李忠

【摘要】 目的 探討經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術的手術技巧及臨床療效。方法 回顧性分析56例經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術患者臨床資料。結果 56例手術中， 2例因術中操作困難中轉為三孔腹腔鏡膽囊切除術。手術時間35～95 min， 平均手術時間（39±15）min。術后均治愈出院， 無出血、膽漏、感染等并發(fā)癥發(fā)生， 隨訪1～24個月， 無臍疝及其他并發(fā)癥發(fā)生。結論 經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術安全、可靠， 并發(fā)癥少、住院時間短、恢復快等特點。

【關鍵詞】 單孔腹腔鏡；膽囊切除術；臨床分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.02.040

本院2012年7月～2015年7月完成單孔腹腔鏡膽囊切除術（transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy， TUSPLC） 56例， 手術效果滿意， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本院2012年7月～2015年7月收治56例經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術患者， 其中男26例， 女30例。年齡29～63歲， 平均年齡41. 6歲。既往均無腹部手術史， 患者本次入院均有右上腹部疼痛不適或發(fā)熱。均行肝膽彩超示：膽囊結石并膽囊炎43例， 膽囊息肉樣病變10例， 萎縮性膽囊炎3例。均無近期急性發(fā)作， 合并糖尿病7例。

1. 2 手術方法 術前準備三孔規(guī)腹腔鏡膽囊切除術， 所有患者均行全身麻醉， 仰臥位稍偏向左側， 頭高腳底， 經臍下緣做弧形切口長約2 cm ， 采用R-Port單孔多通道套管（德國Wolf公司）提起腹壁逐層進腹， 建立CO2氣腹， 壓力12 mm Hg

（1 mm Hg=0.133 kPa）。探查腹腔， 觀察膽囊三角區(qū)， 評估手術難度。提起膽囊壺腹， 分離膽囊三角， 解剖出膽囊管及膽囊動脈， 膽囊動脈近端上5 mm鈦夾， 遠端電凝后切斷。膽囊管遠端用鈦夾夾閉， 近端用可吸收生物夾夾閉， 由兩夾中間切斷；然后用電凝鉤順逆結合法將膽囊自膽囊床剝離， 電凝棒給予膽囊床止血， 無菌生理鹽水沖洗數術區(qū)。查無出血， 膽囊自臍部切口取出， 排空氣腹， 縫合切口并包扎， 均未放置腹腔引流管。

2 結果

本組56例經臍單孔腹腔鏡膽囊切除， 2例因術中操作困難中轉為三孔腹腔鏡膽囊切除術。手術時間35～95 min， 平均手術時間（39±15） min。術中出血量20～50 ml， 平均術中出血量 （30±5）ml。術后均未發(fā)生出血、切口或腹腔內感染、膽漏等并發(fā)癥。腸道通氣后流質飲食。術后平均4～7 d出院。術后2周復查， 手術切口愈合良好， 瘢痕隱蔽。本組術后回訪54例， 其中2例由于外地工作失聯(lián)， 術后隨訪時間1～24個月， 平均隨訪18個月， 無膽道狹窄、黃疸、腹壁切口疝等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

腹腔鏡行膽囊切除術較傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術具有很大的優(yōu)越性[1]， 目前廣泛地被患者、醫(yī)生所接受， 自1997年Navarra等[2]首先報道了經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術， 目前該項技術在我國廣泛傳播。術者通過對2012年7月～2015年7月本院收治的56例經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術的臨床資料分析， 認為經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術具有安全可行， 術后痛苦小、康復快、住院時間短、費用低， 降低了切口疝、切口感染并發(fā)癥發(fā)生率， 術后不留瘢痕及微創(chuàng)等優(yōu)勢。但是由于單孔的限制， 器械置入部位集中， 術中分離膽囊三角區(qū)解剖組織操作困難， 增加了手術損傷風險， 腹腔鏡也難從多角度、多方向觀察?？芍萌氲牟僮髌餍涤邢?， 對手術部位或鄰近臟器的牽引、暴露有一定困難[3]， 還有術中腹腔引流管留置也不便。這些導致手術操作時間較常規(guī)3孔腹腔鏡手術明顯延長。術者分析造成這些不足之處原因以及解決方法如下：①經臍單孔腹腔鏡由于大多數應用普通三孔腹腔鏡的手術操作器， 均從臍部穿刺孔平行進入， 在器械的長度， 粗細方面肯定造成手術操作困難。但隨著專用單孔腹腔鏡器械的不斷改進， 如加長、有角度、可彎曲、直徑細的攝像鏡頭等專用器械， 可明顯克服上述手術困難[4， 5]。②由于腹腔鏡鏡頭與操作器械平行， 用鈦夾鉗在夾閉膽囊管時難以看到鈦夾末端， 不能判定膽囊管是否夾全， 這直接關系到術后膽漏等發(fā)癥的發(fā)生， 因此手術時先將膽囊后三角的漿膜切開， 然后用吸引器鈍性分離， 充分暴露膽囊管、膽囊動脈， 鈦夾夾閉膽囊動脈， 遠端電凝止血， 而膽囊管則采用推結器打結， 不僅結扎確切， 費用低廉， 且對患者術后進行腹部核磁等影像學檢查無任何影響。③由于本手術所含有的技術難度大， 因此在膽囊的分離過程中， 首先充分顯露膽總管、肝總管右側及膽囊三角。用抓鉗提起膽囊壺腹部， 此時一般由于肝臟的遮擋， 三角暴露差， 而膽囊后三角、膽囊右側暴露充分， 不受肝臟的遮擋， 因此， 先分離膽總管外側和后三角、膽囊右側， 然后通過后三角觀察前三角并分離， 達到分離膽囊三角的目的， 術中靈活操作， 先易后難， 手術更安全[6， 7]。目前單孔腹腔鏡手術尚處于發(fā)展階段， 術者根據患者的一般情況、輔助檢查， 以及患者對美觀的要求， 均衡評估， 嚴格把握手術適應證。本組手術病例數雖不多， 但單孔腹腔鏡膽囊切除術具有明顯優(yōu)點。作者認為經臍單孔腹腔鏡技術是現階段最安全的無瘢痕手術之一， 今后隨著科技水平的提高， 手術器械的不但改進和完善， 術中手術水平的不斷提高， 必將提供更安全、可靠、方便的手術， 經臍單孔腹腔鏡手術值得廣泛推廣。

綜上所述， 經臍單孔腹腔鏡手術安全可行， 具有微創(chuàng)、美觀、療效確切等優(yōu)點， 但手術操作難度較傳統(tǒng)腹腔鏡手術高， 應謹慎把握手術適應證， 由經驗豐富的腹腔鏡醫(yī)師開展。相信隨著更多先進手術器械的出現， TUSPLC將會更廣泛、更深入應用于臨床實踐中。

參考文獻

[1] 韓威， 張忠濤， 李建設， 等.經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術（附12例報告及文獻復習）.中國實用外科雜志， 2008， 28（11）：967-969.

[2] Navarra G， Pozza E， Occhionorelli S， et al. One-wound laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg， 1997， 84（5）： 695.

[3] 張忠濤， 郭偉.經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術.腹腔鏡外科雜志， 2009， 14（1）： 10-11.

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[6] 游曉功， 施寶民， 荊麗艷， 等.膽囊后三角應用解剖及其在腹腔鏡膽囊切除術中的臨床意義.中國實用外科雜志， 2008， 28（11）：975-977.

[7] 周曉娜， 張忠濤.經臍單孔腹腔鏡外科技術應用現狀和發(fā)展.中國實用外科雜志， 2009， 29（1）： 42-43.

[收稿日期：2015-09-15]