吳永忠

經(jīng)椎間孔行椎體間融合術(shù)治療腰椎退行性疾病的臨床分析

吳永忠①

目的：探討經(jīng)椎間孔行椎體間融合術(shù)對腰椎退行性疾病的臨床療效。方法：對本院2011年 1月-2013年5月經(jīng)椎間孔行椎體間融合術(shù)治療腰椎退行性疾病的60例患者的臨床資料進行回顧性分析，并與同期行腰椎后外側(cè)融合術(shù)的65例患者進行比較分析。結(jié)果：（1）兩組患者術(shù)后ODI功能障礙指數(shù)、腰腿痛VAS評分均較術(shù)前明顯降低（P＜0.01），而TLIF組患者術(shù)后腰痛和腿痛的VAS評分均明顯低于PLF組患者（P＜0.05）。（2）TLIF組患者術(shù)后骨性融合率達100%，明顯高于PLF組的86.15%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（3）兩組患者術(shù)后的腰椎前凸角和相對椎間隙高度均較術(shù)前明顯改善，而TLIF組患者的腰椎前凸角和相對椎間隙高度較PLF組均明顯增大，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：經(jīng)椎間孔行椎體間融合術(shù)和腰椎后外側(cè)融合術(shù)治療腰椎退行性疾病均有較好的臨床療效，但經(jīng)椎間孔行椎體間融合術(shù)患者其術(shù)后腰腿疼痛的緩解程度、融合率以及椎間隙高度的調(diào)整均優(yōu)于腰椎后外側(cè)融合術(shù)，因此可將經(jīng)椎間孔行椎體間融合術(shù)作為治療腰椎退行性疾病的優(yōu)選手術(shù)方案。

椎體間融合術(shù)； 腰椎退行性疾??； 臨床療效

腰椎退行性病變是腰椎自然退化的生理過程，隨著個人年齡的增長、長期過度的活動以及超負荷的承載，腰椎也會逐漸老化，形成腰椎退行性疾病[1-2]。其臨床主要以下腰椎的退變?yōu)橹?，患者可表現(xiàn)出慢性腰痛、坐骨神經(jīng)痛、下肢感覺異常、間歇性跛行以及腰背肌無力等癥狀。癥狀較輕的患者大多可以通過保守康復(fù)治療得到緩解，而在保守治療無法解決的狀況下則可選擇手術(shù)治療[3-4]。因此，如何選擇最佳的手術(shù)方法成為大家關(guān)注和研究的焦點。近年來，有研究表明經(jīng)椎間孔行椎體間融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）對腰椎退行性疾病具有較好的臨床療效[5-6]。因此本院對2011年1月-2013年5月經(jīng)椎間孔行椎體間融合術(shù)治療腰椎退行性疾病的60例患者的臨床資料進行回顧性分析，并與同期行腰椎后外側(cè)融合術(shù)（posterolateral lumbar fusion，PLF）的65例患者進行比較分析，旨在為臨床選擇最佳手術(shù)方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年1月-2013年5月經(jīng)椎間孔行椎體間融合術(shù)治療腰椎退行性疾病的60例患者（TLIF組）和同期行腰椎后外側(cè)融合術(shù)的65例患者（PLF組）作為研究對象。所有患者入院后經(jīng)臨床癥狀和影像學(xué)檢查均為單節(jié)段下腰椎退行性疾病患者，排除多節(jié)段腰椎退行性病變，術(shù)前合并有骨折、感染、腫瘤、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎以及肢體功能障礙的患者。兩組患者在性別、年齡、病程及手術(shù)部位等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用氣管插管進行全身麻醉，取俯臥位，于胸部后正中處作一縱向切口，將需要手術(shù)節(jié)段的棘突、椎板以及小關(guān)節(jié)突充分暴露，先在融合節(jié)段的兩側(cè)置入4枚椎弓根螺釘，再進行減壓操作。

1.2.1 經(jīng)椎間孔行椎體間融合術(shù)（TLIF組） 取椎板咬骨鉗去除患側(cè)椎間孔后側(cè)上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面以及周圍的增生組織，暴露出椎間盤進行常規(guī)切除，隨后對終板軟骨進行搔刮，直至軟骨滲血，再經(jīng)椎間孔置入填充有自體骨和松質(zhì)骨的椎間融合器，運用C臂機透視內(nèi)固定位置，確認(rèn)位置準(zhǔn)確后逐層縫合切口。

1.2.2 腰椎后外側(cè)融合術(shù)（PLF組） 暴露融合節(jié)段并切除部分或全部椎板，取椎板咬骨鉗去除兩側(cè)小關(guān)節(jié)突的表面軟骨，并將椎板鑿成魚鱗狀，暴露松質(zhì)骨面，將已切除的棘突、椎板等做成的細小顆粒碎骨置入兩側(cè)橫突和關(guān)節(jié)突之間。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 分別于手術(shù)前后選用漢化版Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry Dability Index，ODI）調(diào)查表和視覺模擬評分法（Visual Analogue Score，VAS）對兩組患者進行隨訪，同時對兩組患者術(shù)后融合情況進行比較分析。其中ODI調(diào)查表包括疼痛的強度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活以及旅游10個方面的內(nèi)容，每個問題均有6個選項，以0～5分作為評分標(biāo)準(zhǔn)，滿分為0～50分，得分越高表明患者的功能障礙越嚴(yán)重。VAS評分法以10 cm橫線作為標(biāo)尺，標(biāo)記0～10作為刻度，0表示無痛，10表示劇痛且難以忍受，患者根據(jù)自身疼痛程度在標(biāo)尺上進行標(biāo)記。同時對兩組患者術(shù)后骨性融合及斷釘情況、手術(shù)前后影像學(xué)檢查結(jié)果進行比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究中的所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)過程中未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，詳見圖1～5。

圖1 術(shù)前正位X線平片

圖2 術(shù)前側(cè)位X線平片

圖3 術(shù)中固定椎弓根螺釘

圖4 術(shù)后正位X線平片

圖5 術(shù)后側(cè)位X線平片

2.1 兩組患者ODI及VAS評定結(jié)果比較 結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)前ODI評分及腰腿部VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者術(shù)后各項評分較術(shù)前均明顯降低（P＜0.01），而TLIF組患者術(shù)后腰痛和腿痛的VAS評分均明顯低于PLF組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者ODI及VAS評定結(jié)果比較（±s） 分

*與術(shù)前比較，P＜0.01

腰痛VAS組別 ODI腿痛VAS術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后TLIF組（n=60） 40.25±6.39 16.59±3.93* 7.21±0.81 1.62±0.78* 7.22±0.85 1.68±0.69*PLF組（n=65） 39.18±7.01 18.36±4.21* 7.11±0.93 2.07±0.89* 7.18±0.97 2.03±0.86*t值 0.987 1.856 1.016 2.136 0.856 2.013 P值 0.115 0.061 0.102 0.041 0.128 0.046

2.2 兩組患者術(shù)后骨性融合及斷釘情況隨訪結(jié)果 結(jié)果顯示，TLIF組患者術(shù)后骨性融合率達100%，明顯高于PLF組的86.15%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而兩組患者術(shù)后斷釘發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后骨性融合及斷釘情況隨訪結(jié)果比較 例（%）

2.3 兩組患者手術(shù)前后影像學(xué)檢查結(jié)果比較 結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)前腰椎前凸角和相對椎間隙高度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者術(shù)后較術(shù)前均有明顯改善，而TLIF組患者的腰椎前凸角和相對椎間隙高度較PLF組均明顯增大，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后影像學(xué)檢查結(jié)果比較（±s）

表4 兩組患者手術(shù)前后影像學(xué)檢查結(jié)果比較（±s）

相對椎間隙高度組別 腰椎前凸角 °術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后TLIF組（n=60）42.12±11.65 48.12±11.520.72±0.180.98±0.16 PLF組（n=65）41.59±9.93 44.02±11.210.69±0.190.78±0.18 t值 1.126 2.026 1.854 2.396 P值 0.952 0.045 0.055 0.012

3 討論

經(jīng)椎間孔行椎體間融合術(shù)和腰椎后外側(cè)融合術(shù)均屬于目前臨床用于治療腰椎退行性疾病的腰椎融合術(shù)[7-9]，其中腰椎后外側(cè)融合術(shù)（即PLF）是最簡便的單純腰椎融合術(shù)，臨床多使用椎弓根內(nèi)固定，作為維持脊柱初始穩(wěn)定性的必要條件，這種方式有利于為植骨融合提供良好的力學(xué)環(huán)境。國外研究結(jié)果顯示，經(jīng)內(nèi)固定融合術(shù)治療的患者與未加內(nèi)固定融合術(shù)治療的患者相比，其患者在兩年內(nèi)的生活質(zhì)量并無明顯差異，但前者的腰背疼痛癥狀和程度均較后者明顯減輕[3-5]。由此表明，內(nèi)固定融合術(shù)在維持脊柱穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，能減少植骨融合給患者造成的痛苦，提高融合率。但后外側(cè)融合的重建部位僅限于脊柱后方，在生物力學(xué)理論中顯得并不科學(xué)，也不符合相關(guān)的力學(xué)要求，并且有研究結(jié)果表明，后外側(cè)融合后，椎板減壓對其初始穩(wěn)定性有重要的影響[10-11]。因此，一種新型的三維固定椎體間融合術(shù)應(yīng)運而生，即經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)，臨床多稱之為TLIF[12]。TLIF在PLF的基礎(chǔ)上，改變了其重建部位的局限性，在手術(shù)過程中增加了對前柱的固定，滿足了生物力學(xué)的要求，并可在術(shù)中對椎間孔進行間接減壓的操作。同時，在手術(shù)過程中，TLIF可有效避免因打開椎管而造成對神經(jīng)根的過度牽拉，避免了對脊髓圓錐和馬尾的牽拉，其在脊柱后方的切除范圍也較PLF明顯縮小，可保留較多的脊柱周圍附件和軟組織，而大量的臨床研究表明，上述手術(shù)過程中的改良可使術(shù)后TLIF患者的并發(fā)癥較PLF患者明顯減少[5-7，13-15]。但目前臨床對不同融合術(shù)的探討大多局限于并發(fā)癥和生物力學(xué)方面，對其融合率、斷釘以及患者術(shù)后疼痛、功能恢復(fù)方面的報道較少。因此針對上述兩種手術(shù)方法，本院對其患者資料進行相關(guān)回顧性分析和比較，旨在為臨床選擇最佳手術(shù)方法提供依據(jù)。

經(jīng)本研究比較分析，TLIF和PLF患者術(shù)后ODI功能障礙指數(shù)、腰腿痛VAS評分均能較術(shù)前有明顯降低，但TLIF組患者術(shù)后腰痛和腿痛的VAS評分則明顯低于PLF組患者，表明TLIF手術(shù)能有效緩解患者的疼痛，這可能與術(shù)中切除范圍小、周圍組織保留較多有密切關(guān)系。而在融合率方面，TLIF也表現(xiàn)出了較為明顯的優(yōu)勢，另外，根據(jù)對兩組患者的腰椎前凸角和相對椎間隙高度的隨訪和比較顯示，兩種術(shù)式均可明顯改善術(shù)前的不良癥狀，但TLIF組患者其腰椎前凸角和相對椎間隙高度均較PLF組明顯增大，這可能與TLIF三維固定的方式有關(guān)。

由此，筆者認(rèn)為經(jīng)椎間孔行椎體間融合術(shù)和腰椎后外側(cè)融合術(shù)治療腰椎退行性疾病均有較好的臨床療效，但經(jīng)椎間孔行椎體間融合術(shù)患者其術(shù)后腰腿疼痛的緩解程度、融合率以及椎間隙高度的調(diào)整均優(yōu)于腰椎后外側(cè)融合術(shù)，因此可將經(jīng)椎間孔行椎體間融合術(shù)作為治療腰椎退行性疾病的優(yōu)選手術(shù)方案。

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Clinical Analysis of Transforaminal Lumbar Interbody Fusion for the Treatment of Lumbar Degenerative Disease/

WU Yong-zhong.//Medical Innovation of China，2015，12（29）：073-076

Objective：To explore the clinical curative effect of transforaminal lumbar interbody fusion for the treatment of lumbar degenerative disease.Method：The clinical data of 60 patients with lumbar degenerative disease who were treated by transforaminal lumbar interbody fusion in our hospital from January 2011 to May 2013 were retrospectively analyzed. And 65 patients with posterolateral lumbar fusion at the same time were compared and analyzed.Result：（1）The ODI dysfunction index and the VAS scores of waist and leg pain of patients in the two groups postoperative were significantlylower than those of preoperative（P＜0.01），and the VAS scores of waist and leg pain of patients in the TLIF group postoperative were significantly lower than those of patients in the PLF group（P＜0.05）.（2）The postoperative osseous fusion rate of patients in the TLIF group was 100%，which was obviously higher than 86.15% of patients in the PLF group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.（3）The lumbar lordosis angle and relative height of intervertebral disc in the two groups postoperative were significantly improved compared with preoperative，and the lumbar lordosis angle and relative intervertebral disc height in the TLIF group were increased obviously compared with the PLF group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：The transforaminal lumbar interbody fusion and posterolateral lumbar fusion have preferable clinical curative effects for patients with lumbar degenerative diseases，but the extent of the waist and leg pain relief，convergence rate and intervertebral height adjustment of patients by the transforaminal lumbar interbody fusion are superior than those of patients by posterolateral lumbar fusion，so will the transforaminal lumbar interbody fusion can be regarded as a optimizing operation scheme for lumbar degenerative disease.

Transforaminal lumbar interbody fusion； Lumbar degenerative disease； Clinical curative effect

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.29.022

2015-07-18） （本文編輯：歐麗）

①江西省景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院 江西 景德鎮(zhèn) 333000

吳永忠

First-author’s address：The Second People’s Hospital of Jingdezhen City，Jingdezhen 333000，China