常淑平，王韞芳，付廷飛，楊　冉，付秀云

(1.冀中能源峰峰集團(tuán)有限公司總醫(yī)院北院區(qū)腎內(nèi)二科，河北 邯鄲 056201；2.中國(guó)人民解放軍河北省邯鄲軍分區(qū)衛(wèi)生所，河北 邯鄲 056201)

老年糖尿病腎病患者血液透析治療效果分析

常淑平1，王韞芳1，付廷飛2，楊冉1，付秀云1

(1.冀中能源峰峰集團(tuán)有限公司總醫(yī)院北院區(qū)腎內(nèi)二科，河北 邯鄲 056201；2.中國(guó)人民解放軍河北省邯鄲軍分區(qū)衛(wèi)生所，河北 邯鄲 056201)

[摘要]目的觀(guān)察老年糖尿病腎病患者血液透析治療的效果。方法選擇老年糖尿病腎病患者46例為觀(guān)察組，非糖尿病腎病患者58例為對(duì)照組。2組均給予血液透析和對(duì)癥治療。測(cè)定2組患者有關(guān)臨床指標(biāo)，計(jì)算單位時(shí)間平均尿素濃度(time-average concentration of urea,TACurea)、尿素清除指數(shù)(Kt/V)和標(biāo)準(zhǔn)蛋白分解代謝率(normalized protein catabolic rate,nPCR)。統(tǒng)計(jì)2組并發(fā)癥的發(fā)生情況,并進(jìn)行生存分析。結(jié)果觀(guān)察組血糖、TACurea顯著高于對(duì)照組、Kt/V顯著低于對(duì)照組(均P<0.01)。觀(guān)察組并發(fā)癥透析性低血壓、低血糖、感染、心血管病變、腦血管意外、眼底出血、內(nèi)瘺狹窄發(fā)生率均明顯高于對(duì)照組(P<0.01或P<0.05)。糖尿病腎病患者生存期明顯低于非糖尿病腎病患者(χ2=10.950，P<0.01)，3年生存率(27.8%)明顯低于非糖尿病腎病患者(60.3%)(χ2=11.008，P<0.01)。結(jié)論糖尿病腎病患者在血液透析時(shí)常常難以達(dá)到充分透析，并發(fā)癥發(fā)生率高，生存率低，需要采取措施提高透析的充分性，改善透析效果。

[關(guān)鍵詞]糖尿病腎??；腎衰竭；血液透析

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.07.020

糖尿病腎病是糖尿病微血管并發(fā)癥的一種，是導(dǎo)致糖尿病患者死亡的重要原因之一。糖尿病腎病進(jìn)展為腎衰竭時(shí)，透析治療成為首要的選擇。然而，透析治療晚期糖尿病腎病患者的效果并不理想。尤其是老年糖尿病腎病患者，身體多個(gè)器官開(kāi)始發(fā)生衰退，透析治療過(guò)程中出現(xiàn)并發(fā)癥的概率和死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯比非糖尿病腎病患者要高[1-2]。本研究回顧分析46例老年糖尿病腎病患者和58例非糖尿病腎病患者的血液透析治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2010年1月—2013年1月冀中能源峰峰集團(tuán)有限公司總醫(yī)院腎內(nèi)科收治的老年糖尿病腎病患者46例為觀(guān)察組，男性27例，女性19例，年齡55～74歲，平均(61.4±6.3)歲，均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]和糖尿病腎病終末期腎衰竭和尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；另選同期收治的非糖尿病腎病患者58例為對(duì)照組，男性34例，女性24例，年齡53～71歲，平均(59.3±5.8)歲，原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、高血壓腎病、梗阻性腎病、狼瘡腎炎等。2組患者均符合血液透析指征,接受血液透析時(shí)間3～36 個(gè)月。2組性別、年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法使用日本生產(chǎn)的DBG-02和DBB-27透析設(shè)備，以靜脈內(nèi)瘺為血管通路，透析時(shí)的血流量為200～260 mL/min,每周2～3次，每次4～5h。采用碳酸氫鹽透析液和低分子肝素抗凝等藥物對(duì)患者進(jìn)行血液透析。所有患者根據(jù)病情給予降血壓、降血糖、降血脂、抗感染、補(bǔ)充維生素和微量元素等對(duì)癥治療。

1.3觀(guān)察指標(biāo)測(cè)定2組患者持續(xù)透析治療前后靜脈血的血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、白蛋白(albumin,Alb)、肌酐(creatinine,SCr)、尿素氮(bloodureanitrogen,BUN)、二氧化碳結(jié)合力(carbon dioxide combining,CO2CP)、血糖。計(jì)算單位時(shí)間平均尿素濃度(time-average concentration of urea,TACurea)、尿素清除指數(shù)[K(尿液和腹透引流液中尿素的清除率)t(每周透析天數(shù))/V(尿素容量分布)，Kt/V]和標(biāo)準(zhǔn)蛋白分解代謝率(normalized protein catabolic rate,nPCR)。統(tǒng)計(jì)2組患者透析性低血壓、低血糖、高血壓、感染、心血管病變(心絞痛、心肌梗死、心律失常)、腦血管意外(腦梗死、腦出血)、眼底出血、內(nèi)瘺狹窄等的并發(fā)癥發(fā)生情況,并進(jìn)行生存分析。

2結(jié)果

2.12組治療前血生化指標(biāo)比較 透析前2組Hb、Alb、BUN、SCr、CO2CP差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀(guān)察組血糖高于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表1。

表12組透析治療前臨床檢測(cè)指標(biāo)比較

組別例數(shù)Hb(g/L)Alb(g/L)BUN(mmol/L)SCr(μmol/L)CO2CP(mmol/L)血糖(mmol/L)觀(guān)察組4677.1±9.832.78±6.2633.8±7.8967.2±91.315.1±3.510.2±3.8對(duì)照組5881.2±12.634.3±5.6332.1±8.6983.4±84.914.3±4.15.6±1.9t1.8141.3011.0430.9351.0648.045P0.0730.1960.2990.3520.2900.001

Hb：hemoglobin；Alb：albumin；BUN：bloodureanitrogen；SCr：creatinine；CO2CP：Carbon Dioxide Combining

2.22組透析充分性比較觀(guān)察組TACurea顯著高于對(duì)照組(P<0.01)，Kt/V顯著低于對(duì)照組(P<0.01)，2組nPCR、心胸比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表22組透析充分性指標(biāo)比較

組別例數(shù)TACurea(mg/L)Kt/VnPCR(g·kg-1·d-1)心胸比觀(guān)察組46577.3±47.31.05±0.210.95±0.180.526±0.06對(duì)照組58483.7±43.61.27±0.231.02±0.220.513±0.04t10.4725.0331.7441.332P0.0010.0010.0840.189

TACurea：time-average concentration of urea；nPCR：normalized protein catabolic rate

2.32組主要并發(fā)癥比較2組高血壓發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),觀(guān)察組透析性低血壓、感染、心血管病變、內(nèi)瘺狹窄、眼底出血、腦血管意外和透析低血糖并發(fā)癥的發(fā)生率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01或P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3　2組并發(fā)癥比較　(n，%)

2.42組生存率比較經(jīng)Log-Rank檢驗(yàn)，糖尿病腎病患者生存期明顯低于非糖尿病腎病患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.950，P<0.01)。但2組1年生存率分別為71.7%、77.6%，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.267,P>0.05)，而糖尿病腎病患者3年生存率(27.8%)明顯低于非糖尿病腎病患者(60.3%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.008，P<0.01)。

3討論

隨著人民生活水平的提高以及生活方式的改變，我國(guó)糖尿病的發(fā)病率越來(lái)越高，伴隨而來(lái)的糖尿病腎病也逐年增多。尤其是隨著我國(guó)人口老齡化的到來(lái)，老年糖尿病腎病的問(wèn)題日益突出，因此如何有效治療老年糖尿病腎病患者(尤其是發(fā)生腎衰竭時(shí))已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的焦點(diǎn)之一。就目前的醫(yī)療手段來(lái)說(shuō)，老年糖尿病腎病發(fā)展到一定階段時(shí)，透析治療成為必然的選擇。然而，與其他非糖尿病腎病患者相比，老年糖尿病腎病患者的血液透析治療的效果并不理想[5]，其原因尚未完全闡明。血液透析充分性與患者的生活質(zhì)量、并發(fā)癥發(fā)生率和病死率密切相關(guān)[6-7]。為此，本研究從血液透析充分性的角度對(duì)老年糖尿病腎病患者的并發(fā)癥和生存情況進(jìn)行了分析。

血液透析充分性是指與透析相關(guān)的發(fā)病率和病死率降至最低水平所給予的透析量。血液透析充分性可以用TACurea、Kt/V、nPCR來(lái)衡量[8-9]。Kt/V是評(píng)估透析充分性的基本客觀(guān)指標(biāo)，反映了體內(nèi)小分子毒素的清除情況,但僅反映了單次透析的效果；TACurea反映了一段時(shí)間內(nèi)(1周)體內(nèi)總體尿素水平的變化，TACurea高說(shuō)明透析劑量不能使患者BUN降低到合適水平。兩指標(biāo)結(jié)合起來(lái)能較為準(zhǔn)確判斷透析的充分性。但是Kt/V、TACurea判斷透析是否充分要以攝入足夠的蛋白質(zhì)為前提，因此營(yíng)養(yǎng)狀況直接影響透析充分性的評(píng)估。nPCR是評(píng)價(jià)透析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的主要指標(biāo)，有助于合理評(píng)估蛋白質(zhì)的攝入。本研究結(jié)果顯示，老年糖尿病腎病患者的Kt/V顯著低于非糖尿病腎病患者，TACurea顯著高于非糖尿病腎病患者，2組患者nPCR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明在營(yíng)養(yǎng)狀況以及其他相同的條件下，血液透析對(duì)老年糖尿病腎病患者的療效較差，透析的充分性較非糖尿病患者低。在并發(fā)癥的發(fā)生上，糖尿病腎病患者的感染、心血管病變、腦血管意外、眼底出血、內(nèi)瘺狹窄等顯著高于非糖尿病腎病患者。表明透析不充分、毒素在體內(nèi)堆積可加重臟器的損害。

從生存分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病患者生存期明顯低于非糖尿病腎病患者，3年生存率顯著低于非糖尿病腎病患者?？梢?jiàn)，與老年非糖尿病腎病患者相比，老年糖尿病腎病患者透析不充分，并發(fā)癥發(fā)生率高，生存期短，病死率高。這與有關(guān)報(bào)道結(jié)果一致[10]。說(shuō)明透析充分性與并發(fā)癥的發(fā)生和生存率密切相關(guān)。糖尿病腎病患者有更高的透析性低血壓、低血糖發(fā)生率，可能與糖尿病腎病患者全身血管病變、內(nèi)環(huán)境紊亂、胰島素的滅活降低、組織對(duì)胰島素反應(yīng)性增強(qiáng)以及透析本身的一些不良反應(yīng)等有關(guān)。體內(nèi)多余水的清除也是衡量血液透析效果的指標(biāo)之一，心胸比、血壓可間接反映透析對(duì)水的清除。本研究結(jié)果顯示2組之間心胸比、血壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其原因可能是在透析治療過(guò)程中更多的關(guān)注于溶質(zhì)的清除，而忽略了對(duì)水的清除。

總之，糖尿病腎病患者在血液透析時(shí)常常難以充分透析，透析效果差，并發(fā)癥發(fā)生率高，生存率低，需要采取措施提高透析的充分性，改善透析效果,如定期做血液濾過(guò)、血液灌流可清除體內(nèi)大分子毒素；對(duì)經(jīng)濟(jì)條件允許的老年患者做床旁連續(xù)性血液凈化可減輕血流動(dòng)力學(xué)的改變，減少低血壓、心衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生率，透析間期應(yīng)防止體質(zhì)量增長(zhǎng)過(guò)多，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)飲食，防治感染。要定期做相關(guān)檢查，制定個(gè)體化的治療方案，保證透析的充分性，提高患者的生活質(zhì)量。

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(本文編輯：許卓文)

·論著·

[中圖分類(lèi)號(hào)]R587.24

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

[文章編號(hào)]1007-3205(2015)07-0816-03

[收稿日期]2014-10-02；[修回日期]2014-11-04

[基金項(xiàng)目]唐山市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計(jì)劃項(xiàng)目(121302126b)

[作者簡(jiǎn)介]鄭秀麗(1978-),女,河北遷安人，河北省遷安市人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事功能性胃腸疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail:63018913@qq.com