姜英 王帥 衷敬柏

100000北京市海淀區(qū)羊坊店社區(qū)衛(wèi)生服務中心1100000中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院2

中醫(yī)特色慢病社區(qū)管理對老年高血壓患者的干預研究

姜英1王帥1衷敬柏2

100000北京市海淀區(qū)羊坊店社區(qū)衛(wèi)生服務中心1
100000中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院2

目的：探討中醫(yī)慢病管理組織模式對社區(qū)高血壓患者治療的影響。方法：篩選社區(qū)高血壓患者200例，隨機分兩組，各100例，均采用常規(guī)藥物治療，實施特色化的中醫(yī)慢病管理。觀察患者生活方式的變化，對高血壓病的認知及血壓指標控制情況，進行12個月的隨訪。結(jié)果：中醫(yī)高血壓慢病管理組優(yōu)于常規(guī)高血壓慢病管理組（P＜0.05）。結(jié)論：社區(qū)開展高血壓患者的中醫(yī)慢病管理組織模式有利于深化患者踐行“中醫(yī)治未病”的生活方式，提高對高血壓病的認知和血壓指標控制率。

高血壓；管理；特色

高血壓等慢性非傳染性疾病正逐漸成為世界級公共衛(wèi)生問題，也成為發(fā)達國家和發(fā)展中國家的常見致死性疾病。我國衛(wèi)生部門統(tǒng)計，我國高血壓患病率高達18.8％，每年新增300萬人以上，現(xiàn)有腦卒中患者500余萬人，每年新發(fā)病150萬，死亡20萬人，其中76％有高血壓病史[1]。而且，面對如此龐大的患病人數(shù)，我國卻有約1.3億高血壓患者對自身疾病處于未知狀態(tài)，已知人群中，有近3000萬未曾治療；接收治療的患者中也有近75％未達目標血壓[2]。因此，高血壓的防治任務仍然任重道遠，社區(qū)老年高血壓的防治工作更是重中之重，其具有患病率高、病程長、影響大、負擔重等特點，是我國社區(qū)衛(wèi)生服務中重點管理的慢性疾病。目前，社區(qū)管理被證明是有效控制高血壓等慢性病的最重要的途徑[3]。為了緩解我國社區(qū)慢性病控制率低，社區(qū)管理水平不高的困境，建立新的、有效的慢性病社區(qū)管理模式刻不容緩。

資料與方法

海淀區(qū)羊坊店街道轄區(qū)內(nèi)自愿參加本課題研究的老年高血壓病患者200例，男112例，女88例，隨機分為中醫(yī)高血壓慢病管理組100例（男59例、女41 例）和常規(guī)高血壓慢病管理組100例（男53例，女47例），兩組入組患者的基線資料包括年齡、性別及入組時測量的3次收縮壓和舒張壓均值，經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

高血壓分類及診斷標準：參照2010年《中國高血壓防治指南》診斷標準。在未用降壓藥的情況下，非同日3次測量，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，診斷為高血壓。血壓分類標準，見表1。

病例納入標準：①在目標社區(qū)居住的，年齡在65周歲以上的老人；②原發(fā)性高血壓患者；③符合高血壓診斷標準；④知情同意，自愿參加。以上4條均符合，方可納入。

排除標準：①繼發(fā)性高血壓；②有其他系統(tǒng)嚴重疾病的患者；③身患殘疾，不能進行導引鍛煉或穴位按壓者；④精神、智力障礙者。以上四條有一條符合，即應排除。

常規(guī)高血壓慢病管理組：①常規(guī)降壓藥物治療；②飲食清淡，減少鈉鹽攝入：每人食鹽量逐步降至6 g/d，少吃咸菜、咸肉、咸魚、醬等，可適當增加含鹽較低的調(diào)料；③少吃含脂肪高的食物，增加含蛋白質(zhì)高而脂肪少的禽類及魚類；④規(guī)律運動：無嚴重心血管病的患者，應堅持3～5次/周的規(guī)律運動，30min/次，強度可由心率決定，運動時上線心率=170-年齡；⑤戒煙限酒：戒煙。盡量不飲酒，如一時難以戒酒者，也要做到適量飲酒，白酒少于25mL/d，啤酒少于200mL/d，紅葡萄酒少于50～100mL/d。⑥保持心理平衡：減輕精神壓力，保持樂觀的心態(tài)。

中醫(yī)高血壓慢病管理組：①上述常規(guī)高血壓慢病管理組的6項干預措施；②辨證施膳：發(fā)放藥膳指導菜單1份，并針對個體體質(zhì)給予個性化的膳食方案指導（電話指導6次、門診指導4次）；③導引養(yǎng)生（由中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院高血壓研究團隊所創(chuàng)的七段通調(diào)降壓功）[4]：發(fā)放導引教學光盤，由中醫(yī)慢病管理團隊專業(yè)人員現(xiàn)場教授入組患者6次，患者小組每周至少組織3次以上的集體習練；④穴位按壓（主穴為雙側(cè)內(nèi)關穴、曲池穴、太沖穴）：發(fā)放穴位按壓光盤，并由中醫(yī)慢病管理團隊專業(yè)人員現(xiàn)場教授入組患者6次，患者個體每日至少按壓相應穴位2次。

管理與隨訪：①基礎管理隨訪：入組時，按要求建立健康檔案，并填寫測評問卷；每2周電話隨訪1次，指導并督促患者按時服藥、按要求實施所在組別的干預方案；入組第3、6、9個月的月末，入組患者門診隨訪1次，記錄血壓指標并填寫隨訪記錄；第12個月的月末，門診隨訪1次，記錄血壓指標并填寫隨訪記錄，并再次填寫測評問卷。測評問卷內(nèi)容包括：對高血壓病的認知狀況、慢病管理組織模式需求、中醫(yī)治未病理念及手段認知。隨訪記錄內(nèi)容包括：隨訪時間、血壓值、飲食、生活習慣、體育鍛煉、用藥情況、危險因素、并發(fā)癥、靶器官損害狀況。②中醫(yī)高血壓慢病管理組特色管理：在上述基礎管理隨訪之上，中醫(yī)高血壓慢病管理組成立以三級醫(yī)院專家為技術(shù)指導、以中醫(yī)養(yǎng)生康復專業(yè)醫(yī)師為骨干的中醫(yī)特色管理團隊，定期指導中醫(yī)膳食、養(yǎng)生功法、穴位按壓方法，并督促入組患者的個體日常習練、小組定期習練。

脫落病例處理：入組患者受試期間因各種原因無法繼續(xù)參加本研究，或失去聯(lián)系，視為脫落病例，不納入最終結(jié)果的統(tǒng)計。

統(tǒng)計學方法：計數(shù)資料采用％表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

表1 血壓的定義和分類

表2 兩組患者治療前后生活方式改善情況（例）

表3 兩組患者高血壓知識知曉達標情況比較

表4 兩組患者血壓達標情況比較

結(jié)果

研究終末有效病例數(shù)：常規(guī)高血壓慢病管理組入組100例，中期脫落5例，最終有效病例數(shù)95例，脫落率5％；中醫(yī)高血壓慢病管理組入組100例，中期脫落1例，最終有效病例數(shù)99例，脫落率1％。

兩組生活方式變化的比較，經(jīng)為期12個月的慢病社區(qū)管理后，中醫(yī)高血壓慢病管理組生活方式，如吸煙、飲酒、高脂飲食、運動有明顯的改善，與常規(guī)高血壓慢病管理組對照的差異均有顯著的統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；高鹽飲食、不良情緒有改善，與常規(guī)高血壓慢病管理組對照，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

兩組患者高血壓病知曉達標率比較：對照入組時和經(jīng)為期12個月的慢病社區(qū)管理后出組時，中醫(yī)高血壓慢病管理組入組時對高血壓病相關知識的知曉達標率分別為48.0％和94.9％，常規(guī)治療組、常規(guī)高血壓慢病管理組對高血壓病相關知識的知曉率分別為49.0％和82.1％。經(jīng)統(tǒng)計學分析，入組時兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），出組時兩組差異有顯著的統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表3。

兩組血壓控制水平比較：患者收縮壓＜140mmHg且同時舒張壓＜90mmHg視為血壓達標，中醫(yī)高血壓慢病管理組血壓控制率90.9％，常規(guī)高血壓慢病管理組75.8％。經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異有顯著的統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表4。

討論

本課題研究得知，中醫(yī)高血壓慢病管理組患者的高血壓病知識知曉達標率和血壓控制率明顯提高，生活方式顯著改善。該模式使患者充分認識了高血壓病的危害及中醫(yī)特色干預方案的意義，積極采用中醫(yī)干預手段，患者的生活方式得到了明顯改善，并且提高了血壓的控制率，真正實現(xiàn)了從既往簡單的血壓達標到血壓全方位精細化管理的過渡，極大提升了社區(qū)老年高血壓的規(guī)范管理病防治水平并深化“中醫(yī)治未病”理念及手段在社區(qū)的推廣和應用。

我們從高血壓社區(qū)管理中同時歸納了幾項有利于慢病中醫(yī)管理組織模式健全的方式，分述如下：首先是中醫(yī)健康教育，健康教育是慢病管理的重要途徑之一[5]，尤其是面對老年患者這一特殊群體。通過向患者傳遞具有中醫(yī)特色的健康知識，患者群體更容易理解和接受，從而使患者樹立健康意識和“治未病”理念，改變不健康的生活習慣和行為方式，幫助患者提高“治未病”技能，增進對疾病的認知水平。其次是中醫(yī)特色綜合干預，不良飲食、生活習慣與高血壓有著密切的關系，老年患者更甚，使得高血壓嚴重程度更突出，單純針對血壓的控制，效果并不如綜合化管理好。具有中醫(yī)特色的膳食干預、傳統(tǒng)導引功法習練及穴位按壓，均簡單易學、操作性強，有效地克服了老年患者不能進行強度較大的體育鍛煉的弊端，中醫(yī)膳食干預融中醫(yī)體質(zhì)辨證學說于日常飲食，較單純強調(diào)低鹽低脂飲食更容易讓患者群體接受和實施。再次是中醫(yī)慢病管理團隊的建設和組織。專業(yè)的中醫(yī)慢病管理團隊是中醫(yī)慢病管理的核心所在，從整體構(gòu)建上講，以三級醫(yī)院專家為技術(shù)指導、以中醫(yī)養(yǎng)生康復專業(yè)醫(yī)師為骨干的中醫(yī)特色管理團隊是慢病管理高效運作的強力依托。同時也是取得慢病患者信任，從而提高慢病管理依從性的切實保障。另外，慢病管理的成功不僅與醫(yī)務人員的專業(yè)知識水平有關，也與醫(yī)務人員的從業(yè)態(tài)度、溝通和交流技巧等高度相關[6]。因此，加強對中醫(yī)慢病管理團隊成員的培訓，不僅是業(yè)務知識的培訓，更應加強中醫(yī)素養(yǎng)、溝通和交流技巧等方面的培訓，成立具有中醫(yī)特色的慢病患者社區(qū)治療管理的專業(yè)指導隊伍，與慢病患者建立長期、良好、穩(wěn)定的管理關系。

綜上所述，社區(qū)開展具有中醫(yī)特色的慢病管理較之傳統(tǒng)慢病管理更具操作性和實效性。但就目前國內(nèi)慢病管理發(fā)展來看，中醫(yī)特色的管理模式還處于起步階段，有待于在更大范圍內(nèi)逐步推廣并進行效果評價，最終形成切實可行而有效的中醫(yī)特色慢病管理模式規(guī)范。

[1]胡大一,郭藝芳.重視高血壓的防治[J].中國實用內(nèi)科雜志,2009,（9）：1.

[2]劉力生.中國高血壓防治指南[M].中國高血壓防治指南修訂委員會,2010：3-5.

[3]徐崇凱,季建隆,曹靜.以社區(qū)健康服務中心為主體的高血壓病管理模式的探索[J].中國全科醫(yī)學,2010,13（1）：86-88.

[4]衷敬柏,郭潤,凃人順.高血壓中醫(yī)綜合技術(shù)社區(qū)干預效果評價的隊列研究[C].第三屆全國中西醫(yī)結(jié)合心血管病中青年論壇論文匯編,2013：20-21.

[5]王偉,嚴非,薛曹怡.高血壓患者社區(qū)管理依從性影響因素定性研究的系統(tǒng)評價[J].中國循證醫(yī)學雜志,2010,10（4）：429-432.

[6]韓勝昔,李莉,葉露.哈爾濱市高血壓社區(qū)干預效果的評價[J].中國初級衛(wèi)生保健,2012.

Research on the intervention of traditional Chinese m edicine w ith chronic diseases in comm unity m anagem ent for elderly patientsw ith hypertension

Jiang Ying1,Wang Shuai1,Zhong Jingbo2
The Community Health Centre ofYangfangdian ofHaidian Districtin Beijing1000001
Xiyuan HospitalofChinese Academy ofTraditionalChinese Medicine2

Objective：To discuss Effect of chronic disease management of traditional Chinese medicine on the treatment of patientswith hypertension in community.Methods：200 hypertension patientswere selected,they were randomly divided into two groups,with 100 cases in each,using conventional drug treatment,the implementation of chronic disease management characteristicsof the traditionalChinesemedicine to observe the changesof life style ofpatientswith hypertension,and the control ofblood pressure and blood pressure.Results：Themanagementofhypertension in traditionalChinesemedicine group was superior to thatof routine hypertensionmanagementgroup（P＜0.05）.Conclusion：Community developmentof hypertension in patientswith chronic diseasemanagementorganizationmodel is conducive to deepen the practiceofpatientswith traditionalChinesemedicine, the life style,improving theawarenessofhypertension and blood pressure control rate.

Hypertension,Management,Characteristic

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.34.98

科研項目 北京市“十一五”中醫(yī)藥51510科技工程項目；課題號：JJ2012-59

Research project Beijing City,"five eleven"51510 scientific and technological projects of traditional Chinesemedicine,issue number：JJ2012-59