任浩棠李瑞平王毅鈞陳建新盧沛林唐煜欣李小悅

近端胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期近端胃癌的臨床研究*

任浩棠①李瑞平①王毅鈞①陳建新①盧沛林①唐煜欣①李小悅②

目的：探討全胃切除術(shù)與近端胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期近端胃癌（腫瘤直徑＞3 cm）的臨床效果。方法：回顧性分析2005年7月-2010年7月本院收治的170例近端胃癌患者的臨床資料，其中全胃切除術(shù)80（近端胃癌根治組），近端胃癌根治術(shù)90例（全胃切除組），調(diào)查比較兩組術(shù)后28 d及5年生存率、術(shù)中指標(biāo)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：兩組術(shù)后28 d及5年生存率、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、總住院時間、總住院費用及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；近端胃癌根治組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及ICU住院時間均少于全胃切除組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：近端胃癌根治術(shù)不影響進(jìn)展期近端胃癌患者生存率，較全胃切除有手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少及ICU住院時間短的優(yōu)勢。

全胃切除； 近端胃癌根治切除； 進(jìn)展期近端胃癌； 生存率； 并發(fā)癥

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，占所有惡性腫瘤的第三位。目前認(rèn)為，胃癌與生活習(xí)慣、遺傳、慢性炎癥有關(guān)，已經(jīng)成為嚴(yán)重影響人類健康的重大疾病。近年來，盡管放化療和生物治療技術(shù)取得較大進(jìn)展，但手術(shù)仍是胃癌的主要治療手段[1]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展、人們健康意識的提高和體檢的普及，近端胃癌（包括賁門癌、胃底癌以及胃小彎高位癌）檢出率逐年增高。由于近端胃癌與其他部位胃癌在腫瘤發(fā)生部位的不同，近端胃癌根治術(shù)和全胃切除術(shù)均是近端胃癌可選擇的治療方案，各有優(yōu)劣，但對于腫瘤直徑大于3 cm的近端胃癌，選擇何種術(shù)式目前仍存在較大爭議[2-3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2005年7月1日-2010年7月1日本院收治的170例進(jìn)展期近端胃癌患者的臨床資料。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前病理確診為惡性腫瘤；（2）行全胃切除術(shù)或近端胃癌根治術(shù)，腫瘤直徑大于3 cm；（3）術(shù)前行上腹部增強(qiáng)CT檢查，1～4組淋巴結(jié)未見增大；（4）術(shù)前未接受新輔助化療；（5）術(shù)前檢查無肝臟、肺臟等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（6）無糖尿病、高血壓病史，術(shù)前白蛋白＞35 g/L，血紅蛋白＞131 g/L；（7）胃竇或十二指腸球部無潰瘍、息肉、腫瘤，無反流性食管炎，術(shù)前腹部B超檢查未見膽囊結(jié)石。170例患者中全胃切除術(shù)組80例，近端胃癌根治組90例。兩組性別、年齡、腫瘤直徑和術(shù)前營養(yǎng)指標(biāo)（體重身高指數(shù)、血紅蛋白、白蛋白）等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 入組患者術(shù)前均經(jīng)過麻醉科會診，均為擇期手術(shù)；入室后常規(guī)行心電監(jiān)測、無創(chuàng)血壓及脈搏血氧飽和度監(jiān)測；術(shù)中采用靜脈吸入復(fù)合麻醉，予異丙酚1.5 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，順式苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg麻醉誘導(dǎo)；吸入七氟醚2%～3%，瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）維持麻醉深度，根據(jù)手術(shù)要求予靜注順式苯磺酸阿曲庫銨維持肌松；開放靜脈通路，輸入平衡鹽溶液。全胃切除術(shù)組經(jīng)腹行根治性全胃切除（D2）+食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，近端胃癌根治術(shù)組經(jīng)腹行保留幽門的近端胃癌根治+間置空腸術(shù)。手術(shù)標(biāo)本由病理科醫(yī)師進(jìn)行處理和診斷，外科手術(shù)醫(yī)師參與標(biāo)本測量。淋巴結(jié)清掃按照日本胃癌協(xié)會制定的第13版胃癌淋巴結(jié)分組，行D2淋巴結(jié)清掃。

1.3 觀察指標(biāo) （1）術(shù)后28 d生存率及5年生存率；（2）術(shù)中指標(biāo)，包括手術(shù)時間、出血量及淋巴結(jié)清掃數(shù)目；（3）衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)，包括ICU住院時間、總住院時、總住院費用；（4）術(shù)后并發(fā)癥，包括吻合口瘺、膈下積液、腸粘連及感染。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后28 d及5年生存率比較 全胃切除組和近端胃癌根治組術(shù)后28 d生存率分別為96.3% （77/80）和94.4%（85/90），兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.579）。全胃切除組和近端胃癌根治組患者中位生存期分別為41和46個月，5年生存率分別為52.5%（42/80）和55.6%（50/90），兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.690）。

2.2 兩組術(shù)中指標(biāo)比較 近端胃癌根治組和全胃切除組手術(shù)時間分別為（240.2±42.2）min和（320.6±45.3）min，出血量分別為（280.4±32.5）mL和（385.0±40.2）mL，淋巴結(jié)清掃數(shù)目分別為（17.7±2.4）個和（17.3±2.6）個。近端胃癌根治組手術(shù)時間及出血量均少于全胃切除組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P手術(shù)時間=0.032，P出血量=0.025）。兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.244）。2.3 兩組衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)比較 近端胃癌根治組和全胃切除組ICU住院時間分別為（24.2±7.3）h和（49.3±10.2）h，總住院時間分別為（11.8±3.2）d和（12.5±3.4）d，總住院費用分別為（1.8±0.3）萬元和（1.8±0.2）萬元。近端胃癌根治組ICU住院時間少于全胃切除組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.002）。兩組總住院時間和總住院費用比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P總住院時間=0.112，P總住院費用=0.360）。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 近端胃癌根治組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率15.6%（14/90），全胃切除組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率25.0%（20/80），兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.124），見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 例（%）

3 討論

近年來，隨著近端胃癌（包括賁門癌、胃底癌以及胃小彎高位癌）檢出率的增加，近端胃癌的手術(shù)治療方式越來越受到臨床重視。鑒于胃作為重要消化器官的特點和胃癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的特性，近端胃癌手術(shù)方式的選擇原則是最大限度保證淋巴結(jié)清掃的同時盡可能減少對消化道生理結(jié)構(gòu)的影響[4]。本研究采用5年生存率這一國際通行指標(biāo)評估進(jìn)展期近端胃癌患者遠(yuǎn)期預(yù)后，并充分考慮進(jìn)展期近端胃癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和消化道生理結(jié)構(gòu)改變對患者的影響。目前臨床常用的手術(shù)方式為經(jīng)腹行根治性全胃（D2）+食管空腸Roux-en-Y吻合的全胃切除術(shù)和經(jīng)腹行保留幽門的近端胃癌根治+間置空腸的近端胃癌根治術(shù)。既往研究提示全胃切除有利于改善近端胃癌患者的遠(yuǎn)期生存率，尤其是對于腫瘤直徑大于5 cm、存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的近端胃癌患者[5]。更深入研究提示近端胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高，全胃切除改善此類患者遠(yuǎn)期生存率的原因在于更大范圍的淋巴結(jié)清掃。也有研究顯示，對于腫瘤直徑＜5 cm、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的近端胃癌，全胃切除和近端胃癌根治對預(yù)后影響無差異[5]。本研究中，入組患者腫瘤直徑均值為3.7 cm，且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本研究結(jié)果顯示，對于腫瘤直徑大于3 cm、且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的近端胃癌患者，全胃切除并不改善遠(yuǎn)期生存率，且不影響淋巴結(jié)清掃數(shù)目，提示近端胃癌在達(dá)到足夠腫瘤切緣的情況下是否行全胃切除，對患者的遠(yuǎn)期生存率無明顯差別，即理論上手術(shù)切除范圍更廣泛、更符合腫瘤外科無瘤原則的全胃切除術(shù)并不改善進(jìn)展期近端胃癌患者遠(yuǎn)期預(yù)后，進(jìn)一步提高進(jìn)展期近端胃癌患者預(yù)后除關(guān)注手術(shù)切除腫瘤外應(yīng)更關(guān)注消化道重建方式和減少手術(shù)創(chuàng)傷。

胃癌患者是營養(yǎng)不良的高危人群，由于疾病消耗、攝入減少，大多存在營養(yǎng)不良，表現(xiàn)為體重身高指數(shù)（BMI）降低，對胃癌手術(shù)的耐受性下降[6]；胃癌切除術(shù)要求切除部分或全部胃壁，造成維生素B12攝入和鐵吸收障礙；胃癌術(shù)后患者因消化道重建，生理結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，容易出現(xiàn)多種消化系統(tǒng)并發(fā)癥。近端胃癌患者對胃癌手術(shù)耐受性下降已得到學(xué)術(shù)界共識，因此，在保證足夠腫瘤切緣和淋巴結(jié)清掃的前提下，選擇創(chuàng)傷較小的手術(shù)方式有利于縮短手術(shù)時間、減少出血量、減輕手術(shù)應(yīng)激。本研究結(jié)果顯示，近端胃癌根治術(shù)較全胃切除術(shù)可以縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量，有利于近端胃癌患者圍術(shù)期管理和術(shù)后恢復(fù)。由于手術(shù)創(chuàng)傷的減少，近端胃癌根治術(shù)較全胃切除術(shù)可以縮短術(shù)后ICU治療時間，但對總住院時間和總住院費用無影響。近端胃癌根治術(shù)對近端胃癌患者總住院時間和總住院費用的影響還需大規(guī)模臨床研究證實[7]。部分胃切除較全胃切除的重要優(yōu)勢是減輕胃癌患者術(shù)后貧血，貧血程度與胃壁保留面積大小有關(guān)。因此對于近端胃癌患者，在保證手術(shù)切緣的前提下盡可能減少胃組織的切除可能是改善近端胃癌患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)的主要手段。同時，保留單通道使得食糜通過刺激殘胃的分泌及其容受性舒縮，最大限度地改善了營養(yǎng)的吸收，也是近端胃癌根治改善胃癌術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)的可能機(jī)制；由于近端胃癌根治術(shù)較全胃切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，使近端胃癌根治術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)成為可能，也是術(shù)后患者營養(yǎng)狀況改善的重要原因。目前認(rèn)為，近端胃癌根治術(shù)后消化道重建應(yīng)盡可能遵循食物生理通道即食管-胃-十二指腸-小腸，盡可能減少近端胃癌術(shù)后生理通道的改變。近端胃癌根治術(shù)后消化道重建常見并發(fā)癥主要是反流性食管炎和膽囊結(jié)石，一旦發(fā)生將影響近端胃癌患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)。對于進(jìn)展期腫瘤直徑＞3 cm的近端胃癌患者，采用間置空腸吻合進(jìn)行消化道重建，最大限度地模擬恢復(fù)了食管胃結(jié)合部的解剖防反流結(jié)構(gòu)，與全胃切除后消化道重建方式比較是較佳的重建方式。

無論近端胃癌根治術(shù)還是全胃切除術(shù)，兩者均是普通外科較大的手術(shù)，手術(shù)范圍大、切除組織多、手術(shù)時間長、術(shù)中出血量大、對患者機(jī)體影響大[8-10]。手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、出血量大均是近端胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥的高危因素，與圍術(shù)期應(yīng)激導(dǎo)致全身過度炎癥反應(yīng)有關(guān)[11-14]。本研究選取吻合口瘺、膈下積液、腸粘連、感染這4項術(shù)后最常見并發(fā)癥作為觀察對象，結(jié)果顯示，近端胃癌根治術(shù)較全胃切除術(shù)并未顯著增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，可能與本研究樣本量較小有關(guān)[15-16]。

近端胃癌根治術(shù)較之全胃切除術(shù)創(chuàng)傷小，對于腫瘤直徑大于3 cm的進(jìn)展期近端胃癌患者，該術(shù)式不影響進(jìn)展期近端胃癌患者生存率，且術(shù)中指標(biāo)和ICU住院時間均優(yōu)于全胃切除術(shù)。盡管目前對于近端胃癌手術(shù)方式的選擇仍未統(tǒng)一，但在最大限度保證切緣和淋巴結(jié)清掃基礎(chǔ)上減輕手術(shù)創(chuàng)傷是未來的方向。

[1] Krejs G J.Gastric cancer：epidemiology and risk factors[J].Dig Dis，2010，28（4-5）：600-603.

[2] Yang L.Incidence and mortality of gastric cancer in China[J].World J Gastreenterol，2006，12（1）：17-20.

[3] Crew K D，Neugut A I.Epidemiology of gastric cancer[J].World J Gastroenterol，2006，12（3）：354-362.

[4] Kim D Y，Joo J K，Park Y K，et al.Predictors of long-term survival in node-positive gastric carcinoma patients with curative resection[J]. Langenbecks Arch Surg，2007，392（2）：131-134.

[5]吳暉，何裕隆，徐建波，等.近端為主胃癌的根治性術(shù)式選擇[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92（30）：2113-2117.

[6]吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：436.

[7]黃建強(qiáng)，李小悅.近端胃癌根治術(shù)應(yīng)用效果觀察[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2014，14（4）：12-15.

[8] Elias A C，Matsuo T，Grion C M，et al.Incidence and risk factors for sepsis in surgical patients： a cohort study[J].Crit Care，2012，27 （2）：159-166.

[9] Cheng B，Xie G，Yao S，et al.Epidemiology of severe sepsis in critically ill surgical patients in ten university hospitals in China[J].Crit Care Med，2007，35（11）：2538-2546.

[10] Dellinger R P，Carlet J M，Masur H，et al.Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock[J].Crit Care Medicine，2004，32（3）：858-873.

[11] Dellinger R P，Levy M M，Carlet J M，et al.Surviving Sepsis Campaign： international guidelines for management of severe sepsis and septic shock：2008[J].Crit Care Medicine，2008，36（1）：296-327.

[12] Vincent J L，Atalan H K.Epidemiology of severe sepsis in the intensive care unit[J].Br J Hosp Med（ Lond），2008，69（8）：442-443.

[13] Lu Y，Tianyong F，Qiang W，et al.Early immune outcome of retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy for localized renal cell carcinoma： a prospective， randomized study[J].Can Urol Assoc J，2012，6（6）：E242-E248.

[14]鄧雄.遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)合并膽囊切除術(shù)后發(fā)生功能性胃排空障礙的臨床研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（1）：122-123.

[15]馬貴平，李延慶，王麗娟.CT多平面重建、仿真內(nèi)窺鏡技術(shù)對進(jìn)展期胃癌的術(shù)前評估價值[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（5）：97-98.

[16]項旭東.胃癌切除后不同重建方式的比較分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（11）：45-46.

Clinical Research of Radical Resection of Proximal Gastric Cancer in Patients with Advanced Proximal Gastric Cancer/

REN Hao-tang，LI Rui-ping，WANG Yi-jun，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（29）：052-055

Objective：To investigate the clinical effect of total gastrectomy and radical resection of proximal gastric cancer in patients with advanced proximal gastric carcinoma.Method：The clinical data of 170 patients with advanced proximal gastric cancer in our hospital from July 2005 to July 2010 were retrospectively analyzed.Among them 80 patients（total gastrectomy group） were given total gastrectomy，the other 90 patients（radical resection group）were given radical resection of proximal gastric cancer.The survival rates of 28-day and 5-year after the operation，the intraoperative indexes，the health economics indexes and the occurrence of postoperative complications were investigated and compared between the two groups.Result：The differences in the 28-day survival rate，5-year survival rate，number of lymph node dissection，total length of hospital stay，total cost and occurrence rates of postoperative complications of the two groups were not statistically significant（P＞0.05）.The operative time，intraoperative bleeding volume and the length of stay in ICU of the radical resection group were less than those of the total gastrectomy group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Radical resection of proximal gastric cancer has no effect on survival rate of advanced proximal gastric carcinoma.It is better than total gastrectomy in the aspects of operative time，intraoperative bleeding volume and the length of stay in ICU.

Total gastrectomy； Radical resection of proximal gastric cancer； Advanced proximal gastric carcinoma； Survival rate； Complication

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.29.016

2015-07-30） （本文編輯：王利）

東莞市科技計劃醫(yī)療衛(wèi)生類科研一般項目（2015105101182）

①廣東省東莞市人民醫(yī)院 廣東 東莞 523059

②廣東省東莞市塘廈醫(yī)院

李小悅

First-author’s address：The People’s Hospital of Dongguan City，Dongguan 523059，China