股神經(jīng)阻滯在老年股骨骨折手術(shù)中的應(yīng)用

耿光星李欣周娟潘鵬

(洪澤縣醫(yī)院麻醉科，江蘇洪澤223100)

關(guān)鍵詞〔〕股骨骨折內(nèi)固定術(shù)；股神經(jīng)阻滯；麻醉前鎮(zhèn)痛

中圖分類號〔〕R614〔文獻標識碼〕A〔

第一作者：耿光星(1978-)，女，主治醫(yī)師，主要從事老年麻醉研究。

老年人因骨質(zhì)疏松等生理性改變，易發(fā)生股骨骨折。常見股骨粗隆、股骨頸、股骨干骨折，均需行復(fù)位固定手術(shù)。老年下肢手術(shù)宜采用椎管內(nèi)麻醉。然而，股骨骨折病人在搬運及椎管麻醉前擺放體位可引起劇痛，從而影響椎管內(nèi)麻醉的應(yīng)用。如在椎管內(nèi)麻醉前，行患側(cè)股神經(jīng)阻滯，則能減輕在搬運及體位改變過程中的劇痛，且能更好地配合椎管內(nèi)麻醉的實施，減少麻醉操作時間。本文就股神經(jīng)阻滯在老年病人股骨骨折手術(shù)中的應(yīng)用進行臨床評價。

1資料與方法

1.1一般資料擇期行股骨骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)病例60例，美國麻醉師協(xié)會(ASA)Ⅱ~Ⅲ級；男22例，女38例，年齡65~89歲。合并高血壓35例，心律失常5例，竇性心動過緩19例，糖尿病8例。隨機分兩組，對照組30例，行常規(guī)椎管內(nèi)麻醉；阻滯組30例，常規(guī)椎管內(nèi)麻醉前10 min行患側(cè)股神經(jīng)阻滯。兩組患者一般情況無統(tǒng)計學(xué)差異。見表1。

表1　兩組患者一般情況比較

1.2麻醉方法所有患者入室后開通外周靜脈通路，監(jiān)測心電圖(ECG)，血氧飽和度(SpO2)及血壓(BP)，并給予吸氧。

對照組準備工作完成后，常規(guī)行椎管內(nèi)麻醉。由助手協(xié)助安放體位，選擇L2~3間隙行腰硬聯(lián)合阻滯。腰穿成功后給予布比卡因7.5~10 mg加腦脊液至2.0~2.5 ml，20 s內(nèi)注入。5 min內(nèi)調(diào)節(jié)平面在T10以下，平面固定后即可消毒。

阻滯組準備工作完成后，在病員接送推床上先行患側(cè)股神經(jīng)阻滯?？蛇x擇神經(jīng)刺激儀或直接阻滯。病人仰臥位保持下肢平直或者輕度外展。外周神經(jīng)刺激儀在股神經(jīng)阻滯中最常用，在股神經(jīng)阻滯的時候會引起一些運動反應(yīng)。但是理想的神經(jīng)運動反應(yīng)是股四頭肌的收縮和髕骨的抬動。定位方法：從髂前上棘到恥骨結(jié)節(jié)畫一連線，這條線位于腹股溝韌帶上方。沿觸到的股動脈搏動位置畫一標志線。穿刺位置通常在股動脈與腹股溝韌帶交點或者與腹股溝皮膚皺褶交點外側(cè)1 cm和尾側(cè)1 cm處。解剖研究發(fā)現(xiàn)在腹股溝皮膚皺褶處股神經(jīng)較寬，且與股動脈的關(guān)系更確定?？捎?2G的5 cm絕緣針跟皮膚呈40°~60°角，平行于股動脈往頭端進針。在2~4 cm深度的地方可以碰到股神經(jīng)后支。神經(jīng)結(jié)構(gòu)跟病人體型非常有關(guān)。0.5 mA以下電流如果可以引出運動反應(yīng)就可以注射局麻藥物，每次5 ml，緩慢注射，總共20~30 ml。

如麻醉醫(yī)師經(jīng)驗豐富可直接阻滯，在腹股韌帶中點向下2 cm 處為穿刺點。用左手食指、中指觸知股動脈搏動并壓排于內(nèi)側(cè)。取7號2.5 cm針接30 ml注射器，作皮丘后垂直刺入皮膚，在股動脈外側(cè)能找到異感，注入局麻藥20~30 ml。筆者的切身體驗為：只要穿刺點、進針方向正確，不一定找到異感。根據(jù)病人胖瘦，進針2 cm左右回抽無血即可注藥5~10 ml，再進針0.5 cm后回抽無血可再注藥5~10 ml。如病人過胖，可將針頭全部刺入，再注入5~10 ml藥物。穿刺成功后5 min內(nèi)病人即感疼痛明顯減輕。然后搬至手術(shù)床，擺放椎管內(nèi)麻醉體位，此后操作同對照組。

1.3觀察指標病人自接送床搬至手術(shù)床及椎管內(nèi)麻醉安放體位時的痛感進行評估。采用疼痛視覺評分(VAS)法(0分，基本無痛；1~3分，輕度疼痛；4~6分，中度疼痛；7~9分，重度疼痛；10分，無法忍受的劇痛)進行疼痛評分，觀察患側(cè)股神經(jīng)阻滯的麻醉前鎮(zhèn)痛效果。記錄兩組椎管內(nèi)麻醉的操作及起效時間。手術(shù)結(jié)束時詢問病人對此次手術(shù)的滿意度。

2結(jié)果

兩組患者在搬運、體位安放過程中的痛覺評分及椎管內(nèi)麻醉操作時間有明顯差異(P<0.05)。兩組患者麻醉起效時間及手術(shù)時間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。對手術(shù)滿意度有明顯差異(P<0.05)。見表2。

表2　兩組椎管內(nèi)麻醉操作時間、麻醉起效時間、手術(shù)時間、

與對照組比較:1)P<0.05

3討論

老年病人有著自身的生理特點，心臟隨增齡而增大，心室順應(yīng)性下降，冠脈血流儲備減少，壓力感受器反射敏感性降低，出現(xiàn)調(diào)節(jié)障礙。高齡常引起呼吸系統(tǒng)明顯改變，余氣量增加，最大通氣量減少，呼吸功能儲備減少，肺活量減少，術(shù)后可能發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥及呼吸衰竭〔1〕。藥物排泄半衰期明顯延長〔2〕。基于以上生理特點，有學(xué)者認為老年下肢手術(shù)宜采用椎管內(nèi)麻醉，可減少術(shù)中滲血、術(shù)后肺部并發(fā)癥及深靜脈血栓的發(fā)生率。老年病人多有韌帶纖維化或鈣化及椎體肥大和骨質(zhì)增生，椎管內(nèi)穿刺可能比年輕人困難。但對有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師來說，只要耐心操作，絕大多數(shù)是能夠成功的。但老年病人相對于全麻及椎管內(nèi)麻醉，下肢手術(shù)應(yīng)用外周神經(jīng)阻滯可減少術(shù)中、術(shù)后惡心，嘔吐及尿潴留的發(fā)生〔3〕。股神經(jīng)阻滯術(shù)是常用的方法，如在股骨手術(shù)中應(yīng)用，需要把支配大腿的主要神經(jīng)——股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、股后皮神經(jīng)完全阻滯〔4〕才能滿足手術(shù)要求。但單純股神經(jīng)阻滯用于切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)可能會阻滯不完善〔5〕。有的病人在股神經(jīng)阻滯后搬動和變化體位還會有疼痛，可能是阻滯不全，只阻滯了股神經(jīng)前支，后支位置深一些，應(yīng)注意分層阻滯。本研究在搬運前給予患側(cè)股神經(jīng)阻滯，方法簡便易行，減輕病人體位改變引起的劇痛，提高病人的滿意度，為接下來的椎管內(nèi)麻醉創(chuàng)造了適宜的條件，縮短了椎管內(nèi)麻醉的操作時間。

4參考文獻

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〔2014-07-13修回〕

(編輯袁左鳴)