鞠亮陳波

微創(chuàng)入路傷椎椎弓根螺釘撬撥復(fù)位內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的臨床研究*

鞠亮①陳波①

目的：探討胸腰段椎體骨折后路復(fù)位內(nèi)固定脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的保護(hù)措施及臨床療效。方法：選取2010年1月-2013年1月經(jīng)傷椎椎弓根螺釘撬撥復(fù)位內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的43例患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為椎旁肌間隙入路組（肌間隙組）23例和傳統(tǒng)后正中入路組（傳統(tǒng)組）20例。比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后腰部疼痛情況（VAS）及影像學(xué)指標(biāo)。結(jié)果：兩組患者術(shù)后隨訪12～18個(gè)月，肌間隙組的手術(shù)時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)組，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量均明顯少于傳統(tǒng)組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)前平均VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），肌間隙組術(shù)后3 d和末次隨訪的VAS評(píng)分均明顯低于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。至末次隨訪，兩組患者的骨折椎體高度均無丟失、無內(nèi)固定物斷裂，傷椎的高度恢復(fù)兩組均滿意。結(jié)論：經(jīng)椎旁肌間隙入路對(duì)椎旁肌影響小，并發(fā)癥少，有利于保護(hù)脊柱的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，與經(jīng)傷椎椎弓根螺釘撬撥復(fù)位內(nèi)固定起協(xié)同作用，能夠獲得良好的治療效果。

胸腰椎骨折； 骨折固定術(shù)； 椎旁肌間隙入路； 終板復(fù)位

脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)分為內(nèi)在穩(wěn)定結(jié)構(gòu)和外在穩(wěn)定結(jié)構(gòu)兩部分。內(nèi)在穩(wěn)定結(jié)構(gòu)是組成脊椎自身的各個(gè)結(jié)構(gòu)；外在穩(wěn)定結(jié)構(gòu)主要是神經(jīng)肌肉系統(tǒng)[1]。當(dāng)脊柱發(fā)生骨折時(shí)，尤其屈曲壓縮性骨折主要破壞脊柱的內(nèi)在穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，外在穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的損傷程度相對(duì)較輕。在重建脊柱內(nèi)在穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的手術(shù)中，后路內(nèi)固定是當(dāng)前臨床比較常用的手術(shù)方式[2]。但傳統(tǒng)的后路內(nèi)固定術(shù)需從棘突大范圍剝離多裂肌、術(shù)中使用電刀及肌肉牽開器持續(xù)牽拉，造成術(shù)后肌肉失神經(jīng)萎縮，瘢痕產(chǎn)生，肌肉功能損傷[3]，加重了脊柱外在穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的破壞。為了既能恢復(fù)脊柱的內(nèi)在穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，又能降低脊柱外在穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的醫(yī)源性損傷程度，筆者在經(jīng)傷椎椎弓根螺釘撬撥復(fù)位內(nèi)固定的基礎(chǔ)上，將椎旁肌間隙入路應(yīng)用到胸腰椎骨折的治療中，取得了良好的療效，現(xiàn)具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 臨床病例的納入標(biāo)準(zhǔn)：損傷節(jié)段T12～L2，為單節(jié)段椎體損傷；CT檢查示椎體壓縮骨折或爆裂骨折，傷椎下終板完整或僅有裂紋骨折，椎管內(nèi)占位＜1/3，骨折塊無翻轉(zhuǎn)，椎弓根無骨折；MRI檢查提示椎間盤未疝入傷椎，脊髓無異常信號(hào)，椎旁肌無斷裂。本組共43例患者，男25例，女18例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為椎旁肌間隙入路組（肌間隙組）23例和傳統(tǒng)后正中入路組（傳統(tǒng)組）20例，肌間隙組患者年齡19～58歲，傳統(tǒng)組患者年齡20～56歲，兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 椎旁肌間隙入路組 采用全身麻醉，取俯臥位，胸部和髖部放置軟墊。C型臂X線機(jī)透視下確定傷椎位置。常規(guī)消毒鋪巾，以骨折椎為中心作后正中皮膚切口，切開淺筋膜層至棘上韌帶，緊靠棘上韌帶邊緣縱行切開腰背筋膜，縱行切斷豎脊肌腱膜內(nèi)側(cè)部在棘突上的起點(diǎn)。提起豎脊肌腱膜內(nèi)側(cè)部，沿其腹側(cè)面向外側(cè)分離，便到達(dá)多裂肌與最長(zhǎng)肌之間的間隙。自肌間隙分離進(jìn)入，到達(dá)小關(guān)節(jié)突。不用電刀燒灼，用觸摸的方法確定上關(guān)節(jié)突，不顯露橫突，可保護(hù)腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支。于傷椎上下相鄰椎體各植入兩枚椎弓根螺釘，傷椎植入兩枚螺釘。腰椎椎弓根螺釘：進(jìn)釘點(diǎn)位于上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面的后方止點(diǎn)的外側(cè)緣，平乳突水平，內(nèi)傾10°～15°，矢狀位上使其盡可能地平行上終板[4]。胸11橫突基底部有一小的突起，此處可作為進(jìn)釘點(diǎn)的標(biāo)志，胸12椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)可位于橫突的兩骨性突起之間或者是“乳突樣”結(jié)構(gòu)的尖端，內(nèi)傾角度根據(jù)CT決定，矢狀位上使其盡可能地平行上終板（傷椎椎弓根螺釘位于上終板最低點(diǎn)的下方）。無論胸椎還是腰椎，如果與椎體的上終板平行置釘困難，失狀位上可適當(dāng)向尾端傾斜。螺釘選用定向螺釘（如果失狀位上向尾端傾斜角度過大，靠尾側(cè)的螺釘改為萬向螺釘，以利調(diào)整釘棒角）、長(zhǎng)度達(dá)椎體中、前柱。安放預(yù)彎的連接棒。先通過跨傷椎的釘棒系統(tǒng)復(fù)位、固定骨折，對(duì)傷椎行間接復(fù)位，恢復(fù)傷椎高度及脊柱生理彎曲；再擰緊傷椎椎弓根螺釘頂絲，隨著頂絲的擰入，螺釘以椎弓根為支點(diǎn)旋轉(zhuǎn)，將塌陷的終板撬起，對(duì)終板有直接復(fù)位作用及持續(xù)的支撐作用。同法進(jìn)行對(duì)側(cè)操作。放引流管，關(guān)閉切口。

1.2.2 傳統(tǒng)后正中入路組 采用全身麻醉，取俯臥位。常規(guī)消毒鋪巾，以傷椎為中心作后正中切口。切開皮膚、皮下組織、腰背筋膜，于棘突兩側(cè)剝離椎旁肌，顯露傷椎及其上下各1個(gè)椎體的椎板、小關(guān)節(jié)突、橫突，充分暴露手術(shù)野。置釘、固定方法同肌間隙組。

1.3 術(shù)后處理及隨訪 于24～48 h后拔除患者引流管，麻醉反應(yīng)消失后逐漸指導(dǎo)患者進(jìn)行雙下肢、腰背肌功能鍛煉，3周后在支具保護(hù)下逐漸下床活動(dòng)。本組患者全部隨訪，隨訪指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后3 d、末次隨訪行疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）；術(shù)前、術(shù)后1周、末次隨訪X線片、CT測(cè)量傷椎上椎板復(fù)位情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后隨訪12～18個(gè)月。肌間隙組的手術(shù)時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)組，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量均明顯少于傳統(tǒng)組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)前平均VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），肌間隙組術(shù)后3 d和末次隨訪的VAS評(píng)分均明顯低于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。神經(jīng)功能全部恢復(fù)至E級(jí)。刀口愈合情況：經(jīng)肌間隙組刀口均一期愈合，傳統(tǒng)入路組2例術(shù)后出現(xiàn)皮下積液，經(jīng)撐開引流后愈合。至末次隨訪，兩組患者的骨折椎 體高度均無丟失、無內(nèi)固定物斷裂。

表2 兩組圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)及VAS評(píng)分比較（±s）

表2 兩組圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)及VAS評(píng)分比較（±s）

VAS評(píng)分 分術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)后1年肌間隙組（n=23） 99.1±12.4 87.0±23.2 44.0±11.0 7.4±1.0 2.4±0.9 1.7±0.7傳統(tǒng)組（n=20） 111.5±15.1 212.0±29.0 110.1±12.0 7.1±1.2 4.8±0.6 2.6±0.6 t值 2.964 3.599 4.702 1.007 2.199 4.490 P值 0.005 0.000 0.000 0.320 0.034 0.001組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后引流量（mL）

3 討論

3.1 重建脊柱內(nèi)在穩(wěn)定結(jié)構(gòu) 胸腰椎爆裂性骨折是最常見的脊柱損傷[5]，大多需要通過手術(shù)方式重建其穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。Gelb等[6]將后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)成功地用于胸腰椎骨折的治療中，隨訪發(fā)現(xiàn)傷椎置釘可以減少矯正角度丟失。筆者發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的后路釘棒固定方法對(duì)傷椎終板的復(fù)位效果較差，在本組病例中，用4枚椎弓根螺釘跨傷椎置釘，2枚螺釘斜行置入傷椎椎弓根及椎體內(nèi)，通過直接復(fù)位與間接復(fù)位作用，最大限度地恢復(fù)椎體的完整性，重建脊柱的內(nèi)在穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。至末次隨訪，兩組患者的傷椎高度均無丟失、無內(nèi)固定物斷裂。說明兩種方法對(duì)骨折均有良好的復(fù)位、確切的固定效果。本組病例納入了部分神經(jīng)功能D級(jí)患者，至末次隨訪，兩組中神經(jīng)功能D級(jí)患者全部恢復(fù)至E級(jí)。術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)良好，說明椎旁肌間隙入路并非只適合神經(jīng)功能E級(jí)患者。對(duì)神經(jīng)功能D級(jí)患者，術(shù)前MRI檢查脊髓無異常信號(hào)者才能應(yīng)用該手術(shù)方式。傷椎椎弓根螺釘?shù)暮侠硎褂?，使骨折?fù)位更徹底、更好地恢復(fù)椎管容積，減少了后路減壓、融合的機(jī)會(huì)，從而擴(kuò)大了經(jīng)椎旁肌間隙入路治療胸腰椎骨折的適應(yīng)證。

3.2 保護(hù)脊柱外在穩(wěn)定結(jié)構(gòu) 多裂肌作為脊柱后方最深層肌肉的組成部分，在腰椎后部肌肉的收縮引起腰椎功能節(jié)段的運(yùn)動(dòng)中起主導(dǎo)作用[7]。傳統(tǒng)后路手術(shù)在剝離過程中切斷了多裂肌的起點(diǎn)和/或止點(diǎn)，術(shù)后又不能將其固定到原位，肌肉在短縮狀態(tài)與周圍組織粘連，降低了多裂肌的收縮功能，使肌肉發(fā)生廢用性萎縮[8]。廣泛剝離脊旁肌，損害了肌肉深面的支配神經(jīng)，多裂肌失神經(jīng)支配后，發(fā)生退行性變[9]。并且椎弓根固定系統(tǒng)在一定程度上阻擋了多裂肌同骨組織的附著。因此減少對(duì)多裂肌的擠壓創(chuàng)傷、保護(hù)多裂肌的附麗點(diǎn)成為胸腰段后路微創(chuàng)手術(shù)最為重要的理論基礎(chǔ)[10]。繼Wiltse等[11]提出的經(jīng)多裂肌與最長(zhǎng)肌之間入路治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥后，國(guó)內(nèi)外均有文獻(xiàn)[12-14]報(bào)道經(jīng)肌間隙入路治療胸腰段脊柱骨折，減少了多裂肌的醫(yī)院性損傷。

筆者通過對(duì)椎旁肌解剖學(xué)、影像學(xué)的研究，改良了椎旁肌間隙入路，從多方面保護(hù)脊柱外在穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。從本組病例結(jié)果來看，術(shù)后3 d及末次隨訪，肌間隙組的疼痛VAS評(píng)分均明顯低于傳統(tǒng)組（P＜0.05），術(shù)中出血量、術(shù)后引流量也明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由于肌間隙組平均術(shù)后引流量為（44.0±11.0）mL，這為術(shù)后不放引流管提供了依據(jù)。肌間隙組刀口全部一期愈合，傳統(tǒng)組術(shù)后2例出現(xiàn)皮下積液，考慮傳統(tǒng)入路創(chuàng)傷大，容易造成肌肉壞死、滲液、脂肪液化等。因此與傳統(tǒng)入路相比，改良椎旁肌間隙入路的優(yōu)點(diǎn)在于：（1）無需廣泛剝離多裂肌，保留了多裂肌的起止點(diǎn)，保護(hù)了多裂肌的神經(jīng)支配，減少了多裂肌失神經(jīng)支配的區(qū)域。（2）保護(hù)了胸腰筋膜及胸腰筋膜下間隙。研究發(fā)現(xiàn)盡力恢復(fù)或保持胸腰筋膜的完整及胸腰筋膜下間隙的存在，對(duì)維持脊柱的穩(wěn)定性有重要意義[15]。（3）減輕了最長(zhǎng)肌、斜方肌、背闊肌、下后鋸肌的損傷。（4）不需沿腰背筋膜表面向外分離脂肪組織，可減少術(shù)后脂肪壞死、皮下積液的機(jī)會(huì)。（5）置釘過程中，肌間隙入路相對(duì)于后正中入路肌肉的回縮力小，不需行持續(xù)的強(qiáng)力牽拉即可清晰顯露上下關(guān)節(jié)突，并可輕松把握外展角度，置釘方便[16]。并且兩側(cè)手術(shù)分別進(jìn)行，縮短了肌肉的牽拉時(shí)間，降低了多裂肌內(nèi)局部血運(yùn)中斷造成缺血性壞死的風(fēng)險(xiǎn)。（6）容易尋找椎旁肌間隙，符合微創(chuàng)理念。椎旁肌間隙入路經(jīng)傷椎椎弓根螺釘撬撥復(fù)位內(nèi)固定術(shù)在充分恢復(fù)脊柱內(nèi)在穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的同時(shí)，保護(hù)了脊柱的外在穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，為胸腰椎骨折的治療提供了一種新方法，該方法應(yīng)用常規(guī)手術(shù)器械就能完成胸腰椎骨折的微創(chuàng)治療，可直視下操作，容易掌握，值得臨床推廣。

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Clinical Research of Vertebral Pedicle Screw Poking Reduction and Internal Fixation via Minimally Invasive Approach for the Treatment of Thoracolumbar Fractures/

JU Liang，CHEN Bo.//Medical Innovation of China，2015，12（29）：130-133

Objective：To investigate the protection measures and clinical effects of spine stabilizing system of posterior reduction and internal fixation for the treatment of thoracolumbar fractures.Method：43 patients with thoracolumbar fractures who were treated with vertebral pedicle screw poking reduction and internal fixation admitted to our hospital from January 2010 to January 2013 were selected as research objects.They were divided into the modified paraspinal approach group（paraspinal approach group） for 23 cases and the traditional posterior median approach group（conventional approach group） for 20 cases according to the random number table method.The operative time，intraoperative blood loss，postoperative drainage volume，postoperative lumbar pain（VAS）and radiographic indexes between the two groups were compared.Result：Patients of the two groups were followed up for 12-18 months，The operative time of the paraspinal approach group was significantly shorter than the conventional approach group，the intraoperative blood loss and postoperative drainage volume of the paraspinal approach group were significantly less than the conventional approach group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.There was no statistically significant difference in the average VAS score before surgery（P＞0.05）.The average VAS score of paraspinal approach group 3 days after surgery and the last follow-up were significantly lower than the conventional approach group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Up to the last follow-up，the fracture vertebral height of two groups were no loss，no fracture internal fixation，vertebral height restoration in two groups were satisfied.Conclusion：The influence of modified paraspinal approach for the thoracolumbar spinal fracture to the paraspinal muscle is small，less complications，is conducive to the protection of spine stabilizing system，and there are synergistic effects with transpedicular screw fixation，can obtain good therapeutic effect.

Thoracolumbar fractures； Fracture fixation； Paraspinal muscle approach； Endplate reset

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.29.039

2015-03-17） （本文編輯：歐麗）

山東省臨沂市科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（201515034）

①山東省臨沂市沂水中心醫(yī)院 山東 沂水 276400

鞠亮

First-author’s address：Yishui Central Hospital of Linyi City，Yishui 276400，China