周 凡 陳 香

（福州市晉安區(qū)醫(yī)院，福建 福州 350000）

達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人在婦科手術(shù)中應(yīng)用療效的薈萃分析

周 凡 陳 香

（福州市晉安區(qū)醫(yī)院，福建 福州 350000）

目的探討達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人在婦科手術(shù)中應(yīng)用的臨床療效和安全性。方法計(jì)算機(jī)檢索Cochrane圖書(shū)館（2014年第3期）、PubMed、EMBASE、CBM、CNKI、VIP、萬(wàn)方(截至2014年6月)。收集達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人對(duì)比腹腔鏡在婦科手術(shù)中應(yīng)用的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法，提取數(shù)據(jù)并由2名評(píng)價(jià)者獨(dú)立評(píng)價(jià)并交叉核對(duì)納入研究的質(zhì)量，對(duì)同質(zhì)研究采用RevMan5.0軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果共納入4個(gè)RCT包括299例患者。Meta分析結(jié)果顯示：①手術(shù)時(shí)間：兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=43.78，95%CI(23.32，64.23)]，提示達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人的婦科手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于腹腔鏡手術(shù)組。②術(shù)中出血量：達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人與腹腔鏡在婦科手術(shù)當(dāng)中的出血量之間并無(wú)差異。③術(shù)中中轉(zhuǎn)率：達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人與腹腔鏡在婦科手術(shù)中轉(zhuǎn)率方面并無(wú)差異；[OR=2，95%CI(0.53，7.59)]。④術(shù)后住院時(shí)間：達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人與腹腔鏡在婦科手術(shù)后住院時(shí)間方面并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。⑤術(shù)中并發(fā)癥：達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人與腹腔鏡在婦科手術(shù)中并發(fā)癥方面并無(wú)差異；[OR=0.85，95%CI(0.29，2.49)]。⑥術(shù)后并發(fā)癥：達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人與腹腔鏡在婦科手術(shù)后并發(fā)癥方面并無(wú)差異；[OR=1.52，95%CI(0.65，3.52)]。⑦手術(shù)花費(fèi)：達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人的手術(shù)花費(fèi)明顯高于腹腔鏡手術(shù)。結(jié)論在婦科手術(shù)中應(yīng)用達(dá)芬奇系統(tǒng)的將會(huì)增加手術(shù)時(shí)間和手術(shù)費(fèi)用，但沒(méi)有減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、手術(shù)中轉(zhuǎn)率和住院天數(shù)，因此，治療婦科疾病是否需要采用達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)仍需要進(jìn)一步考慮。

腹腔鏡手術(shù)；機(jī)器人手術(shù)；隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；Meta分析

隨著自動(dòng)化技術(shù)的不斷發(fā)展，機(jī)器人手術(shù)的精度和可行性都得到了高度的提升，同時(shí)引起了醫(yī)學(xué)界的普遍關(guān)注。達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)在胸外科、泌尿外科和腹部外科的臨床應(yīng)用中都取得了良好的效果[1-4]。國(guó)外在這些領(lǐng)域的臨床探索也取得了大量的成果，我國(guó)近年來(lái)也不斷加強(qiáng)在達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人手術(shù)領(lǐng)域的投入，也取得了部分階段性的成果。國(guó)內(nèi)已經(jīng)有數(shù)家醫(yī)院陸續(xù)引進(jìn)代達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人，而且已經(jīng)在臨床上開(kāi)展了部分臨床試驗(yàn)以探索達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人的臨床應(yīng)用效果以及前景。雖然國(guó)內(nèi)外在胸外科、泌尿外科和腹部外科等領(lǐng)域開(kāi)展了大量的臨床試驗(yàn)但是在婦科領(lǐng)域的臨床研究依然較少。婦科傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)方式已經(jīng)漸被腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)所取代，而且臨床試驗(yàn)以及Meta分析等也證實(shí)，婦科腹腔鏡手術(shù)在許多方面都要強(qiáng)于開(kāi)腹手術(shù)[5-7]。但是由于許多婦科手術(shù)要在狹小的盆腔內(nèi)完成，雖然相比于開(kāi)腹手術(shù)具有一定的優(yōu)勢(shì)，但是手術(shù)操作視野和空間的狹小依然限制腹腔鏡的臨床應(yīng)用，而在這些空間的分離、縫合及淋巴結(jié)清掃等操作難度系數(shù)就更大，隨著達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床醫(yī)師也逐漸開(kāi)始探索其在婦科手術(shù)中應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)[8-10]。雖然許多臨床中心開(kāi)展了達(dá)芬奇機(jī)器人在婦科手術(shù)中應(yīng)用的實(shí)驗(yàn)，但是部分研究結(jié)果卻有所沖突，給臨床醫(yī)師和患者的選擇帶來(lái)了困擾。本研究采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行薈萃分析，客觀地評(píng)價(jià)機(jī)器人在婦科手術(shù)中的應(yīng)用的效果和安全性。

表1 納入研究一般特征

表2 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

1 材料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①干預(yù)措施為機(jī)器人手術(shù)對(duì)比腹腔鏡手術(shù)在婦科中應(yīng)用的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。②以接受婦科手術(shù)的患者為研究對(duì)象，有免疫性疾病、年齡超過(guò)80歲、有嚴(yán)重心肺功能疾病的患者除外。③結(jié)局指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間，出血量，手術(shù)中轉(zhuǎn)率、住院時(shí)間，術(shù)中以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等。

1.2 檢索策略：以機(jī)器人手術(shù)、婦科手術(shù)等為主題詞和自由詞全面檢索Pub med，Cochrane library，EMBASE，CNKI，Wan Fang等，以2014年6月為截止時(shí)間。

1.3 文獻(xiàn)篩選：文獻(xiàn)題目和摘要由每位研究者獨(dú)立檢索瀏覽，嚴(yán)格按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行賽選，對(duì)于可疑是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，將會(huì)調(diào)取全文，進(jìn)一步探索，進(jìn)一步判斷其是否可以被納入Meta分析。整個(gè)檢索篩選結(jié)果將會(huì)由兩位研究者交叉核對(duì)，如有文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)據(jù)缺乏的情況，將會(huì)盡量通過(guò)郵件向作者聯(lián)系咨詢(xún)并予以補(bǔ)充。

1.4 文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)：采用Cochrane Handbook5.0.1的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所納入臨床試驗(yàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，包括：臨床試驗(yàn)的隨機(jī)方法、盲法、分配隱藏、不完整數(shù)據(jù)、選擇性報(bào)告研究結(jié)果和其他偏倚來(lái)源。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析：以Cochrane協(xié)作網(wǎng)免費(fèi)下載的RevMan5.2軟件為數(shù)據(jù)處理工具。以加權(quán)均數(shù)差（WMD）作為計(jì)量資料療效分析的統(tǒng)計(jì)量，以相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）作為計(jì)數(shù)資料療效分析的統(tǒng)計(jì)量。均以95%可信區(qū)間（CI）表示各效應(yīng)量。用Chi檢驗(yàn)判斷各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性。各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.1，I2＞50%）時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，反之則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果：檢索到相關(guān)文獻(xiàn)98篇，閱讀標(biāo)題和摘要后，排除非臨床研究、重復(fù)發(fā)表和非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的文獻(xiàn)94篇，最后，4個(gè)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)被納入此研究[11-14]，299例患者被包括在此分析中。納入研究一般特征見(jiàn)表1。

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)：4個(gè)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)被納入，其中2個(gè)研究采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行分組[12，14]，1個(gè)研究采用網(wǎng)絡(luò)隨機(jī)[13]，一個(gè)研究未對(duì)隨機(jī)方法做具體報(bào)道[11]，2個(gè)研究對(duì)患者采用了單盲[12，14]，分配隱藏在所有研究中都未提及，具體評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

2.3 統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

2.3.1 手術(shù)時(shí)間：4個(gè)研究報(bào)道了達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)在婦科手術(shù)中應(yīng)用的手術(shù)時(shí)間，2個(gè)研究報(bào)道了在子宮切除術(shù)亞組中手術(shù)時(shí)間，基于異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果（P=0.07，I2=69%）采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果提示兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：[WMD=45.06，95%CI(8.28，85.75)]。2個(gè)研究報(bào)道了在陰道骶骨固定術(shù)亞組中手術(shù)時(shí)間，基于異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果（P=0.009，I2=85%）采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：[WMD=44.39，95%CI(4.22，85.75)]?？偟腗eta分析結(jié)果顯示兩組間差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：[WMD=43.78，95%CI(23.32，64.23)]。具體見(jiàn)圖1。

2.3.2 術(shù)中失血量：4個(gè)研究報(bào)道了達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)在婦科手術(shù)中應(yīng)用的術(shù)中失血量，在子宮切除術(shù)亞組中，僅有1個(gè)研究報(bào)道了術(shù)中失血量的具體數(shù)值，兩組間并無(wú)差異，另一個(gè)研究雖然未報(bào)道術(shù)中失血量的具體數(shù)值，不能進(jìn)行Meta分析，但是研究中指出兩組間并無(wú)差異。在陰道骶骨固定術(shù)亞組中也僅有1個(gè)研究報(bào)道了術(shù)中失血量的具體數(shù)值，兩組間并無(wú)差異，另一個(gè)研究雖然未報(bào)道術(shù)中失血量的具體數(shù)值，不能進(jìn)行Meta分析，但是研究中指出兩組間并無(wú)差異?；趤喗M間的異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果（P=0.42，I2=0%），采固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果提示兩組間差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：[WMD=4.5，95%CI(-18.38，27.38)]。具體見(jiàn)圖2。

2.3.3 手術(shù)中轉(zhuǎn)率：4個(gè)研究報(bào)道了達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)在婦科手術(shù)中應(yīng)用的手術(shù)中轉(zhuǎn)率，2個(gè)研究報(bào)道了在子宮切除術(shù)亞組中的手術(shù)中轉(zhuǎn)率，基于異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果（P=0.87，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果提示：兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=2.48，95%CI(0.35，17.44)]。在陰道骶骨固定術(shù)亞組中也僅有1個(gè)研究報(bào)道了手術(shù)中轉(zhuǎn)率，兩組間并無(wú)差異?；趤喗M間的異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果（P=0.94，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果提示兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=2，95%CI(0.53，7.59)]。具體見(jiàn)圖3。

2.3.4 手術(shù)后住院時(shí)間：4個(gè)研究報(bào)道了達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)在婦科手術(shù)中應(yīng)用的住院時(shí)間，在子宮切除術(shù)亞組中，僅有1個(gè)研究報(bào)道了住院時(shí)間的具體數(shù)值，兩組間并無(wú)差異，另一個(gè)研究雖然未報(bào)道住院時(shí)間的具體數(shù)值，不能進(jìn)行Meta分析，但是研究中指出兩組間并無(wú)差異。在陰道骶骨固定術(shù)亞組中也僅有1個(gè)研究報(bào)道了住院時(shí)間的具體數(shù)值，兩組間并無(wú)差異，另一個(gè)研究雖然未報(bào)道術(shù)中失血量的具體數(shù)值，不能進(jìn)行Meta分析，但是研究中指出兩組間并無(wú)差異?；趤喗M間的異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果（P=0.6，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果提示兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：[WMD=6.18，95%CI(-6.16，13.51)]。

圖1 手術(shù)時(shí)間

圖2 術(shù)中失血量

圖3 手術(shù)中轉(zhuǎn)率

2.3.5 術(shù)中并發(fā)癥：3個(gè)研究報(bào)道了達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)在婦科手術(shù)中應(yīng)用的術(shù)中并發(fā)癥，3個(gè)研究報(bào)道術(shù)中發(fā)現(xiàn)泌尿系損傷，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為（P=0.8，I2=0%），基于異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，考慮采固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果：[OR=0.58，95%CI(0.13，2.49)]，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1個(gè)研究報(bào)道術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸道損傷，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2個(gè)研究報(bào)道術(shù)中發(fā)現(xiàn)血管損傷，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為（P=0.98，I2=0%），基于異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，考慮采固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果提示兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：[OR=1.03，95%CI(0.14，7.46)]。基于亞組間的異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果（P=0.94，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果提示兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：[OR=0.85，95%CI(0.29，2.49)]。

2.3.6 術(shù)后并發(fā)癥：3個(gè)研究報(bào)道了達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)在婦科手術(shù)中應(yīng)用的術(shù)后并發(fā)癥，3個(gè)研究報(bào)道術(shù)后發(fā)現(xiàn)腸梗阻，基于異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果（P=0.75，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果提示兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：[OR=2.55，95%CI(0.48，13.45)]。2個(gè)研究報(bào)道術(shù)后發(fā)現(xiàn)切口感染，基于異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果（P=0.23，I2=31%），采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果提示兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：[OR=1.47，95%CI(0.24，8.98)]。僅有1個(gè)研究報(bào)道術(shù)后發(fā)生尿路感染、切口疝和囊腫，兩組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；趤喗M間的異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果（P=0.86，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果提示兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：[OR=1.52，95%CI(0.65，3.52)]。

2.3.7 手術(shù)費(fèi)用：2個(gè)研究報(bào)道了達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)在婦科手術(shù)中應(yīng)用的手術(shù)費(fèi)用[11，14]，兩組數(shù)據(jù)差異較大，未做Meta分析，兩組數(shù)據(jù)均顯示達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)的手術(shù)費(fèi)用明顯高于腹腔鏡手術(shù)組。

3 討 論

本研究通過(guò)對(duì)4個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)299例患者進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：相比于腹腔鏡在婦科手術(shù)中應(yīng)用，達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)并沒(méi)有減少手術(shù)時(shí)間，反而機(jī)器人手術(shù)的時(shí)間卻明顯高于腹腔鏡手術(shù)組，這可能與達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)的學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，醫(yī)師與系統(tǒng)的配合并不熟練有關(guān)，而在術(shù)中失血量、術(shù)中中轉(zhuǎn)率以及術(shù)中并發(fā)癥方面，達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)也并未體現(xiàn)出醫(yī)師預(yù)期的效果，與腹腔鏡手術(shù)相比，并無(wú)差異，在術(shù)后住院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥方面，兩組也并無(wú)差異，然而達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)的花費(fèi)卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于腹腔鏡手術(shù)。雖然達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)在腹腔鏡技術(shù)的某些限制方面有所突破，使得手術(shù)的精度有所提高，但固定達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)的器械臂后，操作的范圍也將受限，而且過(guò)于龐大體積使得整套設(shè)備的安裝、調(diào)試更加復(fù)雜，此外術(shù)中死機(jī)等機(jī)械故障也將影響手術(shù)操作。

本研究納入的4個(gè)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，雖然方法質(zhì)量評(píng)價(jià)較高，但依然存在一定方法學(xué)質(zhì)量和報(bào)道結(jié)果不足的問(wèn)題：僅有3個(gè)研究報(bào)道了具體的隨機(jī)方法，2個(gè)研究采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行分組[12，14]，1個(gè)研究采用網(wǎng)絡(luò)隨機(jī)[13]，另一個(gè)研究未對(duì)隨機(jī)方法做具體報(bào)道[11]，2個(gè)研究對(duì)患者采用了單盲[12，14]，分配隱藏在所有研究中都未提及，但由于臨床實(shí)驗(yàn)中的干預(yù)措施為不同的手術(shù)方式，不能對(duì)醫(yī)師采取盲法，難免實(shí)施偏倚會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響，但是實(shí)驗(yàn)中多數(shù)報(bào)道的為客觀指標(biāo)，對(duì)研究結(jié)果的影響也較小?；颊叩哪挲g差異也會(huì)使各研究間存在一定的異質(zhì)性，都會(huì)對(duì)Meta分析結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。由于本研究只有中文文獻(xiàn)和英文文獻(xiàn)被檢索，語(yǔ)種的偏移也會(huì)對(duì)Meta分析結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。

綜上所述，本研究的大多數(shù)結(jié)局指標(biāo)之間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，使用達(dá)芬奇系統(tǒng)的婦科手術(shù)將會(huì)增加手術(shù)時(shí)間和手術(shù)費(fèi)用，但沒(méi)有減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、手術(shù)中轉(zhuǎn)率和住院天數(shù)，因此，治療婦科疾病是否需要采用達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)仍需要進(jìn)一步考慮。

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Meta Analysis of Robotic Nissen Fundoplication for Patients Underwent Gynecological Surgery

ZHOU Fan, CHEN Xiang
(Jinan District Hospital of Fuzhou, Fuzhou 350000, China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy and feasibility of robotic Nissen fundoplication for the patients underwent gynecological surgery through Metaanalysis.MethodsWe searched the electronic bibliographic databases, including The Cochrane Library, PubMed, EMbase, CBM, CNKI, VIP database and Wanfang database to assemble the randomized controlled trials of thoracoscopic surgery for advanced lung cancer with malignant pleural effusion. The deadline of the retrieval time was June 2014. Data were extracted and evaluated by two reviewers independently with a designed extraction. The RevMan 5.0 software was used for metaanalysis on homogeneous studies.ResultsFore studies met the criteria finally, which included 299 patients. Meta analysis showed: except the operative time and cost, statistical differences were not observed in the other outcomes between conventional laparoscopic group and robotic Nissen fundoplication group, including blood loss, conversions, hospital stay, intraoperative and postoperative complications (P＞0.05).ConclusionRobotic Nissen fundoplication is not superior to the traditional laparoscopic surgery for patients underwent gynecological surgery. Therefore, we should select the indications carefully.

Laparoscopic surgery; Robotic surgery; Randomized controlled trials; Meta-analysis

R713

B

1671-8194（2015）06-0007-03