脛前減張切口結(jié)合鎖定加壓鋼板治療老年脛腓骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效

楊堅(jiān)穆亮1王維山

(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨一科，新疆石河子832000)

摘要〔〕目的探討老年脛腓骨遠(yuǎn)端骨折采用脛前減張切口聯(lián)合鎖定加壓鋼板治療的臨床療效及安全性。方法按照隨機(jī)數(shù)字表法將2010年5月至2013年5月該院收治的105例老年脛腓骨遠(yuǎn)端骨折患者分為兩組，治療組53例行脛前減張切口結(jié)合鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療，對照組52例行鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療，術(shù)后隨訪并比較兩組的臨床效果及安全性。結(jié)果兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療組住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間小于對照組(P<0.05)；治療組美國足踝外科醫(yī)師協(xié)會(AOFAS)評分優(yōu)于對照組(P<0.01)；術(shù)后兩組并發(fā)癥主要有切口感染、骨折延遲愈合、皮緣壞死、骨折畸形愈合以及螺釘松動斷裂，治療組切開感染2例(3.77%)，對照組8例(15.38%)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組其他術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論脛前減張切口結(jié)合鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療老年脛腓骨遠(yuǎn)端骨折具有療效好，骨折愈合快及術(shù)后并發(fā)癥少等特點(diǎn)，臨床有重要參考價(jià)值。

關(guān)鍵詞〔〕脛前減張切口；鎖定加壓鋼板；脛腓骨遠(yuǎn)端骨折

中圖分類號〔〕R68〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔

1哈密紅星醫(yī)院骨科

第一作者：楊堅(jiān)(1981-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事關(guān)節(jié)外科方面的研究。

研究表明老年脛腓骨遠(yuǎn)端的骨折多呈粉碎狀且伴有明顯的骨缺損，同時(shí)由于生理原因，老年人常伴有不同程度的基礎(chǔ)代謝性疾病而耐受力較差〔1〕。目前臨床采用鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療老年能夠有效改善患者癥狀。但是臨床研究顯示，鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療可能會引起不同程度的并發(fā)癥如骨折延遲愈合、骨外露等〔2〕。本研究中為減少術(shù)后患者的并發(fā)癥，而將常規(guī)的脛前切口改進(jìn)，即在鎖定加壓鋼板內(nèi)固定時(shí)以脛前減張切口治療老年脛腓骨遠(yuǎn)端骨折，并以常規(guī)脛前切口下鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療的患者為對照，比較兩組的臨床效果及安全性，以期為臨床治療提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料收集2010年5月至2013年5月我院骨科收治的105例老年脛腓骨遠(yuǎn)端骨折患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②經(jīng)X線和磁共振成像(MRI)檢查確診為脛骨或者腓骨遠(yuǎn)端骨折；③無手術(shù)禁忌證的患者；④符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求；⑤患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有心功能不全者；②合并有肝、腎功能障礙者；③合并有其他可能影響本研究結(jié)果的疾病，如開放性骨折等。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，治療組53例，男31例，女22例；年齡60～74〔平均(67.2±5.5)〕歲；致傷原因：直接暴力致傷9例，高處墜落16例，交通事故傷28例；骨折分型：穩(wěn)定型35例，不穩(wěn)定型18例；脛骨骨折25例，腓骨骨折28例；合并高血壓13例，糖尿病16例。對照組52例，男27例，女25例；年齡60～76〔平均(68.1±5.3)〕歲；致傷原因：直接暴力所致11例，高處墜落15例，交通事故傷26例；骨折分型：穩(wěn)定型32例，不穩(wěn)定型20例；脛骨骨折26例，腓骨骨折26例；合并高血壓16例，糖尿病14例。兩組基線資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對兩組剛?cè)朐旱幕颊吲臄z脛腓骨骨全長正側(cè)位X線片，同時(shí)對患者的骨結(jié)節(jié)進(jìn)行骨牽引并消腫，在手術(shù)前行常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備，待符合手術(shù)指證時(shí)就行手術(shù)治療。治療組行脛前減張切口結(jié)合鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療：(1)患者行全麻手術(shù)后仰臥于手術(shù)臺上，行脛前常規(guī)切口的同時(shí)，從切口的中段以弧形的形式向外側(cè)延伸約4 cm；(2)切開皮膚后逐層向里剝開直至淺筋膜層，并對淺筋膜層與深筋膜層間隙內(nèi)的皮瓣進(jìn)行分離，直到露出脛前肌腱鞘的內(nèi)側(cè)，最后剝開深筋膜并向內(nèi)后游離皮瓣以露出脛骨的骨折部位；(3)如果不合并腓骨骨折，則牽引并且采用克氏針將骨折塊撬撥以使骨折部位達(dá)到解剖復(fù)位，如果出現(xiàn)骨缺損則進(jìn)行自體植骨，最后采用內(nèi)側(cè)解剖型鎖定加壓鋼板進(jìn)行固定。如果合并腓骨骨折，則在外側(cè)偏后處進(jìn)行切口以使腓骨的骨折端露出來，并進(jìn)行復(fù)位固定；(4)最后閉合切口，將切口的內(nèi)緣與脛前肌腱鞘內(nèi)側(cè)的深筋膜作連續(xù)的縫合，并逐層縫合切口，同時(shí)在切口處留置引流條。對照組行鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療：患者全麻后仰臥于手術(shù)臺上，然后切開皮膚對腓骨骨折進(jìn)行復(fù)位并固定以使小腿的長度得以復(fù)原，并在踝關(guān)節(jié)脛骨前內(nèi)側(cè)作一約5 cm的切口，并沿著干縱軸的方向逐層剝離，并復(fù)位脛骨骨折，然后在C型臂X線下觀察復(fù)位的效果，滿意后以克氏針進(jìn)行臨時(shí)的固定。將備好的鎖定鋼板插入到脛骨的表面以使整個(gè)的鎖定鋼板與脛骨前內(nèi)側(cè)骨皮皮質(zhì)完美的吻合在一起，且使其與骨干對位對線良好，并用克氏針將鎖定鋼板固定在脛骨上。最后確認(rèn)骨折的復(fù)位良好和鋼板的位置放置合適后，露出切口處的螺孔，并用鎖定螺釘固定住骨折的遠(yuǎn)、近端，最后逐層縫合傷口并放置引流條。兩組手術(shù)后均行抗感染治療，并根據(jù)骨折的愈合情況進(jìn)行有針對性的功能鍛煉和康復(fù)訓(xùn)練。

1.3評價(jià)指標(biāo)(1)記錄并比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間以及骨折愈合時(shí)間；(2)術(shù)后對患者進(jìn)行隨訪，隨訪12個(gè)月后，按照美國足踝外科醫(yī)師協(xié)會(AOFAS)評分標(biāo)準(zhǔn)〔3〕評價(jià)患者的踝關(guān)節(jié)功能，主要從踝關(guān)節(jié)疼痛、功能、患足力線三個(gè)方面進(jìn)行評分，優(yōu)：90～100分；良：75～89分；可：60～74分；差：<60分。(3)比較兩組術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0軟件，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行Fisher確切概率法，等級資料比較行秩和檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)效果的比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療組的住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均小于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組患者的AOFAS評分比較兩組患者的AOFAS評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.369，P=0.018)。見表2。

2.3術(shù)后兩組并發(fā)癥的比較術(shù)后兩組的并發(fā)癥主要有切口感染、骨折延遲愈合、皮緣壞死、骨折畸形愈合以及螺釘松動斷裂，除切開感染(P<0.05)外，其他并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表3。

組別n手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后引流量(ml)住院時(shí)間(d)骨折愈合時(shí)間(m)治療組5375.3±6.5108.5±10.779.3±13.813.6±2.43.7±0.5對照組5278.1±6.3112.6±9.881.5±13.218.7±2.85.1±0.6t值2.0461.8921.1783.9653.289P值0.3180.4650.6510.0260.034

表2兩組患者的AOFAS評分比較〔n(%)〕

組別n優(yōu)良可差治療組5343(81.13)8(15.09)2(3.78)0(0.00)對照組5232(61.54)12(23.07)5(9.62)3(5.77)

表3術(shù)后兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

組別n切口感染骨折延遲愈合皮緣壞死骨折畸形愈合螺釘松動斷裂治療組532(3.77)0(0.00)1(1.89)0(0.00)3(5.66)對照組528(15.38)3(5.77)4(7.69)2(3.85)6(11.54)P值0.0430.1180.2050.2430.319

3討論

因?yàn)榻馄式Y(jié)構(gòu)的特殊性，脛腓骨常發(fā)生骨折，約占全身長骨骨折的5.1%，脛腓骨遠(yuǎn)端骨折多是由于直接暴力所致，且伴有明顯的骨折移位，同時(shí)不同程度的累及軟組織〔4〕。老年人由于生理原因而常發(fā)生脛腓骨的遠(yuǎn)端骨折，研究顯示老年人因?yàn)楣琴|(zhì)疏松且骨折粉碎性程度高，再則骨折后易造成斷端的插嵌和壓縮，從而導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生骨折愈合障礙或不愈合，同時(shí)還伴有骨缺損和腫脹嚴(yán)重等問題〔5〕。因此選擇正確的入路方式和內(nèi)固定對促進(jìn)老年患者骨折的愈合，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生具有重要的意義。鎖定加壓鋼板內(nèi)固定因?yàn)樵谑中g(shù)過程中可有效減少骨膜的破壞和保護(hù)骨折處軟組織的血液供應(yīng)，因此常用于老年脛腓骨遠(yuǎn)端骨折患者的治療。鎖定加壓鋼板內(nèi)固定具有以下生物力學(xué)優(yōu)點(diǎn)：(1)作為一個(gè)內(nèi)固定的支架，鎖定加壓鋼板可和骨板保持有效的空隙，從而避免影響骨膜處的血液供應(yīng)以保證骨折的斷端有充足的血供。(2)鋼板與骨之間的壓力因?yàn)殇摪迓葆斁哂蟹€(wěn)定的系統(tǒng)而消失，從而通過加強(qiáng)角和軸向的穩(wěn)定性以避免螺釘滑動和拔除，最大程度地減少術(shù)后骨折移位。(3)鎖定螺釘因?yàn)榫哂休^強(qiáng)的韌性因而可避免外來力量的作用而發(fā)生彎曲和扭轉(zhuǎn)，同時(shí)因?yàn)榉稚⑴帕械逆i定螺釘也可固定變得更加的牢固。(4)鎖定加壓鋼板因?yàn)檩^薄，對體內(nèi)軟組織的損傷較小，從而減少了皮膚發(fā)生壞死和傷口感染的可能。但是有臨床報(bào)道常規(guī)脛前切口入路行鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療老年脛腓骨遠(yuǎn)端骨折也會出現(xiàn)患者術(shù)后骨折愈合延遲的可能〔6，7〕。

本研究結(jié)果說明脛前減張切口結(jié)合鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療可有效增加固定的穩(wěn)定性，利于患者術(shù)后骨折的恢復(fù)，與有關(guān)研究〔8〕結(jié)果一致。術(shù)后兩組患者隨訪結(jié)果說明脛前減張切口結(jié)合鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療患者可有效促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。這一結(jié)果可能與脛前減張切口的入路方式僅顯露脛骨的內(nèi)側(cè)面，因而不會對骨折端外側(cè)區(qū)及后側(cè)區(qū)造成干擾，從而影響骨折端血液供應(yīng)的可能性相對較小有關(guān)〔9〕。手術(shù)后兩組的并發(fā)癥主要有切口感染、骨折延遲愈合、皮緣壞死、骨折畸形愈合以及螺釘松動斷裂等，與有關(guān)研究〔10〕結(jié)果一致?？赡苁且?yàn)槊勄皽p張切口對手術(shù)的切口進(jìn)行了減張，因而有效避免了手術(shù)后對患者皮膚造成的影響，從而減少了切口的感染。另外，脛前減張切口在減少術(shù)后切口感染的同時(shí)并不會增加其他的術(shù)后并發(fā)癥，有重要的參考價(jià)值。

4參考文獻(xiàn)

1彭坤云.鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年脛腓骨遠(yuǎn)端骨折的療效分析〔J〕.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2011;8(13):1587-8.

2董冀平.鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛腓骨遠(yuǎn)端骨折79例〔J〕.山東醫(yī)藥,2011;51(50):78-9.

3Xu H,Ma HT,Bi DW,etal.Treatment of Gustilo Ⅲ distal tibiofibula fractures through trans-fibular anterior-lateral approach〔J〕.Zhongguo Gu Shang,2012;25(8):645-7.

4蘇海卿,王育才,羅瑞,等.MIPPO技術(shù)聯(lián)合LCP鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效觀察〔J〕.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2013;13(18):3488-91.

5茍勛祥.鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年脛腓骨遠(yuǎn)端骨折的療效分析〔J〕.心血管病防治知識(下半月),2013;(2):94-6.

6劉瑞東,楊柳青.雙側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨遠(yuǎn)端骨折45例〔J〕.中醫(yī)藥臨床雜志,2013;25(7):633-4.

7Deveci A,Firat A,Yilmaz S,etal.Acromioclavicular reconstruction using hook plate and anterior tibial tendon allograft with triple tunnel:the early results of revision surgery using a novel surgical technique〔J〕.Int J Shoulder Surg,2013;7(4):132-8.

8黃海,張喜才,史伯瑋,等.脛前減張切口結(jié)合鎖定加壓鋼板治療老年脛腓骨遠(yuǎn)端骨折的病例對照研究〔J〕.中國骨傷,2014;27(6):453-7.

9王鑫,陳貴月,王學(xué)軍,等.篩網(wǎng)狀減張切口聯(lián)合解剖型接骨板治療脛腓骨中下段開放粉碎性骨折〔J〕.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2012;27(6):551-2.

10胡偉.鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨遠(yuǎn)端骨折35例觀察〔J〕.臨床合理用藥雜志,2011;4(18):87-8.

〔2013-09-21修回〕

(編輯袁左鳴)