孟凡青周中民

山東省成武縣人民醫(yī)院胸外科，山東菏澤274200

食管癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，根治性切除是本病的主要治療手段，其臨床療效已得到肯定[1]。食管重建是手術(shù)的重要環(huán)節(jié)，傳統(tǒng)的手術(shù)方式多利用胃進(jìn)行食管重建，但術(shù)后往往會(huì)出現(xiàn)幽門(mén)梗阻、反流性食管炎、胃潴留、吻合口狹窄等食管功能和胃功能障礙，對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量產(chǎn)生了嚴(yán)重影響[2]。近年來(lái)，國(guó)外逐漸將管狀胃-食管重建術(shù)應(yīng)用于臨床[3]，這大大減少了胃在胸腔內(nèi)占據(jù)的空間，減輕了胸腔因胃對(duì)周?chē)M織壓迫而產(chǎn)生的臨床癥狀。本研究比較食管癌根治術(shù)患者分別應(yīng)用管狀胃和全胃-食管吻合術(shù)的差異，以探討管狀胃-食管吻合術(shù)對(duì)食管癌根治術(shù)患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月至2013年1月在本院胸外科接受手術(shù)治療的86例食管癌患者作為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)和病理學(xué)檢查均確診為食管癌；②無(wú)手術(shù)禁忌證，能耐受食管癌切除術(shù)；③預(yù)計(jì)生存期＞1年；④簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②術(shù)前接受放療或化療；③心、肝、腎等臟器功能不全；④伴有感染或血液系統(tǒng)疾病。所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各43例。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均接受氣管插管的全身麻醉，術(shù)者根據(jù)腫瘤位置采用相應(yīng)切口，游離并切除腫瘤及周?chē)糠质彻?，清掃病灶周?chē)馨徒Y(jié)。術(shù)者對(duì)研究組患者采用管狀胃-食管吻合術(shù)，首先將胃游離，保留胃網(wǎng)膜右血管弓；然后于胃小彎側(cè)作與胃大彎平行的曲線，曲線距離大彎側(cè)4～5 cm，以胃小彎側(cè)胃角處為起點(diǎn)，平行縫合并切除小彎側(cè)胃組織，將漿膜和肌層用絲線間斷縫合并包埋，使胃呈管狀，注意盡量減少切除胃底部組織，以保證管狀胃長(zhǎng)度足夠及吻合口血液供應(yīng)充分；最后將管狀胃經(jīng)食管裂孔納入原食管床，與食管殘端吻合，將管狀胃固定并封閉于食管床內(nèi)。術(shù)者切除對(duì)照組患者腫瘤和部分食管后，將胃上提入胸腔并與食管殘端吻合。兩組均未進(jìn)行幽門(mén)成形術(shù)，術(shù)后同樣給予營(yíng)養(yǎng)支持治療及抗感染治療。

表1 兩組患者一般資料比較（例）

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的圍術(shù)期情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、術(shù)后引流量及術(shù)后住院時(shí)間。對(duì)兩組患者隨訪12個(gè)月，比較兩組患者吻合口瘺、吻合口狹窄、肺部及胸腔感染、胃排空障礙發(fā)生率、反流性食管炎、胸胃綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生率，并比較術(shù)后12個(gè)月時(shí)患者的生活質(zhì)量評(píng)分、滿意度及各個(gè)測(cè)評(píng)功能區(qū)的評(píng)分。

生活質(zhì)量評(píng)分參照歐洲癌癥研究與治療組織“食管癌專(zhuān)用生活質(zhì)量量表”[4]制定的問(wèn)卷調(diào)查表進(jìn)行評(píng)估，調(diào)查內(nèi)容包括進(jìn)食種類(lèi)（FD）功能區(qū)4項(xiàng)、進(jìn)食順暢程度（SD）功能區(qū)4項(xiàng)、食欲和消化（AD）功能區(qū)7項(xiàng)、心理功能（MF）功能區(qū)3項(xiàng)、自我評(píng)價(jià)（SA）功能區(qū)2項(xiàng)，共5個(gè)功能測(cè)評(píng)區(qū)20個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)滿意程度分5個(gè)等級(jí)，分別評(píng)1～5分，滿分100分，評(píng)分≥80分為滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件采用SPSS 19.0，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用配對(duì)資料t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期情況

兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、術(shù)后引流量及術(shù)后住院時(shí)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表2。

表22 兩組患者圍術(shù)期情況的比較（xˉx±s s）

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者術(shù)后吻合口瘺、吻合口狹窄、肺部及胸腔感染、胃排空障礙的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），研究組患者反流性食管炎、胸胃綜合征的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均p＜0.05），見(jiàn)表3。

表33 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較（例，%%）

2.3 兩組患者生活質(zhì)量和滿意度

出院12個(gè)月后，研究組患者的生活質(zhì)量評(píng)分和滿意度均高于對(duì)照組的，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均p＜0.05），見(jiàn)表4。研究組患者的FD、SD測(cè)評(píng)功能區(qū)評(píng)分均低于對(duì)照組，AD、MF、SA測(cè)評(píng)功能區(qū)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均p＜0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

食管癌根治術(shù)是食管癌患者的主要治療手段，但手術(shù)治療破壞了機(jī)體的正常解剖結(jié)構(gòu)，難免會(huì)出現(xiàn)吻合口瘺、吻合口狹窄等并發(fā)癥，不僅給患者身體帶來(lái)巨大的創(chuàng)傷，還嚴(yán)重影響了患者術(shù)后的生活質(zhì)量[5]。研究表明，在根治性切除病灶的同時(shí)，建立更接近于人體生理需求的消化管道是減少術(shù)后并發(fā)癥、改善患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵[6]。本研究結(jié)果顯示，管狀胃吻合方式與全胃吻合方式比較，患者術(shù)中情況、術(shù)后引流量及術(shù)后住院時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），表明管狀胃吻合方式用于食管癌根治術(shù)具有較好的成熟度和可行性，且術(shù)后吻合口瘺、吻合口狹窄、肺部及胸腔感染、胃排空障礙發(fā)生率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），提示以管狀胃吻合為基礎(chǔ)的手術(shù)方式不會(huì)增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。值得關(guān)注的是，管狀胃-食管吻合術(shù)有效預(yù)防了術(shù)后反流性食管炎、胸胃綜合征的發(fā)生，其主要原因是管狀胃成形時(shí)將小彎側(cè)大部分胃組織切除，從而大大減少了具有胃酸分泌功能的壁細(xì)胞的數(shù)量，并將迷走神經(jīng)切斷，進(jìn)一步減少了神經(jīng)反射引起的胃酸分泌[7]，另外，管狀胃被固定于后縱隔內(nèi)的食管床后，位于主動(dòng)脈弓后方區(qū)域部分組織會(huì)受到軸向的壓力而折疊，從而在胃腔內(nèi)形成一個(gè)抗反流作用的高壓區(qū)[8]，減少了術(shù)后反流性食管炎的發(fā)生。另外，管狀胃的直徑較全胃明顯減少，更接近于正常食管通道，食物到胸腔胃后的滯留時(shí)間相對(duì)較短，食物以較快的速度通過(guò)，避免了在胃內(nèi)潴留造成胸胃綜合征[9]。

表4 兩組患者出院后1 2 1 2個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分和滿意度比較

表55 兩組患者各功能測(cè)評(píng)區(qū)評(píng)分比較

表55 兩組患者各功能測(cè)評(píng)區(qū)評(píng)分比較

組別研究組(n=43)對(duì)照組(n=43)t值P值FD 14.4±1.2 15.3±1.1 3.625 0.001 SD 14.5±1.2 15.6±1.4 3.949 0.000 AD 21.7±2.3 18.9±2.6 5.289 0.000 MF 12.6±1.1 11.8±1.2 3.223 0.002 SA 8.2±0.7 7.6±0.8 3.701 0.001

生活質(zhì)量評(píng)分是反應(yīng)惡性腫瘤患者手術(shù)療效的重要指標(biāo)，本研究顯示術(shù)后12個(gè)月研究組患者的生活質(zhì)量評(píng)分和滿意度均高于對(duì)照組（均p＜0.05），與周天駿等[10]的研究結(jié)果一致，提示管狀胃消化道重建手術(shù)方案更符合人體生理學(xué)需求，對(duì)于提高食管癌患者術(shù)后生活質(zhì)量具有積極意義。但比較各功能測(cè)評(píng)區(qū)生活質(zhì)量評(píng)分后發(fā)現(xiàn)，研究組患者FD、SD功能區(qū)的評(píng)分均低于對(duì)照組（均p＜0.05），即管狀胃在改善患者術(shù)后進(jìn)食種類(lèi)和進(jìn)食順暢程度方面不具有優(yōu)勢(shì)，其或與食管癌術(shù)后發(fā)生吻合口狹窄有關(guān)，食管癌術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生率為0.3%～9.5%，發(fā)生原因除與腫瘤復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)壓迫有關(guān)外，還與吻合口瘢痕、炎癥、黏膜對(duì)合不良、吻合口瘺等因素有關(guān)[11]。傳統(tǒng)的全胃吻合手術(shù)后，胃受重力和賁門(mén)切除后的影響而呈下寬上窄的形態(tài)，這種形態(tài)在一定程度上能夠緩解吻合口狹窄所致的梗阻癥狀，提示在手術(shù)中適當(dāng)增加管狀胃的管徑可減少吻合口狹窄的發(fā)生[12]。

綜上所述，管狀胃用于食管癌根治術(shù)消化道重建可降低患者術(shù)后反流性食管炎、胸胃綜合征的發(fā)生率，可有效改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，值得在臨床推廣應(yīng)用，但為了減少術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生，術(shù)中可適當(dāng)增加管狀胃的管徑。

［1］陳安國(guó),張仁泉,夏萬(wàn)里,等.胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)右胸內(nèi)吻合38例[J].中華胸心外科雜志,2013,29(9):525-527.

［2］周鋼,邢宇彤,喬峰,等.管狀胃替代食管對(duì)食管癌術(shù)后胃動(dòng)力學(xué)的影響[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2013,22(1):50-52.

［3］Matsuda T,Kaneda K,Takamatsu M,et al.Reliable preparation of the gastric tube for cervical esophagogastrostomy after esophagectomy for esophageal cancer[J].Am JSurg,2010,199(1):61-64.

［4］Chie WC,Tsai CJ,Ching C,et al.Quality of life of patients with oesophageal cancer in Taiwan:validation and application of the Taiwan Chinese(Mandarin)version of the EORTC QLQ-OES18:a brief communication[J].Qual Life Res,2010,19(8):1127-1131.

［5］Schubert D,Dalicho S,Flohr L,et al.Management of postoperative complications following esophagectomy[J].Chirurg,2012,83(8):712-718.

［6］吳智寧,王文祥,周勇,等.管狀胃對(duì)食管癌根治術(shù)后患者預(yù)后的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2013,17(5):353-355.

［7］費(fèi)立聰,褚翔鵬,宋學(xué)營(yíng),等.食管癌術(shù)后肺部炎癥78例治療觀察[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2007,24(7):831.

［8］徐海萍,駱金華,孫杰,等.管狀胃代食管減輕食管癌術(shù)后胃食管反流的臨床效果[J].江蘇醫(yī)藥,2011,37(14):1691-1693.

［9］茹玉航.管狀胃對(duì)食管癌切除術(shù)后患者生活質(zhì)量的影響[J].實(shí)用癌癥雜志,2013,28(4):376-378.

［10］周天駿,敖翔,李鈺泉,等.管狀胃在食管癌根治術(shù)中的應(yīng)用及意義[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2013,30(5):1057-1059.

［11］王海東,楊康,廖克龍,等.管狀胃食管吻合術(shù)對(duì)食管癌患者術(shù)后生活質(zhì)量影響的臨床研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2011,40(12):1162-1166.

［12］Zhang C,Wu QC,Hou PY,et a1.Impact of the method of reeonstruction after oneologic oesophageetomy on quality of life-a prospective,randomised study[J].Eur J Cardiothoral-Surg,2011,39(1):109-114.