冠脈雜交血運(yùn)重建術(shù)對(duì)老年男性冠心病患者的療效及相關(guān)因子水平的影響

周朝元韓培立張杰牛珊珊付慶林

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院一附院心血管外科，河南衛(wèi)輝453100)

關(guān)鍵詞〔〕冠心?。浑s交手術(shù)；心肌酶；血管內(nèi)皮

中圖分類號(hào)〔〕R473.5〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

基金項(xiàng)目：河南省自然科學(xué)研究計(jì)劃項(xiàng)目(No.2011A320009)

第一作者：周朝元(1979-)，男，碩士，主要從事臨床心臟瓣膜病研究。

隨著高血壓發(fā)病率增高及糖尿病患者的增多，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病發(fā)生率逐年上升〔1〕。在該疾病發(fā)病過程中，脂質(zhì)在冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜沉積導(dǎo)致的粥樣硬化斑塊是引起冠狀動(dòng)脈狹窄的主要因素。由于該類患者多存在多支血管病變且狹窄程度不完全相同，因而對(duì)于病變較輕患者可以采用支架植入緩解冠脈狹窄程度并促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)〔2〕。雜交手術(shù)是在進(jìn)行左乳內(nèi)動(dòng)脈(LIMA)吻合于左前降支(LAD)的LIMA-LAD旁路移植手術(shù)的同時(shí)植入藥物涂層支架處理非前降支病變，具有較高的遠(yuǎn)期通暢率〔3〕，且有助于縮短手術(shù)時(shí)間，提高了患者冠脈的通暢率，近年來在國內(nèi)逐漸獲得應(yīng)用。但由于老年患者體質(zhì)特殊，目前相關(guān)研究較少。本文對(duì)接受冠脈雜交血運(yùn)重建術(shù)的老年冠心病患者進(jìn)行了隨訪并檢測了相關(guān)指標(biāo)的變化，初步明確了治療后臨床療效及相關(guān)因子的變化。

1資料與方法

1.1一般資料2012年1月至2014年1月我院心外科就診的男性無保護(hù)左主干病變(冠狀動(dòng)脈造影左主干狹窄程度≥50%，且不存在通暢的血管橋或自身右向左良好側(cè)支循環(huán))患者14例，其中開口病變3例，體部病變6例，分叉病變5例，年齡61～72歲，平均(65.5±4.6)歲。入選前均采用冠狀動(dòng)脈造影明確屬于左支病變且狹窄程度在50%以上，并明確為非急性冠脈綜合征患者，術(shù)前進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估明確無嚴(yán)重肝、腎、腦功能障礙及惡性腫瘤等并發(fā)癥并無手術(shù)禁忌證。手術(shù)方案制定由心臟內(nèi)科及心外科醫(yī)師共同討論決定，并獲得患者同意，術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2手術(shù)方案由心外科醫(yī)師及介入科醫(yī)師共同完成，患者行全身麻醉后行股動(dòng)脈穿刺，經(jīng)股動(dòng)脈向病變較輕冠脈植入藥物支架，植入術(shù)后常規(guī)消毒鋪巾，非體外循環(huán)下將左乳內(nèi)動(dòng)脈吻合至冠狀動(dòng)脈前降支，術(shù)畢行LIMA造影，保證術(shù)后LIMA通暢。術(shù)前均采用氯吡格雷300 mg口服，術(shù)后采用低分子肝素持續(xù)抗凝至第3天，術(shù)后連用阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d。

1.2.1手術(shù)及術(shù)后一般情況觀察術(shù)中及術(shù)后密切觀察接受雜交手術(shù)患者狀態(tài)，包括麻醉時(shí)間、雜交手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后清醒時(shí)間及ICU時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間。

1.2.2肌酸激酶同工酶(CK-MB)及心肌肌鈣蛋白(cTnI)檢測術(shù)前及術(shù)后48 h、術(shù)后1個(gè)月分別檢測血清CK-MB及cTnI，CK-MB檢測儀器為Dimension Xpand型號(hào)全自動(dòng)生化檢測儀(美國德靈公司)，cTnI檢測采用酶聯(lián)免疫法(ELISA)。

1.2.3血管內(nèi)皮功能檢測術(shù)前及術(shù)后48 h、術(shù)后1個(gè)月采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA)法檢測內(nèi)皮素(ET)-1、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)；一氧化氮(NO)采用WD-2102A酶標(biāo)儀進(jìn)行檢測。

1.2.4炎性因子檢測術(shù)前及術(shù)后48 h、術(shù)后1個(gè)月采用ELISA法檢測血清白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-8及IL-10，檢驗(yàn)由我院檢驗(yàn)科完成，操作嚴(yán)格按照說明進(jìn)行，并保證在試劑有效期內(nèi)使用且保證質(zhì)控符合國家標(biāo)準(zhǔn)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件行LSD檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1手術(shù)及術(shù)后一般情況均手術(shù)成功，平均麻醉時(shí)間為(259.57±61.24) min，手術(shù)時(shí)間為(194.23±40.91) min，術(shù)中出血量為(187.26±48.51)ml，術(shù)后清醒時(shí)間為(281.06±72.25) min，術(shù)后ICU時(shí)間為(81.54±17.95)h，使用呼吸機(jī)時(shí)間為(29.52±12.46)h。

2.2手術(shù)前后CK-MB及cTnI水平比較術(shù)后48 h CK-MB及cTnI較術(shù)前均有顯著性升高(P<0.05)，術(shù)后1個(gè)月CK-MB及cTnI較術(shù)前及術(shù)后48 h均有顯著性下降(P<0.05)。見表1。

2.3手術(shù)前后血管內(nèi)皮功能比較術(shù)后48 h VEGF及NO較術(shù)前均有顯著性下降(P<0.05)，ET-1有顯著性升高(P<0.05)。術(shù)后1個(gè)月VEGF及NO較術(shù)前及術(shù)后48 h均有顯著性升高(P<0.05)，ET-1有顯著性下降(P<0.05)。見表2。

2.4手術(shù)前后炎性因子水平比較術(shù)后48 h IL-6較術(shù)前有顯著性升高(P<0.05)，IL-8及IL-10未見顯著性差異(P>0.05)。術(shù)后1個(gè)月IL-6較術(shù)前及術(shù)后48 h有顯著性下降(P<0.05)，IL-8及IL-10未見顯著性差異(P>0.05)。見表3。

表1　手術(shù)前后CK-MB及cTnI水平比較

與術(shù)前比較:1)P<0.05；與術(shù)后1個(gè)月比較:2)P<0.05；下表同

表2　手術(shù)前后血管內(nèi)皮功能比較

表3　手術(shù)前后炎性因子水平比較

3討論

冠心病是常見的心肌缺血性疾病之一，多是由于冠狀動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致循環(huán)障礙，冠狀動(dòng)脈血流與心肌需氧量不平衡而出現(xiàn)心前區(qū)不適，目前已成為患者死亡的重要原因之一〔4〕。目前的研究表明，約有4%的接受冠狀動(dòng)脈造影患者出現(xiàn)左主干病變，該類患者中80%合并多支冠脈病變。LIMA-LAD在治療冠狀動(dòng)脈左主干狹窄方面取得了較好的效果，尤其表現(xiàn)在具有較高的長期通暢率方面〔5〕。非前降支病變冠狀動(dòng)脈多采用大隱靜脈搭橋，該類手術(shù)1年失敗率最高可達(dá)30%左右〔6〕。目前認(rèn)為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)植入藥物涂層支架是改善非前降支冠狀動(dòng)脈狹窄的合理方式。

針對(duì)存在多支病變的冠脈狹窄患者，若采取手術(shù)對(duì)全部病變動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)，則會(huì)明顯增加創(chuàng)傷，導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長并有可能是導(dǎo)致病死率升高的重要因素〔7〕。冠脈雜交血運(yùn)重建術(shù)集中了LIMA-LAD手術(shù)高通暢率的優(yōu)點(diǎn)及PCI植入藥物支架創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，具有手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小及術(shù)后恢復(fù)快速等優(yōu)勢〔8〕，且該一站式手術(shù)為同時(shí)解決左主干及其他冠脈分支的狹窄提供了良好的途徑。NO和ET-1是已知的活躍的血管功能調(diào)節(jié)因子，分別起舒張及收縮血管的作用〔9〕。在正常的生理狀態(tài)下，NO及ET-1的釋放保持動(dòng)態(tài)穩(wěn)定是維持血管張力的重要前提。本文結(jié)果提示該手術(shù)方式可以有效促進(jìn)冠脈功能的恢復(fù)，這也是患者生存期并提高通暢率的重要條件〔10〕。炎性反應(yīng)是導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄發(fā)生的重要因子，粥樣斑塊內(nèi)巨噬細(xì)胞是導(dǎo)致局部炎性反應(yīng)，進(jìn)而刺激脂質(zhì)中心面積增大，細(xì)胞外基質(zhì)降解加速及導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定的重要因素之一〔11〕。蛋白激酶C可上調(diào)血管平滑肌細(xì)胞脂質(zhì)清除受體表達(dá)，最終導(dǎo)致平滑肌來源的泡沫細(xì)胞數(shù)量增加，加速粥樣硬化的發(fā)展。IL-6、IL-8等炎性因子可促進(jìn)淋巴細(xì)胞增殖及吸引并激活中性粒細(xì)胞，產(chǎn)生的最終效應(yīng)包括促進(jìn)自身抗體的產(chǎn)生并誘導(dǎo)血管內(nèi)皮炎癥的發(fā)生，是冠脈硬化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)〔12〕。本文結(jié)果表明，冠心病患者炎癥反應(yīng)也與術(shù)前心功能損害密切相關(guān)，LIMA-LAD雜交手術(shù)可顯著地恢復(fù)心臟血供，可較好地改善心功能。有必要進(jìn)一步研究以明確該類患者遠(yuǎn)期生存率及臨床療效，為多支病變冠心病的監(jiān)測及治療奠定基礎(chǔ)。

4參考文獻(xiàn)

1Harskamp RE，Puskas JD，Tijssen JG，etal.Comparison of hybrid coronary revascularization versus coronary artery bypass grafting in patients 65 years with multivessel coronary artery disease〔J〕.Am J Cardiol，2014；114(2)：224-9.

2Takahashi S，Uchida N，Sueda T.Hybrid debranching endovascular aortic repair with coronary artery bypass〔J〕.Asian Cardiovasc Thorac Ann,2013；182(5)：412-9.

3Repossini A，Tespili M，Saino A，etal.Hybrid coronary revascularization in 100 patients with multivessel coronary disease〔J〕.Ann Thorac Surg，2014；98(2)：574-81.

4王斌，王盼.硒的功能與心血管疾病的研究進(jìn)展〔J〕.國外醫(yī)學(xué)·醫(yī)學(xué)地理分冊(cè)，2013；34(1)：20-2.

5Toeg H，Al-Atassi T，Labinaz M，etal.Hybrid approach for coronary artery revascularization：where do we stand〔J〕?Curr Opin Cardiol，2014；12(3)：213-29.

6Lee JM，Park SD，Lim SY，etal.Angiographic and clinical comparison of novel orsiro hybrid sirolimus-eluting stents and resolute Integrity zotarolimus-eluting stents in all-comers with coronary artery disease (ORIENT trial)：study protocol for a randomized controlled trial〔J〕.Trials，2013；14(4)：381-98.

7Harskamp RE，Bonatti JO，Zhao DX，etal.Standardizing definitions for hybrid coronary revascularization〔J〕.J Thorac Cardiovasc Surg，2014；147(2)：556-60.

8Den Harder AM，Willemink MJ，Bleys RL，etal.Dose reduction for coronary calcium scoring with hybrid and model-based iterative reconstruction：an ex vivo study〔J〕.Int J Cardiovasc Imaging，2014;30(6)：1125-33.

9Christopoulos G，Menon RV，Karmpaliotis D，etal.Application of the “hybrid approach” to chronic total occlusions in patients with previous coronary artery bypass graft surgery (from a contemporary multicenter US registry)〔J〕.Am J Cardiol，2014；113(12)：1990-4.

10Micovic S，Boskovic S，Sagic D，etal.Simultaneous hybrid carotid stenting and coronary bypass surgery versus concomitant open carotid and coronary bypass surgery：a pilot，feasibility study〔J〕.Eur J Cardiothorac Surg，2014；17(1)：84-95.

11姚志勇，廖曉崗.鎘的生物毒性及對(duì)心肌細(xì)胞損傷機(jī)制的研究進(jìn)展〔J〕.國外醫(yī)學(xué)·醫(yī)學(xué)地理分冊(cè)，2013；34(2)：133-6.

12Karavelioglu Y，Yanartas M，Sarak T，etal.Coronary embolism in a patient with massive left atrial thrombus and mechanical valve thrombus：hybrid treatment with surgery and percutaneous intervention〔J〕.Turk Kardiyol Dern Ars，2013；41(8)：784.

〔2013-11-19修回〕

(編輯苑云杰)