曹雙軍于海洋 石慶龍 王紅祿 任正華 趙雪松

首都醫(yī)科大學(xué)良鄉(xiāng)教學(xué)醫(yī)院普外一科，北京 102401

結(jié)腸癌為臨床常見的惡性腫瘤之一。近年來，由于人們生活和飲食習(xí)慣等的變化，結(jié)腸癌的發(fā)病率呈上升趨勢，日益成為嚴(yán)重影響人類健康的重大疾病[1]。結(jié)腸癌的治療首選根治性切除術(shù)，但隨著微創(chuàng)手術(shù)在臨床的開展及應(yīng)用，腹腔鏡輔助結(jié)腸癌根治術(shù)也越來越受到廣泛重視[2]。本文探討腹腔鏡輔助結(jié)腸癌根治術(shù)采用中間入路法治療結(jié)腸癌的方法及效果，為臨床手術(shù)治療提供經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月至2013年6月間在我院治療的結(jié)腸癌患者50例，將所有患者按1∶1的比例隨機分為研究組和對照組。其中研究組男性13例，女性12例，年齡為34～82歲，平均年齡為（58.6±14.3）歲；對照組男性14例，女性11例，年齡為32～80歲，平均年齡為（57.8±14.6）歲。兩組患者男女比例、平均年齡、病理分期、病灶部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。本研究排除手術(shù)不耐受的病例。

表1 兩組患者的臨床資料比較

1.2 方法

研究組采用中間入路法進(jìn)行腹腔鏡輔助下結(jié)腸癌根治手術(shù)：患者取平臥位，頭低腳高，雙下肢分開，全身麻醉，建立二氧化碳?xì)飧梗Ｒ?guī)于臍下緣、右鎖骨中線等處進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)五孔切口，入鏡和探入相關(guān)手術(shù)器械，探查腹腔內(nèi)組織臟器情況并明確病變范圍、具體部位、周圍組織變化、轉(zhuǎn)移灶等，準(zhǔn)備進(jìn)行結(jié)腸癌根治切除手術(shù)。分別游離結(jié)腸系膜、側(cè)腹膜、網(wǎng)膜等，將腫瘤段結(jié)腸拉出切口，離斷相關(guān)血管和腸管系膜，清掃淋巴結(jié)，如發(fā)病部位為結(jié)腸肝曲，則同時切除網(wǎng)膜右側(cè)血管，清掃胰頭前和幽門下淋巴結(jié)。腸管切除后予腸吻合術(shù)，回納腹腔內(nèi)容物，關(guān)閉切口。切除組織送病理檢查。對照組患者接受常規(guī)開腹手術(shù)切除。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)和預(yù)后相關(guān)情況，包括術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、標(biāo)本切除長度、手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、飲食恢復(fù)時間、住院時間等。比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SAS 12.0統(tǒng)計軟件分析處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用卡方檢驗或Fisher確切概率法，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

研究組患者的術(shù)中出血量為（93.2±28.2）ml，明顯少于對照組患者的（128.3±32.8）ml；研究組患者手術(shù)時間為（132.8±32.8）min，明顯少于對照組患者的（167.9±38.2）min，兩組比較差異均具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義（均p＜0.05）。研究組淋巴結(jié)清掃（16.2±5.3）枚，標(biāo)本切除長度（24.3±7.2）cm；對照組淋巴結(jié)清掃（15.4±3.2）枚，標(biāo)本切除長度（22.8±7.6）cm，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者各種手術(shù)觀察指標(biāo)的比較

2.2 恢復(fù)情況

研究組患者術(shù)后排氣時間、飲食恢復(fù)時間和住院時間分別為（2.2±0.3）天、（3.0±0.5）天和（9.8±2.2）天；對照組患者的分別為（4.2±0.6）天、（5.3±0.4）天和（15.5±3.6）天，兩組比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（均p＜0.05），見表3。

2.3 并發(fā)癥比較

研究組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為12%，對照組的為36%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.018），見表4。

3 討論

結(jié)腸癌的發(fā)病與遺傳、環(huán)境等多種因素相關(guān)[3]，惡性病變主要發(fā)生于結(jié)腸黏膜[4]。結(jié)腸癌根治手術(shù)是治療結(jié)腸癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但腹腔鏡手術(shù)治療已經(jīng)成為臨床研究的重點和難點[5]。腹腔鏡輔助治療結(jié)腸癌具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、手術(shù)時間短、術(shù)后康復(fù)速度快等特點，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較，大大提高了手術(shù)的療效和安全性[6]。本組研究結(jié)果表明，研究組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、進(jìn)食時間和住院時間均明顯少于對照組，證實了腹腔鏡手術(shù)的安全性。兩組間淋巴結(jié)清掃數(shù)量和標(biāo)本切除長度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩種術(shù)式在切除結(jié)腸過程中造成的損傷及清除病灶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面的效果相似。另外，研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，減輕了患者的痛苦，促使其早日康復(fù)出院。

采用中間入路法進(jìn)行手術(shù)治療，入路比較明確，可使解剖結(jié)構(gòu)和術(shù)野顯示得更為清晰，且術(shù)中可先行結(jié)扎腸管根部的血管，以減少術(shù)中出血和防止癌細(xì)胞經(jīng)脈管系統(tǒng)轉(zhuǎn)移擴散，也符合腫瘤根治手術(shù)中“腫瘤非接觸”的基本原則[7]。歐洲內(nèi)鏡外科工程師協(xié)會曾于21世紀(jì)初期將中間入路法作為腹腔鏡輔助下進(jìn)行結(jié)腸癌根治術(shù)的推薦手術(shù)入路[8]。腹腔鏡手術(shù)操作相對熟練的術(shù)者，完全可以較快、較準(zhǔn)確地掌握中間入路法的手術(shù)特點和技巧，提高手術(shù)效率。

采用中間入路法進(jìn)行腹腔鏡輔助下結(jié)腸癌根治術(shù)的重點應(yīng)關(guān)注于腹腔鏡下游離腹膜的階段，在具體進(jìn)行以下操作時應(yīng)注意[9-10]：①在確定腫瘤病灶部位和具體分期后，應(yīng)結(jié)合需切除腸段及網(wǎng)膜的具體范圍等情況來確定結(jié)腸系膜、側(cè)腹膜、網(wǎng)膜等的游離界限，為辨認(rèn)病灶和準(zhǔn)確切除提供有利的術(shù)野，同時可以紗布結(jié)扎腸管切緣作為標(biāo)志，使病灶顯露更為清晰；②游離過程中應(yīng)注意保護(hù)好十二指腸、輸尿管、性腺血管等周圍組織，以避免不必要的損傷；③掌握好腸系膜下方動脈和靜脈血管的生理解剖結(jié)構(gòu)，以便于更好地分離乙狀結(jié)腸系膜，減少對神經(jīng)組織的損傷；④應(yīng)強調(diào)的是，對于中轉(zhuǎn)手術(shù)患者，需嚴(yán)格掌握中轉(zhuǎn)手術(shù)指征，應(yīng)根據(jù)患者的手術(shù)進(jìn)程、解剖清晰度、有無不良損傷、手術(shù)難易程度等綜合評價。

結(jié)腸癌，尤其是升、降結(jié)腸癌，常與側(cè)腹膜、后腹膜粘連，術(shù)中易被誤認(rèn)為是癌浸潤而完整切除粘連，常常不惜以損傷輸尿管為代價。但術(shù)中快速冰凍病理和術(shù)后石蠟切片病理檢查均證實，這種情況為炎癥浸潤改變，無癌浸潤。故根據(jù)術(shù)中情況，以防止輸尿管和性腺血管損傷的游離方向是可行的。

綜上所述，腹腔鏡輔助下進(jìn)行結(jié)腸癌根治手術(shù)可大大提高手術(shù)的效率，提高治療安全性，促進(jìn)患者早期康復(fù)，并可減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量。采用中間入路法實施微創(chuàng)手術(shù)，操作易行且有利于避免腫瘤細(xì)胞因手術(shù)影響而轉(zhuǎn)移擴散，符合腫瘤切除術(shù)的基本原則，易于掌握，適于臨床廣泛開展。

［1］閆平釗,崔賓,王建華.手助腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)15例[J].中國實用醫(yī)刊,2011,38(19):41-42.

［2］顧群浩,張曉東,蔡照弟,等.結(jié)腸癌患者血清胃泌素改變的臨床研究[J].中國綜合臨床,2013,29(2):173-174.

［3］劉祖定,劉中寧,伍家發(fā),等.中間入路法腹腔鏡輔助結(jié)腸癌根治術(shù)50例臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志,2012,17(5):365-366.

［4］魚海峰,王道榮,趙建國,等.中間入路腹腔鏡輔助直腸癌高位前切除術(shù)26例報告[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(6):425-427.

［5］余南榮,楊國華,徐厚巍,等.免氣腹小切口腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌根治術(shù)的臨床分析[J].實用癌癥雜志,2013,28(2):193-194.

［6］李國新,趙麗瑛,張策.腹腔鏡中間入路法結(jié)腸癌根治術(shù)[J].中國實用外科雜志,2011,31(6):538-539.

［7］張尚文,許托,彭雪秀.腹腔鏡下中間入路右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)的臨床應(yīng)用[J].2013,20(18):67-68.

［8］許崇良,申玉芳,安可湘,等.腹腔鏡輔助與開腹結(jié)腸癌根治術(shù)的對比研究[J].腹腔鏡外科雜志,2011,16(12):919-920.

［9］彭紹智,蔡忠紅,金川,等.腹腔鏡輔助“中間入路法”右半結(jié)腸癌根治術(shù)51例體會[J].西南軍醫(yī),2012,14(5):735-736.

［10］何應(yīng)新,林樹文,郭黎.腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)的近期臨床療效觀察[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2012,19(20):37-38.