李賁王云郭志敏周斌宮強(qiáng)王琳董志偉

保定市第三醫(yī)院（腫瘤醫(yī)院）1胸外科，2肺三科，3放療科，河北 保定 071000

隨著CT等影像技術(shù)的應(yīng)用，SPN的確診率越來(lái)越高，其良惡性的鑒別是臨床所面臨的首要問題；過(guò)去主要通過(guò)開胸手術(shù)得到的肺組織以明確診斷[1]。最近幾年，單孔胸腔鏡被廣泛用于臨床實(shí)踐，為診斷SPN的良惡性提供了一種新方法[2-3]?，F(xiàn)將我院?jiǎn)慰仔厍荤R治療SPN的臨床研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2012年3月至2014年3月我院胸外科診治的100例SPN患者為研究對(duì)象，且均經(jīng)X線胸片檢查以及肺部CT檢查確診。根據(jù)手術(shù)方法不同將其分為兩組：對(duì)照組50例患者，其中男性32例，女性18例，年齡為20～79歲，平均年齡為（48.6±13.6）歲；觀察組50例患者，其中男性31例，女性19例，年齡為21～82歲，平均年齡為（49.2±12.3）歲。兩組患者的性別、年齡、病變部位以及病灶大小的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2..11觀察組 患者側(cè)臥于手術(shù)床上，在靜脈麻醉復(fù)合雙腔氣管插管法吸入全身麻醉下接受手術(shù)治療；術(shù)中健側(cè)肺接受單肺通氣，保持患側(cè)肺完全萎陷。術(shù)者常規(guī)建立單孔，置入胸腔鏡探查胸腔，明確病變部位后，用內(nèi)鏡切割吻合器對(duì)肺結(jié)節(jié)部位實(shí)施楔形切除，將切除的標(biāo)本裝到標(biāo)本袋中從操作孔取出，迅速做冰凍病理檢查；如病理回報(bào)為良性結(jié)節(jié)，則常規(guī)完成整個(gè)手術(shù)；如病理回報(bào)為原發(fā)性肺癌，則將前胸壁切口延長(zhǎng)到8～10 cm，在胸腔鏡的輔助下完成肺葉切除術(shù)以及淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.2..22對(duì)照組 患者取健側(cè)臥位，麻醉方法同觀察組，接受胸部切口的開胸手術(shù)。術(shù)者發(fā)現(xiàn)病變部位后，用直線形切割縫合器或手工方法對(duì)病變部位進(jìn)行楔形切除，所取標(biāo)本立即送冰凍病理檢查，如病理提示為良性結(jié)節(jié)則完成整個(gè)手術(shù)，如病理提示為原發(fā)性肺癌，則立即實(shí)施肺葉切除術(shù)以及淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.3 臨床觀察指標(biāo)[4]

比較兩組患者的、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流管留置時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間和并發(fā)癥等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 14.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，以p＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者的病灶均被楔形切除。觀察組患者術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)照組中有1例患者術(shù)后最終死于呼吸衰竭。兩組患者SPN的性質(zhì)未見明顯不同，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流管留置時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均p＜0.05）；觀察組患者術(shù)中失血量明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05），詳見表1。

表11 兩組患者術(shù)中及術(shù)后各觀察指標(biāo)的比較

表11 兩組患者術(shù)中及術(shù)后各觀察指標(biāo)的比較

組別對(duì)照組（n=50）觀察組（n=50）手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中失血量（ml）胸腔引流時(shí)間（d）術(shù)后住院時(shí)間（d）142.38±48.90 139.84±76.66 3.63±1.33 9.57±2.76 116.54±30.81 79.62±17.80 2.04±0.19 6.07±1.12

3 討論

孤立性肺結(jié)節(jié)（SPN）是指肺實(shí)質(zhì)內(nèi)類圓形、單發(fā)、最大直徑在3 cm以內(nèi)的病灶，不存在縱隔和肺門淋巴結(jié)增大、肺炎或肺不張現(xiàn)象[5-6]。SPN在臨床上比較多見，導(dǎo)致其出現(xiàn)的病因相對(duì)復(fù)雜，與類似疾病進(jìn)行鑒別診斷有一定困難，CT、X線、PET以及MRI等檢查無(wú)法明確SPN的性質(zhì)，即使肺泡灌洗、纖維支氣管鏡活檢、經(jīng)CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢以及經(jīng)纖維支氣管鏡的支氣管穿刺活檢等有創(chuàng)檢查獲得的陽(yáng)性診斷也不是很準(zhǔn)確[7]。惡性化的SPN可進(jìn)展為原發(fā)性肺癌。既往臨床研究發(fā)現(xiàn)，約50%的SPN為惡性，并且一些患者的肺癌已經(jīng)有所發(fā)展，如被予定期隨訪可能延誤治療的時(shí)機(jī)，因而應(yīng)積極地接受手術(shù)治療，這樣能獲得早期明確的診斷[8-9]。在本文中，41%的患者為原發(fā)性肺癌，21%的肺癌確診患者存在縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。開胸肺活檢術(shù)是獲取肺組織的最有效方法，但該法的創(chuàng)傷較大，患者的恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致大部分患者不能接受，因而在臨床上沒有得到廣大患者的認(rèn)可[10]。單孔胸腔鏡為臨床醫(yī)生診治SPN提供了新的方法，而且所達(dá)到的效果與開胸手術(shù)一致。本研究顯示，觀察組患者于術(shù)中以及術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)照組有1例患者術(shù)后死于呼吸衰竭，兩組患者SPN性質(zhì)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），故可認(rèn)為單孔胸腔鏡治療的手術(shù)效果與對(duì)照組傳統(tǒng)的手術(shù)效果基本一致；而手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組（均p＜0.05），使患者免受開胸楔形切除術(shù)大切口所致的痛苦感。因此，該法更易被廣大患者及臨床醫(yī)師所認(rèn)可和接受[11]。

診治SPN時(shí),單孔胸腔鏡治療的關(guān)鍵是確定、尋找肺結(jié)節(jié)的具體部位，并將病灶完整切除；對(duì)于直徑超過(guò)2 cm或者累及臟層胸膜下的病變，術(shù)中容易被發(fā)現(xiàn)；但是對(duì)于直徑未超過(guò)2 cm的病灶或者位于肺組織深部的病變，因術(shù)者無(wú)法像開胸手術(shù)一樣直接對(duì)病變部位進(jìn)行全面探查，這在一定程度上增加了病灶定位的難度[12]。對(duì)此，既往研究總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下。①術(shù)前，術(shù)者應(yīng)認(rèn)真閱讀患者影像學(xué)檢查結(jié)果，尤其是螺旋CT三維重建圖像，以明確病灶所在部位，做到心中有數(shù)，以免術(shù)中盲目尋找病灶。②術(shù)中，在患側(cè)肺部處于完全萎陷的情況下，術(shù)者要認(rèn)真觀察肺表面。因?yàn)槿舨∽兾挥谛啬は螺^淺的位置，術(shù)者可觀察到其突出肺表面；若病灶因牽拉臟層胸膜而出現(xiàn)胸膜凹陷征，術(shù)者也較容易分辨出。當(dāng)初步判斷病變部位后，術(shù)者可用肺鉗輕輕鉗夾病變部位，因結(jié)節(jié)病變多不易被壓縮，而且存在硬結(jié)感，可據(jù)以明確定位。③若鏡下無(wú)法明確病變部位，術(shù)者可將懷疑的病變部位牽拉到切口附近，直接觸摸分辨質(zhì)地過(guò)軟或病灶過(guò)小的肺微小結(jié)節(jié)。若上述方法都無(wú)法明確診斷，術(shù)者可適當(dāng)延長(zhǎng)切口，用手指仔細(xì)初診病變部位，多可明確病灶部位[13-14]。運(yùn)用上述方法，本研究所選患者的病變部位均得以明確。當(dāng)運(yùn)用單孔胸腔鏡切除病灶時(shí)，內(nèi)鏡吻合器存在受力均勻、牢固、嚴(yán)密的優(yōu)勢(shì)，能夠?qū)⒎谓Y(jié)節(jié)完整切除，避免病變破損污染胸腔，而且具有操作簡(jiǎn)便快捷等優(yōu)點(diǎn)。標(biāo)本被從胸壁切口取出后，應(yīng)立即裝入標(biāo)本袋內(nèi)；對(duì)于較大的標(biāo)本，可根據(jù)情況適當(dāng)擴(kuò)大切口的長(zhǎng)度，這樣可避免標(biāo)本通過(guò)切口位置時(shí)受到的擠壓，也是預(yù)防惡性腫瘤種植轉(zhuǎn)移的方法之一。對(duì)于良性結(jié)節(jié)，單孔胸腔鏡下開展的楔形切除手術(shù)不但能夠確保腫瘤完整，而且還能夠明確診斷；同時(shí)進(jìn)行診斷和治療，不僅能消除良性病變惡變的可能，而且還能消除患者的思想負(fù)擔(dān)，最大限度地保留肺功能。對(duì)于惡性結(jié)節(jié)，這種診斷方法快速，而且能夠合理、及時(shí)采取治療措施。Hazelrigg等[15]認(rèn)為，楔形切除SPN病變過(guò)程中，術(shù)中冰凍病理報(bào)告的早期肺癌患者應(yīng)該接受肺葉切除術(shù)同時(shí)聯(lián)合縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，但應(yīng)去除無(wú)法耐受肺葉切除術(shù)的患者。綜上所述，與開胸術(shù)相比，單孔胸腔鏡治療診斷和治療SPN的臨床效果較好，具有手術(shù)所需時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)，而且其創(chuàng)傷小、操作安全可靠，更易被患者接受，值得推廣。

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