對麻醉醫(yī)生進行簡單的培訓(xùn)，來提高他們對通氣罩內(nèi)壓判斷的準(zhǔn)確性。

本研究顯示，經(jīng)過1周培訓(xùn)學(xué)習(xí)后，通氣罩目標(biāo)壓力為30 cmH2O時，壓力表學(xué)習(xí)法和手感判斷法兩組受試者的通氣罩實測壓均與目標(biāo)壓力十分接近，分別為(26．2±13．2)和(39．7±15．7)cmH2O。而且短期壓力表學(xué)習(xí)組中所有實測壓均在60 cmH2O以下，手感判斷法組中只有1例實測壓 ＞60 cmH2O(70 cmH2O)。既往研究表明，Supreme喉罩在使用過程中，通氣罩內(nèi)壓只要＞25 cmH2O即可達到理想的密封效果［7］，通氣罩內(nèi)壓繼續(xù)升高不但不會增加密封效果，反而會增加漏氣率［11］，并導(dǎo)致各種并發(fā)癥。因此，筆者建議在臨床實踐當(dāng)中Supreme喉罩通氣罩的目標(biāo)壓力可設(shè)為30 cmH2O，而麻醉醫(yī)生在接受這兩種通氣罩充氣法培訓(xùn)后，在沒有壓力表的監(jiān)測下，也能夠?qū)ν庹诌M行合理有效的充氣。

表1 培訓(xùn)前后兩組實測通氣罩內(nèi)壓(±s，cmH2O)Table 1 Measured cuff pressures of the two groups of trainees before and after training(±s，cmH2O)

表1 培訓(xùn)前后兩組實測通氣罩內(nèi)壓(±s，cmH2O)Table 1 Measured cuff pressures of the two groups of trainees before and after training(±s，cmH2O)

1 cmH2O=0．098 kPa;G組為短期壓力表學(xué)習(xí)組，H組為手感判斷組;與培訓(xùn)前比較，aP＜0．05;與G組比較，bP＜0．051 cmH2O=0．098 kPa;Group G was trained to use pressure gauge，and Group H trained to estimate cuff pressure with hand;aP＜0．05 compared with the result before training;bP＜0．05 compared with Group G

分組Group 30 cmH2O 60 cmH2O培訓(xùn)前Before training 培訓(xùn)后After training 培訓(xùn)前Before training 培訓(xùn)后After training G組Group G(n=21) 70．6±27．9 26．2±13．2a 104．0±20．9 58．1±15．4aH組Group H(n=20) 59．7±30．7 39．7±15．7a 101．6±24．5 91．1±24．3ab

本研究存在一定的局限性。首先，通氣罩目標(biāo)壓力設(shè)為60 cmH2O時，G組實測壓力顯著低于H組，提示壓力表學(xué)習(xí)法的培訓(xùn)效果明顯優(yōu)于手感判斷法。H組實測壓力明顯超過了目標(biāo)壓力，提示手感判斷法中目標(biāo)壓力60 cmH2O的參照點可能需要進一步修正。如果臨床中套囊的目標(biāo)壓力為60 cmH2O，建議采用壓力表培訓(xùn)法更加有效。其次，本研究為模擬人研究，在臨床實踐當(dāng)中，患者頭位變化、笑氣的使用以及肌松藥物的使用都可能會影響通氣罩內(nèi)壓，因此這兩種培訓(xùn)方法的最終培訓(xùn)效果還有待臨床研究來進一步檢驗。

綜上，本研究結(jié)果顯示，麻醉醫(yī)生接受壓力表學(xué)習(xí)法或手感判斷法培訓(xùn)后，目標(biāo)壓力為30 cmH2O時，兩組受試者的通氣罩充氣實測壓均較培訓(xùn)前明顯改善，且與目標(biāo)壓力接近。目標(biāo)壓力為60 cmH2O時，壓力表學(xué)習(xí)法的培訓(xùn)效果優(yōu)于手感判斷法。

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Effectiveness of Two Training Methods for Avoiding Excessive Inflation of Laryngeal Mask Airway Supreme

GONG Ya-hong，CHEN Si，ZHANG Zhi-yong，HUANG Yu-guang

Department of Anesthesiology，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

Objective To evaluate the effectiveness of two training methods for avoiding excessive inflation of laryngeal mask airway(LMA)Supreme．Methods Totally 41 anesthesiologists were randomly divided into hand touch group(H group，n=20)and short-term pressure gauge training group(G group，n=21)．Before training，subjects were asked to inflate the cuff of LMA Supreme to two target pressures，30 cmH2O and 60 cmH2O，according to their own experiences．The actual cuff pressures were recorded as baseline pressures．Subjects in H group then received the training of hand touch:touch the vermilion of the lip and apex nasi with the left ring finger and feel the hardness．A cuff pressure with hardness similar to the vermilion of the lip was defined as 30 cmH2O，and similar to the apex nasi as 60 cmH2O．Subjects in G group were asked to inflate the cuff with a pressure gauge and feel the hardness of the cuff when the pressure reached 30 cmH2O and 60 cmH2O．After one-week training，two groups of subjects repeated the cuff inflation test．Actual cuff pressures after training were also recorded and compared with the baseline pressures．Results Actual cuff pressures after training［Group H:(39．7±15．7)cmH2O(P=0．00);Group G:(26．2±13．2)cmH2O(P=0．03)］were significantly lower than baseline pressures in both groups when the target cuff pressure was 30 cmH2O，and the differences were not statistically significant between these two groups(P=0．06)．When the target pressure was 60 cmH2O，the actual cuff pressure of H group［(91．1±24．3)cmH2O］was significantly higher than that of G group［(58．1±15．4)cmH2O(P=0．01)］．However，the actual cuff pressure of G group was similar to the target pressure．Conclusion The two training methods are equally effective when the target pressure is 30 cmH2O，while short-term pressure gauge training method is superior when the target pressure is 60 cmH2O．

laryngeal mask airway;Supreme;cuff;pressure;training

HUANG Yu-guang Tel:010-69152001，E-mail:garybeijing@163．com

R614

A

1000-503X(2015)03-0339-04

10．3881/j．issn．1000-503X．2015．03．018

2014-11-04)

黃宇光 電話:010-69152001，電子郵件:garybeijing@163．com