60例大腦中動(dòng)脈瘤破裂臨床分析

李楠

南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院外六科南陽473000

【關(guān)鍵詞】大腦中動(dòng)脈；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；破裂；臨床診治

【中圖分類號(hào)】R739.41

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指顱內(nèi)動(dòng)脈壁的囊性膨出，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見的原因，在腦血管疾病中僅次于腦血栓和高血壓腦出血。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤好發(fā)于中老年人，青少年較少見[1]，大腦中動(dòng)脈瘤約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的20%，約50%的大腦中動(dòng)脈瘤破裂后引起顱內(nèi)血腫，75%左右的大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤一旦破裂都會(huì)對(duì)周圍的神經(jīng)造成不同程度的損害，所以，一旦顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂應(yīng)立即行手術(shù)治療。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院2011-01—2013-03收治的且經(jīng)診斷明確的大腦中動(dòng)脈瘤破裂患者60例，其中30例行微創(chuàng)手術(shù)治療(實(shí)驗(yàn)組)，男12例，女18例；年齡37～62歲，平均42.5歲；合并高血壓3例，糖尿病4例，高血脂2例。30例行傳統(tǒng)手術(shù)治療(對(duì)照組)，男13例，女17例；年齡39～60歲，平均43.2歲；29例行顯微手術(shù)治療(觀察組)，男15例，女14例；年齡38～61歲，平均44.3歲；合并高血壓2例，糖尿病3例，高血脂4例。

1.2臨床體征及診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤一旦破裂出血常表現(xiàn)為嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜下腔出血，發(fā)病急，病人常訴劇烈頭痛，頻繁嘔吐，大汗不止，部分患者也會(huì)有體溫升高。體格檢查可發(fā)現(xiàn)頸強(qiáng)直，凱爾尼格征陽性，部分病人可出現(xiàn)意識(shí)障礙甚至昏迷，大多數(shù)的動(dòng)脈瘤破裂后往往會(huì)被凝血封住破裂口而停止出血，病情也趨于穩(wěn)定，但常繼發(fā)二次出血，大腦中動(dòng)脈瘤出血如果形成血腫，病人常會(huì)出現(xiàn)偏癱、運(yùn)動(dòng)或感覺性失語。除上述臨床表現(xiàn)外，腦血管造影是必需的方法，對(duì)于判斷動(dòng)脈瘤的形態(tài)、位置、大小以及數(shù)量、決定手術(shù)治療方案有非常重要的意義，同時(shí)可以避免遺漏多發(fā)動(dòng)脈瘤，也可在出血急性期行CT檢查，診斷的陽性率極高。

1.3治療方法(1)顯微手術(shù)治療：手術(shù)入路方式采用改良擴(kuò)大翼點(diǎn)入路。對(duì)顱內(nèi)壓力不高的患者先分離外側(cè)裂，在顯微鏡操作下釋放腦脊液，順次打開近端外側(cè)裂、視交叉池以及終板池。切斷頸內(nèi)動(dòng)脈起始部的蛛網(wǎng)膜夾閉動(dòng)脈瘤。而對(duì)腦組織壓力高的患者，首先打開額下回，去掉一部分血腫使顱內(nèi)壓降低，動(dòng)脈瘤周圍的血腫應(yīng)保留一部分，防止再次破裂[4]。血腫清除后行動(dòng)脈瘤夾閉，夾閉后徹底去除血腫，在顯微鏡下探查瘤夾的安放部位，調(diào)整瘤夾使之處于最佳位置。多發(fā)動(dòng)脈瘤原則先處理破裂的動(dòng)脈瘤再處理未破裂的動(dòng)脈瘤。(2)傳統(tǒng)手術(shù)治療，大致同上，只不過是在肉眼下操作。無論是顯微手術(shù)治療還是傳統(tǒng)手術(shù)治療在手術(shù)前應(yīng)給予患者大劑量的抗纖維蛋白的溶解劑，術(shù)后患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息5周左右，給予患者合理應(yīng)用抗生素及腦保護(hù)藥物，糾正患者的酸堿及電解質(zhì)失衡[5]。

1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(1)好轉(zhuǎn)：治療后患者無任何癥狀或僅有輕微的頭痛和頸強(qiáng)直。(2)輕度殘疾：患者仍有頭痛嚴(yán)重、頸強(qiáng)直、輕度的意識(shí)障礙、躁動(dòng)不安等癥狀。(3)重度殘疾：患者仍處于半昏迷、偏癱或深昏迷、去皮質(zhì)強(qiáng)直狀態(tài)[3]。(4)死亡。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2組預(yù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組術(shù)后預(yù)后比較　[ n(%)]

注:實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較，χ2=4.4444,#P=0.035

3討論

大腦中動(dòng)脈瘤多數(shù)位于大腦中動(dòng)脈的分叉位置，少部分位于大腦中動(dòng)脈的主干以及中動(dòng)脈遠(yuǎn)端的分支上面，在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤中其發(fā)生率為16%～33%。大腦中動(dòng)脈瘤在側(cè)裂內(nèi)，多會(huì)發(fā)生破裂出血從而起病，容易導(dǎo)致顱內(nèi)血腫，血管持續(xù)性痙攣的可能性大，常見的臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙以及偏癱。較少的出血量時(shí)可在同側(cè)的外側(cè)裂內(nèi)呈現(xiàn)弧形鋸齒狀高密度影，在CT檢查中具有特征性的表現(xiàn)。出血量較多，會(huì)向側(cè)裂池的翼部、側(cè)裂池基底部以及終板池?cái)U(kuò)散；可導(dǎo)致顳葉深部血腫，并突入腦室，容易誤診成高血壓腦病出血。CT檢查發(fā)現(xiàn)外側(cè)裂積血以及有顳葉血腫時(shí)，顱腦DSA成為本疾病的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但臨床上患者多會(huì)伴隨意識(shí)障礙，不配合檢查，多數(shù)情況下需注射鎮(zhèn)靜藥物以及麻醉，檢查期間時(shí)間較長，費(fèi)用相對(duì)較貴，具有創(chuàng)傷性，術(shù)中會(huì)誘導(dǎo)并發(fā)再次出血的危險(xiǎn)以及不能觀察動(dòng)脈瘤和周圍組織結(jié)構(gòu)的三維立體關(guān)系等不足之處。大腦中小脈瘤的手術(shù)治療目的主要是盡可能快速解除血腫占位反應(yīng)，解除神經(jīng)功能的進(jìn)一步損害，術(shù)中夾閉動(dòng)脈瘤以防止急性期并發(fā)再次出血的危險(xiǎn)，預(yù)防腦血管持續(xù)性痙攣。不過急性期進(jìn)行手術(shù)具有腦組織腫脹等影響因素，術(shù)中暴露較為困難，手術(shù)難度相對(duì)較大?？蛇x取的手術(shù)入路常規(guī)是選取翼點(diǎn)入路進(jìn)行開顱，若在術(shù)前對(duì)腦疝形成進(jìn)行評(píng)估，術(shù)后有可能繼發(fā)腦腫脹的患者需去除骨瓣減壓。額顳入路在手術(shù)過程中需磨掉外側(cè)1/3的蝶骨嵴從而可以暴露外側(cè)裂，術(shù)野的同側(cè)(或?qū)?cè))的側(cè)腦室進(jìn)行穿刺，釋放積蓄其中的腦脊液從而減輕腦室內(nèi)壓力，術(shù)前血腫量較大的患者需先清除一部分血腫，盡可能減少對(duì)動(dòng)脈瘤的干擾，防止瘤體破裂出血導(dǎo)致術(shù)野模糊不清；減壓后在顯微鏡下細(xì)致解剖外側(cè)裂，小心打開側(cè)裂池將腦脊液放出，使腦回縮。小心打開頸內(nèi)動(dòng)脈池，沿其分叉處逐層暴露頸內(nèi)動(dòng)脈床突的上段、M1以及M2段，選擇頸內(nèi)動(dòng)脈或M1段的主干對(duì)出血進(jìn)行有效控制，但控制時(shí)間一般保持在10 min內(nèi)，以防發(fā)生腦梗死。大腦中動(dòng)脈瘤屬于頸內(nèi)動(dòng)脈瘤系統(tǒng)，常伴有血腫，所以患者的病情往往較嚴(yán)重，致殘率和致死率較高，對(duì)于大腦中動(dòng)脈瘤常采用手術(shù)治療，以往采取傳統(tǒng)的手術(shù)方式，但創(chuàng)傷較大，容易傷及動(dòng)脈瘤周圍的血管神經(jīng)等，患者的預(yù)后不好，近年來采用的顯微手術(shù)治療動(dòng)脈瘤，有效避免了這些問題，提高了患者的預(yù)后。

綜上，對(duì)于大腦中動(dòng)脈瘤破裂的患者應(yīng)盡快行手術(shù)治療，迅速清除血腫，降低顱內(nèi)壓力，同時(shí)夾閉動(dòng)脈瘤，降低對(duì)腦組織的損害，提高術(shù)后的好轉(zhuǎn)率，選用不同的手術(shù)方式也會(huì)影響患者的預(yù)后，顯微手術(shù)治療創(chuàng)傷小，手術(shù)操作的視野清晰，對(duì)周圍腦組織的創(chuàng)傷較小，所以經(jīng)顯微手術(shù)治療的患者術(shù)后好轉(zhuǎn)率也較高，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)4

[1]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:278-281.

[2]榮亮,陳漾學(xué),劉仁忠,等.多發(fā)性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的顯微手術(shù)治療[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2008,13(10):587-589.

[3]肖勝輝.經(jīng)翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)治療大腦中動(dòng)脈瘤19例[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48(6)：124.

[4]丁新民,任少華,吉宏明,等.大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂合并巨大血腫的外科治療[J].中華神經(jīng)外科雜志,2012,28(1):45-48.

[5]冀勇,丁璇,孟慶虎,等.大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤治療111例報(bào)告[J].中華神經(jīng)外科雜志,2012,28(9):882-885.

[6]梁愛軍.大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤并發(fā)腦內(nèi)血腫的顯微手術(shù)治療體會(huì)[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2013,16(23):47-49.

[7]王昆鵬,張建黨,張東波等.顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤再出血的危險(xiǎn)因素分析[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2013,16(16):40-41.

[8]高明,丁炳謙,段國慶，等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顯微手術(shù)治療及效果分析[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2011,14(1):75-77.

(收稿2014-10-16)