李方 楊霞750004寧夏回族自治區(qū)婦幼保健院檢驗(yàn)科

急性乳腺炎患者金黃色葡萄球菌296株的耐藥變遷分析

李方 楊霞
750004寧夏回族自治區(qū)婦幼保健院檢驗(yàn)科

目的：探討哺乳期急性乳腺炎患者感染金黃色葡萄球菌耐藥變遷情況，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。方法：收治哺乳期乳房膿腫患者681例，分離出370株細(xì)菌，進(jìn)行回顧性分析，296株金黃色葡萄球菌按分離時(shí)間分為A、B組，進(jìn)行耐藥率統(tǒng)計(jì)。結(jié)果：681例患者檢出病原菌370株，陽性分離率54.33％。其中金黃色葡萄球菌296株（80.00％），對青霉素、紅霉素和克林霉素有較強(qiáng)的耐藥性，耐藥率分別為94.4％～96.1％、59.9％～64.6％、54.6％～59.7％。A組耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率25.7％；B組MRSA檢出率38.2％。對復(fù)方新諾明、慶大霉素和環(huán)丙沙星耐藥率仍保持較低水平，未出現(xiàn)耐萬古霉素、替考拉寧菌株。結(jié)論：哺乳期乳房膿腫致病菌主要為金黃色葡萄球菌。B組和A組相比，MRSA的分離率明顯升高且接近40％，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此，臨床常用的頭孢菌素類等抗菌藥物已不能作為經(jīng)驗(yàn)用藥。建議臨床使用抗菌藥物前及時(shí)送檢乳腺膿液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，以藥敏結(jié)果指導(dǎo)臨床合理用藥。

乳腺炎；哺乳期；抗菌藥物；耐藥性

在產(chǎn)婦的哺乳期，由于哺乳方式不當(dāng)或其他因素的影響容易發(fā)生急性乳腺炎，表現(xiàn)為明顯的乳房紅腫、疼痛、發(fā)熱等表現(xiàn)，給患者造成巨大的痛苦，并且會影響其母乳喂養(yǎng)的過程，對嬰兒的生長發(fā)育產(chǎn)生一定的影響。一般病情較輕的患者經(jīng)切開引流等常規(guī)治療后能較快地痊愈。對患者的治療很重要的一個(gè)步驟就是選擇合適的抗生素予抗炎治療，既往一般首選耐酶型青霉素或頭孢菌素類抗菌藥物，療效較好，但隨著耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的不斷出現(xiàn)，使用這些藥物對患者進(jìn)行抗炎治療的效果已相對較差。為及時(shí)有效治療急性乳腺炎，為臨床提供合理使用抗菌藥物的依據(jù)，對681例哺乳期乳房膿腫患者分離的296株金黃色葡萄球菌的耐藥性進(jìn)行分析總結(jié)，報(bào)告如下。

資料與方法

菌株來源：296株金黃色葡萄球菌分離自2007年4月-2013年4月寧夏回族自治區(qū)婦幼保健院乳腺門診及乳腺病房患者標(biāo)本，選取哺乳期乳房膿腫的患者，局部行膿腫穿刺，抽取膿液。

一次性培養(yǎng)皿與藥敏紙片：哥倫比亞血平板、M-H平板為鄭州貝瑞特公司產(chǎn)品；紅霉素和克林霉素藥敏紙片為英國OXOID公司產(chǎn)品。

細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)：將采集的乳腺膿液接種于哥倫比亞血平板，置35℃培養(yǎng)箱，過夜孵育18～24 h。2011年11月前采用梅里埃ATB expression系統(tǒng)進(jìn)行鑒定，K-B紙片法進(jìn)行抗菌藥物敏感性試驗(yàn)。2011年12月后采用美國BD公司phoenix100系統(tǒng)進(jìn)行鑒定及MIC藥敏試驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)操作、質(zhì)量控制及判斷標(biāo)準(zhǔn)按CLSI2012年抗微生物敏感實(shí)驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行[1]。

誘導(dǎo)克林霉素耐藥試驗(yàn)：采用紙片相鄰試驗(yàn)，距15μg紅霉素紙片邊緣15～26mm處放置含2μg克林霉素紙片來進(jìn)行檢測。判斷標(biāo)準(zhǔn)按CLSI2012年抗微生物敏感實(shí)驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

質(zhì)控菌株：金黃色葡萄球菌ATCC 25923，金黃色葡萄球菌ATCC 29213，金黃色葡萄球菌ATCCBAA-977（用于克林霉素誘導(dǎo)試驗(yàn)質(zhì)量評估），大腸埃希菌ATCC 25922。

統(tǒng)計(jì)分析：采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

2007年4月-2013年4月收治681例哺乳期乳房膿腫患者，分離出370株細(xì)菌，陽性率54.33％，其中金黃色葡萄球菌296株（80.00％）；凝固酶陰性葡萄球菌70株（18.92％）；銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌各2株（1.08％）。

296株金黃色葡萄球菌按分離時(shí)間“2007年4月-2011年4月”“2011年5 月-2013年4月”分為A組（n=144）、B組（n=152）進(jìn)行耐藥率統(tǒng)計(jì)，其中A組144株耐苯唑西林37株（25.7％），即MRSA檢出率25.7％；B組MRSA檢出率38.2％。296株金黃色葡萄球菌對青霉素、紅霉素和克林霉素耐藥率呈現(xiàn)較高水平，對慶大霉素、復(fù)方新諾明、環(huán)丙沙星等耐藥率較低，分別為8.3％～13.2％、2.8％～9.2％ 和0％～3.3％，未出現(xiàn)耐萬古霉素或耐替考拉寧菌株，見表1。

討論

急性乳腺炎最常發(fā)生在產(chǎn)婦的哺乳期，一般發(fā)病較急，對產(chǎn)婦的身體健康和哺乳過程產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，甚至導(dǎo)致產(chǎn)婦不能母乳喂養(yǎng)嬰兒，所以，及時(shí)了解導(dǎo)致患者感染的病原菌、其對何種藥物敏感對患者疾病的及時(shí)正確治療有著重要的作用。既往的研究表明，導(dǎo)致急性乳腺炎發(fā)病的最主要的致病菌是金黃色葡萄球菌，它一般對青霉素和頭孢菌素等藥物是敏感的，可選擇這些藥物進(jìn)行治療[2]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，急性乳腺炎患者細(xì)菌的分離率54.33％，分離所得的370株細(xì)菌中，296株金黃色葡萄球菌，占總致病菌的80.00％，此結(jié)果證實(shí)了急性乳腺炎多為金黃色葡萄球菌感染所致，病原菌分離率及金黃色葡萄球菌所占比例與杭州王靈燕的報(bào)道基本一致[3]。

296株金黃色葡萄球?qū)η嗝顾?、紅霉素和克林霉素維持較高的耐藥水平，耐藥率分別為94.4％～96.1％、59.9％～64.6％和54.6％～59.7％。所以，雖然這些藥物的安全性較高，但由于較高的耐藥率而不能作為經(jīng)驗(yàn)用藥。對慶大霉素、復(fù)方新諾明、環(huán)丙沙星等耐藥率較低，分別為8.3％～13.2％、2.8％～9.2％ 和0％～3.3％，對萬古霉素、替考拉寧100％敏感。但環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明、慶大霉素等一些藥物的代謝產(chǎn)物可由乳汁排出，如果嬰兒進(jìn)食母乳之后會對其機(jī)體產(chǎn)生一定的影響，所以，如果產(chǎn)婦服用這些藥物進(jìn)行抗菌治療，則應(yīng)該暫停母乳喂養(yǎng)[4]。值得我們關(guān)注的是苯唑西林的耐藥率已由A組的25.7％上升到B組的38.2％，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A、B組差異顯著。即耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MASA）的檢出率呈現(xiàn)明顯的上升趨勢，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，總體高于浙江楊雪靜報(bào)道的10.8％[5]，但仍低于美國的60％[6]。除此之外復(fù)方新諾明P= 0.021（P＜0.05），表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余的青霉素、紅霉素、克林霉素和慶大霉素4種抗菌藥物A、B組統(tǒng)計(jì)分析后均P＞0.05，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 耐藥結(jié)果

檢測葡萄球菌對苯唑西林的敏感性就可以推導(dǎo)出所有β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的敏感性，無需對頭孢菌素類進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。國內(nèi)一些報(bào)道出現(xiàn)苯唑西林與頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥率不一致的數(shù)據(jù)明顯是不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?。該類藥物的耐藥機(jī)制主要是細(xì)胞壁上產(chǎn)生一種新的青霉素結(jié)合蛋白（PBP2a），此編碼蛋白決定著菌株是否對苯唑西林耐藥，它具有轉(zhuǎn)肽酶活性，并具有由質(zhì)粒介導(dǎo)產(chǎn)生大量β-內(nèi)酰胺酶的獲得性耐藥性[7]。

綜上所述，寧夏地區(qū)哺乳期急性乳腺炎病原菌以金黃色葡萄球菌為主，且MRSA檢出率接近40％，MRSA菌株具有多重耐藥性，給臨床抗菌藥物的選用帶來很大局限性。按照CLSI規(guī)定無需對頭孢菌素類抗菌藥物進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，苯唑西林耐藥則頭孢菌素類抗菌藥物均為耐藥，反之推導(dǎo)也成立。鑒于MRSA檢出率較高，臨床不可再盲目使用頭孢菌素類抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。建議使用抗菌藥物前送檢乳腺膿汁進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)，以藥敏結(jié)果為依據(jù)合理抗感染治療。首選環(huán)丙沙星作為經(jīng)驗(yàn)用藥，并暫停哺乳，停藥1周后方可繼續(xù)哺乳。對于MRSA引起的重癥急性乳腺炎可選用萬古霉素，應(yīng)用時(shí)均暫停哺乳。

[1] CLSI.Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing[J].Nineteenth InformationalSupplement,2012,5（12）：76.

[2] 吳在德.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社, 2006：324.

[3]王靈燕,金璐,周芳.急性乳腺炎病原菌分布與耐藥分析[J].中國微生態(tài)學(xué)雜志,2013,25 （1）：39-41.

[4] 國家藥典委員會.中華人民共和國藥典臨床用藥須知化學(xué)藥和生物制品卷[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：476-578.

[5] 楊雪靜,張偉珍,曹俊敏,等.哺乳期乳腺炎患者臨床分離株的病原調(diào)查及耐藥性分析[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2010,22（5）：492-494.

[6] Mishra SK,Rijal BP,Pokhrel BM.Emerging threatofmultidrug resistantbugs--Acinetobacter calcoaceticus baumannii complex and methicillin resistant？Staphylococcus aureus [J].BMCResNotes,2013,15（6）：98.

[7] 張海瓊.哺乳期急性乳腺炎病原菌分布及耐藥性分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010, 19（1）：101-102.

Analysisof the changeof resistanceof 296 staphylococcusaureus strains in acutemastitis patients

LiFang,Yang Xia
Inspection Department,theMaternaland Child Health HospitalofNingxia HuiAutonomous Region 750004

Objective：To explore the change of resistance of staphylococcus aureus strains in acutemastitis patients at lactation period,to guide clinical rational use of antimicrobial agents.Methods：681 patients with breast abscess at lactation period were selected,370 strains of bacteriawere isolated.The datawere analyzed retrospectively.296 strains of staphylococcus aureuswere divided into A group and B group according to the separation time.We analyzed the resistance rates.Results：In 681 patients,370 strains of pathogenic bacteria were detected,and the positive isolation rate was 54.33％.296 strains（80％）were staphylococcus aureus,and they had strong resistance to penicillin,erythromycin and clindamycin.The drug resistance rate respectivelywas 94.4％ to 96.1％,59.9％to 64.6％,54.6％to 59.7％.In A group,the detection rate ofmethicillin resistant staphylococcus aureus（MRSA）was 25.7％.In B group,the detection rate of MRSA was 38.2％.The resistance was low to cotrimoxazole,gentamicin and ciprofloxacin.There was no strains with resistant for vancomycin and teicoplanin.Conclusion：At lactation period,the main pathogenic bacteria for breast abscess was staphylococcus aureus.Compared with B group and A group,the separation rate of MRSA was increased significantly,and itwas close to 40％,there was significant difference,therefore,the clinical commonly used cephalosporins and other antimicrobial agents cannot be used as empirical treatment.We suggested that breast pus should be timely inspection for bacterial culture before the clinical use of antimicrobial drugs,and we should take drug sensitivity to guide the clinical rationaluse ofdrugs.

Mastitis；Lactation period；Antibacterialdrugs；Drug resistance

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.26.4