何小平 牛小亞734000甘肅省張掖市甘州區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科

微創(chuàng)穿刺引流治療合并血小板減少的慢性硬膜下血腫的療效

何小平 牛小亞
734000甘肅省張掖市甘州區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科

目的：分析微創(chuàng)穿刺引流手術(shù)治療合并血小板減少的慢性硬膜下血腫的方法及療效。方法：收治慢性硬膜下血腫患者28例，根據(jù)頭顱CT結(jié)果，采用局麻下微創(chuàng)血腫腔內(nèi)置入穿刺針進(jìn)行沖洗引流，部分患者血腫腔內(nèi)注入尿激酶溶解血腫。術(shù)后補(bǔ)充提升血小板藥物和停用抗凝藥物，定期復(fù)查血小板計(jì)數(shù)、頭顱CT。結(jié)果：28例患者均經(jīng)穿刺引流治愈，未發(fā)生急性顱內(nèi)出血。術(shù)后1個(gè)月血小板計(jì)數(shù)均恢復(fù)正常。隨訪6～9個(gè)月，未見血腫復(fù)發(fā)。結(jié)論：微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療合并血小板減少的慢性硬膜下血腫操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，不易復(fù)發(fā)。

血小板減少；慢性硬膜下血腫；微創(chuàng)穿刺；尿激酶

慢性硬膜下血腫（CSDH）是神經(jīng)外科常見病之一，尤其多發(fā)于老年人。老年人由于有更多幾率服用抗凝藥物、血管脆性大、硬膜下間隙增大、易摔倒致頭部跌傷幾率增加等因素而成為易感人群。目前血腫鉆孔引流術(shù)是首選治療方法，但對(duì)于合并血小板減少的CSDH的患者，此方法增加了急性顱內(nèi)血腫的風(fēng)險(xiǎn)和血腫復(fù)發(fā)的幾率。2010年3月-2014年2月采用微創(chuàng)穿刺引流方法治療合并血小板減少的CSDH患者28例，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2010年3月-2014年2月收治合并血小板減少的CSDH患者28例，男20例，女8例；年齡58～82歲，平均67.5歲；血腫量50～140 mL，平均103.4 mL。22例單側(cè)硬膜下血腫，6例雙側(cè)硬膜下血腫。有明確外傷史19例，無明顯原因8例。既往均無出血傾向及血小板異常病史。臨床表現(xiàn)及輔助檢查：頭痛、頭暈23例，智能、精神障礙6例，嗜睡4例，小便失禁3例，一側(cè)肢體肌力Ⅳ級(jí)12例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)3例。所有病例均行頭顱CT檢查掃描：血腫表現(xiàn)為低密度4例，等密度或稍高密度15例，混雜密度9例。實(shí)驗(yàn)室檢查：所有病例血小板計(jì)數(shù)均低于正常參考值，血小板計(jì)數(shù)（60～80）×109/L 19例，（55～60）×109/L 9例；凝血功能正常23例，輕度異常5例。

治療方法：采用微創(chuàng)穿刺引流方法治療。依據(jù)CT定位，確定穿刺靶點(diǎn)，測(cè)量好穿刺點(diǎn)頭皮至顱骨內(nèi)板的距離，確定穿刺深度，穿刺點(diǎn)要避開頭皮及腦膜血管，穿刺點(diǎn)局麻后，采用適當(dāng)長(zhǎng)度的（一般20 mm）YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針進(jìn)行穿刺，槍式電鉆接穿刺針，從穿刺點(diǎn)垂直快速鉆透顱骨及硬腦膜進(jìn)入血腫腔，側(cè)孔接引流管，拔出針芯，即可見醬油色或暗紅色陳舊性血性液流出，針尾接沖洗針，經(jīng)沖洗針用生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔，沖洗液清亮后，拔出沖洗針，快速擰緊帽蓋，防止空氣進(jìn)入。測(cè)管接引流袋，低位引流。術(shù)后患者去枕平臥，止血藥物應(yīng)用，補(bǔ)充液體，促進(jìn)腦組織盡快復(fù)張，停止服用抗凝藥物，補(bǔ)充提升血小板的藥物。術(shù)后24 h復(fù)查CT，了解穿刺針位置、深度、血腫清除及腦組織復(fù)張情況，必要時(shí)調(diào)整針的深度。如引流不暢，血腫腔殘余血凝塊堵管，可向血腫腔注入尿激酶，閉管4 h后開放引流，必要時(shí)可用生理鹽水繼續(xù)沖洗。術(shù)后2～4 d待引流液減少、清亮后復(fù)查CT并拔針。拔針指征：①?gòu)?fù)查CT腦組織膨脹良好，血腫清除，僅為硬膜下積液，中線基本恢復(fù)。②引流過程中如出現(xiàn)大量腦脊液，立即將引流袋固定在高于穿刺點(diǎn)10 cm處，引流清亮后，閉管24 h，無異常復(fù)查CT拔針。拔針后穿刺點(diǎn)皮膚縫合1針。雙側(cè)血腫患者同法穿刺引流治療。

術(shù)后護(hù)理：①體位放置：本病患者術(shù)后應(yīng)采取平臥頭低位，將床腳墊高5～10 cm，以利腦組織膨脹，血腫引流。②病情觀察：密切觀察患者意識(shí)、肢體活動(dòng)、瞳孔、生命體征及引流液量、顏色

變化，如引流液量驟然增多且變清亮，考慮為腦脊液，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生處理。③引流管護(hù)理：引流管妥善固定，保持通暢；保持引流管嚴(yán)格密閉，不與外界相通，嚴(yán)防因接口脫落而導(dǎo)致的張力性氣顱；為防止拉脫引流管，應(yīng)適當(dāng)約束意識(shí)不清或煩躁患者的雙手。

結(jié)果

手術(shù)結(jié)果：本組28例患者術(shù)后顱高壓、肢體肌力、意識(shí)及精神狀況均迅速好轉(zhuǎn)。復(fù)查CT：血腫清除，中線移位和腦室受壓表現(xiàn)消失；腦組織完全復(fù)張、血腫腔消失12例，殘留低密度少量積液16例（多為老年人和雙側(cè)血腫）。無一例發(fā)生顱內(nèi)出血、顱內(nèi)積氣、感染等并發(fā)癥。

實(shí)驗(yàn)室結(jié)果：本組28例患者中凝血功能輕度異常5例，出院前復(fù)查凝血功能，均恢復(fù)正常。術(shù)后1周復(fù)查血小板計(jì)數(shù)，恢復(fù)正常10例，余18例亦較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，1個(gè)月后復(fù)查，血小板恢復(fù)正常。

隨訪結(jié)果：所有患者均進(jìn)行門診及電話隨訪，隨訪時(shí)間6～9個(gè)月，均未見復(fù)發(fā)。

討論

CSDH是指頭部外傷后3周以上出現(xiàn)癥狀的、蛛網(wǎng)膜和硬腦膜之間出現(xiàn)的具有包膜的血腫，約占顱內(nèi)血腫的10％[1]。非損失性CSDH較少見，可能與動(dòng)脈瘤、血管畸形或其他腦血管病有關(guān)。關(guān)于CSDH的形成機(jī)制目前有兩種學(xué)說：①認(rèn)為血腫腔內(nèi)處于高凝狀態(tài)是由于血腫腔內(nèi)的纖維蛋白降解產(chǎn)物過多，出血不凝，血腫腔增大[3]；②認(rèn)為血腫不斷增大是由于血腫形成的假性包膜上新生血管管壁較薄、血液不斷自血管“漏出”至血腫腔內(nèi)[2]。從以上學(xué)說來看，由于假膜血管反復(fù)破裂出血、血凝塊的消化和局部過度纖溶，從而可導(dǎo)致血小板的明顯損失和消耗。另外，因老年人服用抗凝藥物和本身造血機(jī)能減退，也可導(dǎo)致血小板減少。本組28例患者術(shù)前未輸注血小板，經(jīng)微創(chuàng)手術(shù)、停用抗凝藥物、補(bǔ)充提升血小板藥物，均得到治愈，無一例復(fù)發(fā)，雖然病例數(shù)不多，但從結(jié)果表明，硬膜下血腫和血小板減少存在著互為因果聯(lián)系的可能，手術(shù)清除血腫是阻斷這種聯(lián)系的重要環(huán)節(jié)。當(dāng)然術(shù)前血小板＜50×109/L或有出血傾向者，必須輸注血小板，將血小板糾正并保持在（60～80）×109/L以上再手術(shù)。

對(duì)于CSDH一旦確診，應(yīng)盡早手術(shù)治療。微創(chuàng)穿刺引流術(shù)、鉆孔沖洗引流術(shù)、開顱血腫清除術(shù)是常用的方法。近年來也有不少神經(jīng)內(nèi)鏡治療CSDH的文獻(xiàn)報(bào)道[4-7]。開顱血腫清除術(shù)現(xiàn)在多不采用，因其并發(fā)癥多、需要全麻、創(chuàng)傷大；鉆孔沖洗引流術(shù)為目前推薦的手術(shù)方法，被廣泛應(yīng)用于臨床，效果較好，但仍有張力性氣顱、繼發(fā)顱內(nèi)急性出血、術(shù)后血腫復(fù)發(fā)等嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其是合并血小板減少的患者更應(yīng)慎重，因?yàn)檠“鍦p少者顱內(nèi)出血和術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率更大；神經(jīng)內(nèi)鏡治療CSDH雖有微創(chuàng)、直視的特點(diǎn)，能徹底清除血腫及包膜，血腫復(fù)發(fā)率低，但其設(shè)備和操作技術(shù)要求高，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)用受限。微創(chuàng)穿刺引流術(shù)使治療CSDH有了新的發(fā)展，更適合CSDH合并血小板減少的患者，因其具有術(shù)前無需特殊準(zhǔn)備和檢查、創(chuàng)傷微小等優(yōu)點(diǎn)。微創(chuàng)穿刺引流的優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)創(chuàng)傷小，外徑約3 mm，針鉆一體化；②操作簡(jiǎn)單，只需穿刺點(diǎn)局麻，可在病房手術(shù)室進(jìn)行；③沖洗方便，有利于血腫引流清除，一邊沖洗一邊引流；④術(shù)后護(hù)理簡(jiǎn)單，針頭固定牢固因其自動(dòng)鎖定，體位不受限制；⑤密閉性好，無手術(shù)創(chuàng)面，鉆頭一體化，入顱迅速，不易形成顱內(nèi)感染和氣顱。這些優(yōu)點(diǎn)使手術(shù)因素造成的顱內(nèi)血腫的幾率大大降低。大多數(shù)慢性硬膜下血腫的患者均可考慮采用此手術(shù)[8]。另外，在本組患者治療中，對(duì)引流不暢和血凝塊堵管者，采用了尿激酶血腫腔注入后適當(dāng)沖洗，溶解引流排出殘余的血凝塊和絮狀物，減少了血腫液中使纖溶亢進(jìn)的物質(zhì)，緩解了血腫液的高纖溶狀態(tài)并可使引流通暢、徹底，避免了因纖溶亢進(jìn)或引流不暢等導(dǎo)致的術(shù)后血腫復(fù)發(fā)。

總之，通過本組病例的治療結(jié)果，我們認(rèn)為微創(chuàng)穿刺引流手術(shù)治療合并血小板減少的CSDH是適合的選擇，能取得更好療效。

[1]王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2004：743-746.

[2]程化坤，高宏偉，青松文，等.慢性硬膜下血腫形成機(jī)理的電鏡觀察[J].中華神經(jīng)外科雜志，1999，（15）：81.

[3]Murakami H，Hirose Y，Sagoh M，et al.Who do chronic subdural hematomas continue to grow slowly and not coagulate Roie of thrombomodulin in the mechanism[J].J Neurosurg，2002，96：877-884.

[4]段發(fā)亮，楊國(guó)平，韋君武.神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療老年慢性硬膜下血腫[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2009，（14）：233-234.

[5]朱菲.神經(jīng)內(nèi)鏡輔助鉆孔引流治療慢性硬膜下血腫[J].北方藥學(xué)，2011，（8）：92.

[6]于軍，李旭琴，熊文德，等.神經(jīng)內(nèi)鏡輔助治療老年人慢性硬膜下血腫18例[J].中華全科醫(yī)師雜志，2006，（5）：319-320.

[7]王慧曉，沈益金，陸洲，等.神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性硬膜下血腫[J].中華神經(jīng)外科雜志， 2013，（29）：684-686.

[8]徐連營(yíng)，周夏.YL-1型穿刺針微創(chuàng)治療慢性硬膜下血腫22例臨床分析[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2009，26（5）：619.

表3 兩組臨床癥狀、體征消失時(shí)間比較（x±s，d）

本組資料證實(shí)，3種藥物聯(lián)用，聯(lián)合用藥組的總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。聯(lián)合用藥組的喘憋、哮鳴音、咳嗽及肺部啰音的消失時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）。

綜上所述，孟魯司特、氯雷他定加布地奈德吸入治療小兒毛細(xì)支氣管炎療效確切，可以明顯改善患兒的臨床癥狀及體征，值得推廣和應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]胡亞美，江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：631-642.

[2]沈曉明.兒科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社， 2008：265-266.

Micropuncture technique puncture treating chronic subdural hematoma combined thrombocytopenia

He Xiaoping，Niu Xiaoya
Department of Neurosurgery，the People's Hospital of Ganzhou District in Zhangye City，Gansu Province 734000

Objective：To analyze the method and curative effect of micropuncture technique puncture in the treatment of chronic subdural hematoma combined thrombocytopenia.Methods：According to the results of the CT，28 cases of patients with chronic subdural hematoma were given puncture needle in micropuncture hematoma cavity under local anesthesia and drainage，and part of the patients were injected urokinase into hematoma cavity to dissolve hematoma.The platelet improved drugs and discontinued anticoagulant were supplement postoperative.The platelet count and head CT were reviewed periodically.Results：28 cases of patients were cured by puncture and drainage，and there was no acute intracerebral hemorrhage.After 1 month，the platelet counts were back to normal.Followed-up for 6～9 months，there was no recurrence of hematoma.Conclusion：Micropuncture technique puncture in the treatment of chronic subdural hematoma combined thrombocytopenia had simple operation and less complications， which relapsed difficultly.

Thrombocytopenia；Chronic subdural hematoma；Micropuncture technique；Urokinase

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.16.11