尹潤(rùn)彬　羅冬改

【摘要】 目的 總結(jié)完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）治療腹股溝疝的經(jīng)驗(yàn)， 探討TEP手術(shù)的安全性、有效性、手術(shù)技巧及術(shù)式選擇。方法 回顧性分析55例TEP患者的臨床資料。結(jié)果 55例腹股溝疝患者均治愈， 中轉(zhuǎn)腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前補(bǔ)片植入術(shù) （TAPP）手術(shù)2例， 單側(cè)手術(shù)時(shí)間25～70 min， 平均時(shí)間35 min；雙側(cè)手術(shù)時(shí)間45～87 min， 平均時(shí)間68 min。術(shù)后陰囊氣腫3例， 腹股溝區(qū)血腫或血清腫5例， 術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性神經(jīng)感覺(jué)異常1例， 對(duì)癥處理后消失， 無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪(fǎng)2～48個(gè)月， 無(wú)一例復(fù)發(fā)。結(jié)論 TEP術(shù)是一種治療腹股溝疝安全有效的術(shù)式， 明顯減少各種并發(fā)癥和術(shù)后不適的發(fā)生率， 值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 腹股溝疝；無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)；完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.02.012

腹股溝疝是普外科多發(fā)病之一， 疝手術(shù)也是普外科常見(jiàn)手術(shù)之一。隨著對(duì)腹股溝區(qū)應(yīng)用解剖認(rèn)識(shí)的提高， 為“無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)”提供了理論基礎(chǔ)， 疝外科發(fā)展迅速， 腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)成為目前腹股溝疝外科手術(shù)治療的重要方法。TEP完全在腹膜外操作， 不進(jìn)入腹腔， 保障腹腔內(nèi)正常生理狀態(tài)， 已成為腔鏡疝修補(bǔ)的首選術(shù)式[1]。自2012年1月以來(lái)， 本科用15 cm×15 cm的聚丙烯網(wǎng)片行TEP術(shù)55例， 效果滿(mǎn)意， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集本科2012年1月～2015年1月住院治療的成年腹股溝疝患者55例， 均進(jìn)入全國(guó)疝標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑， 男51例， 女4例；年齡25～76歲， 平均年齡48歲。單側(cè)疝38例， 雙側(cè)疝17例， 其中， 腹股溝斜疝36例， 直疝5例， 雙側(cè)疝14例。病程2個(gè)月～3年， 平均病程（1.6±0.6）年， 疝環(huán)內(nèi)徑1～2.9 cm， 同側(cè)闌尾炎開(kāi)放手術(shù)史2例， 合并高血壓9例、糖尿病7例。

1. 2 手術(shù)材料 15 cm×15 cm的善釋疝修補(bǔ)片（聚丙烯）修剪成適當(dāng)大小使用。

1. 3 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前遵臨床路徑對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)檢查， 三大常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等）、腹股溝B超、心電圖及胸片。根據(jù)病情可選擇：肺功能、超聲心動(dòng)圖、腹部B超及CT檢查。

1. 4 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉， 三孔法手術(shù)， 仰臥頭低足高位， 術(shù)者站在患側(cè)對(duì)側(cè)， 臍下作長(zhǎng)約1.5 cm橫切口為觀察孔， 切開(kāi)皮膚、皮下及腹直肌前鞘， 分開(kāi)腹直肌達(dá)后鞘， 手指鈍性分離腹膜前間隙， 下方超過(guò)弓狀線(xiàn)進(jìn)入腹膜外間隙， 推開(kāi)腹白線(xiàn)中隔至對(duì)側(cè)腹直肌后鞘[2]， 再進(jìn)行對(duì)側(cè)的分離， 臍水平左右旁腹直肌外緣各置5 mm Trocar及操作鉗， 觀察孔置10 mm Trocar， 絲線(xiàn)縫合切口1～2針?lè)乐孤猓?注入CO2， 氣腹壓10～12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 導(dǎo)入30°腹腔鏡見(jiàn)Trocar進(jìn)入操作間隙后， 縫線(xiàn)固定觀察孔Trocar防滑脫， 繼續(xù)分離腹膜前間隙， 顯露恥骨聯(lián)合、患側(cè)Cooper韌帶、髂恥束、腹壁下血管；將疝囊與精索分開(kāi)， 拉出疝囊， 若疝囊大， 中段游離并結(jié)扎疝囊， 遠(yuǎn)端切斷止血， 繼續(xù)游離腹膜前方， 擴(kuò)大腹膜外間隙（注意保護(hù)輸精管、精索血管）， 外至髂棘、內(nèi)至整個(gè)恥骨、下至髂血管水平， 使精索充分游離達(dá)盆壁化[3]， 取15 cm×15 cm的疝修補(bǔ)片修剪成適當(dāng)大小臍孔置入展開(kāi)平鋪于腹股溝區(qū)， 完全蓋住內(nèi)環(huán)口、精索、直疝三角和股環(huán)， 用疝修補(bǔ)釘釘合補(bǔ)片于恥骨結(jié)節(jié)防止補(bǔ)片移位， 直視下見(jiàn)補(bǔ)片平整后消除氣腹， 皮內(nèi)縫合切口， 術(shù)畢厚敷料加壓內(nèi)環(huán)口1 d， 并囑患者麻醉后可下床活動(dòng)。

2 結(jié)果

55例患者全部治愈， 無(wú)退出臨床路徑。中轉(zhuǎn)TAPP術(shù)2例， 其中闌尾炎手術(shù)后粘連明顯中轉(zhuǎn)TAPP 1例， 另1例為腹膜破損中轉(zhuǎn)TAPP。單側(cè)手術(shù)時(shí)間25～70 min， 平均時(shí)間35 min， 雙側(cè)手術(shù)時(shí)間 45～87 min， 平均時(shí)間68 min。術(shù)后6 h下床活動(dòng)。出血量約10 ml， 腸功能恢復(fù)時(shí)間12～28 h。住院時(shí)間遵臨床路徑4～6 d， 平均時(shí)間4.5 d， 并發(fā)癥為：陰囊氣腫3例， 腹股溝區(qū)血腫或血清腫5例， 經(jīng)理療后消失；暫時(shí)性神經(jīng)感覺(jué)異常1例， 于2周后消失。術(shù)后隨訪(fǎng)2～48個(gè)月， 無(wú)慢性疼痛、切口感染及補(bǔ)片感染， 無(wú)一例復(fù)發(fā)。

3 討論

3. 1 TEP術(shù)式選擇 腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)目前主要有3種手術(shù)方式：腹腔內(nèi)補(bǔ)片覆蓋法（IPOM）、TAPP和TEP。IPOM的操作簡(jiǎn)單， 要求使用防粘連補(bǔ)片， 價(jià)格昂貴， 補(bǔ)片直接置于腹腔內(nèi)， 腹腔并發(fā)癥較多， 目前IPOM主要用于切口疝的治療[4]。TAPP和TEP兩者修補(bǔ)原理相同， 不同之處是進(jìn)入腹膜前間隙的途徑不同， 前者經(jīng)腹進(jìn)入腹膜前間隙， 對(duì)腹腔器官有一定的干擾， 術(shù)后發(fā)生腹腔并發(fā)癥稍多。TEP不進(jìn)入腹腔， 完全在腹膜外操作， 網(wǎng)片可對(duì)這個(gè)區(qū)域進(jìn)行較廣泛的修補(bǔ)， 能有效治愈和防止腹股溝疝復(fù)發(fā)[5]。

3. 2 手術(shù)技巧

3. 2. 1 腹膜前間隙的分離是完成TEP的前提 腹股溝區(qū)的結(jié)構(gòu)薄弱和腹橫筋膜的缺損是腹股溝疝發(fā)生的根本原因[6]。TEP的原理是在腹膜前間隙植入足夠大的補(bǔ)片， 覆蓋整個(gè)恥骨肌孔， 符合 “無(wú)張力”、“微創(chuàng)”的原則和工程力學(xué)原理， 且不受腹股溝管條件的影響， 適應(yīng)所有成人疝， 包括復(fù)雜的巨大疝、雙側(cè)疝、復(fù)發(fā)疝等。

3. 2. 2 補(bǔ)片放置 補(bǔ)片選擇要足夠大， 內(nèi)側(cè)覆蓋對(duì)側(cè)恥骨結(jié)節(jié)， 完全覆蓋整個(gè)恥骨肌恥孔（MPO）薄弱區(qū)域， 外側(cè)達(dá)髂前上棘， 下緣超過(guò)Cooper韌帶下方4 cm， 上方覆蓋聯(lián)合肌腱2～3 cm， 下緣內(nèi)側(cè)插入恥骨膀胱間隙， 下緣外側(cè)做到精索的“腹壁化”。TEP整個(gè)操作像“三明治”一樣置于腹橫筋膜與腹膜之間， 補(bǔ)片不易移動(dòng)， 纖維組織很快穿透網(wǎng)孔， 下床活動(dòng)使網(wǎng)片與腹膜及腹壁緊密相貼， 所以術(shù)中可不用疝釘固定補(bǔ)片， 補(bǔ)片也可與腹壁組織融合成一抗張力極強(qiáng)的聯(lián)合體， 增強(qiáng)了腹橫筋膜的抗壓性， 降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

3. 2. 3 并發(fā)癥和復(fù)發(fā)的原因及處理 TEP并發(fā)癥有陰囊氣腫、血清腫、神經(jīng)感覺(jué)異常。本組陰囊氣腫3例， 局部血腫或血清腫5例， 癥狀輕微， 經(jīng)紅外線(xiàn)理療后消退。局部血腫原因可能是術(shù)中分離疝囊創(chuàng)面滲血、遠(yuǎn)端疝囊滲血所致， 徹底止血可防止局部血腫發(fā)生。暫時(shí)性神經(jīng)感覺(jué)異常1例， 2周后消失， 原因不明， 可能與術(shù)中精索腹壁化或疝釘刺激了腹外側(cè)皮神經(jīng)和生殖股神經(jīng)的股支所致[7]。復(fù)發(fā)因素包括：解剖范圍不夠、補(bǔ)片沒(méi)有完全覆蓋腹股溝區(qū)、補(bǔ)片固定不當(dāng)或扭曲折疊、未發(fā)現(xiàn)其他隱匿疝或局部血腫致補(bǔ)片移位等。

總之， TEP具有術(shù)后恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低、疼痛等不適率少、切口小、美觀且符合人體解剖學(xué)的優(yōu)點(diǎn)， 是安全、有效的腹股溝疝修補(bǔ)方法， 值得臨床推廣應(yīng)用。

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[收稿日期：2015-09-07]